Key Facts zu Antikoagulation, Schmerz und Diabetes im Alter

Im Alter nehmen die therapeutischen Herausforderungen zu. Bei betagten Patienten müssen altersassoziierte Besonderheiten, wie das Nachlassen von Nieren- und Leberfunktion sowie vermehrte Komorbiditäten berücksichtigt werden. Gleichzeitig treten Erkrankungen, wie Thrombose, chronische Schmerzen und Typ-2-Diabetes im Alter besonders häufig auf und erfordern eine wirksame Therapie. Key Facts zu Antikoagulation, Schmerz und Diabetes im Alter finden Sie hier. Besonderheiten der Antikoagulation im Alter Ältere Patienten weisen sowohl ein erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) als auch ein erhöhtes Blutungsrisiko auf [1, 2]. Hierfür gibt es verschiedene Gründe: Zum einen finden sich Komorbiditäten und entsprechend auch Multimedikation im Alter häufiger. Ab fünf gleichzeitig verordneten Medikamenten spricht man von Polypharmazie [3]. Dies ist die Anzahl, die 65-Jährige im Durchschnitt täglich einnehmen [4]. Bei 80-Jährigen sind es durchschnittlich acht gleichzeitig verordnete verschiedene Arzneimittel [5]. Mit jedem Medikament erhöht sich die Wahrscheinlichkeit für unerwünschte Ereignisse, z. B. kann eine interaktionsbedingte Wirkspiegelerhöhung von Antikoagulantien das Blutungsrisiko erhöhen [6]. Bei Polypharmazie steigt auch das Sturzrisiko: Ab fünf verordneten Arzneimitteln besteht eine mehr als 50%ige Wahrscheinlichkeit, dass sturzassoziierte Wirkstoffe darunter sind [7]. Zudem kann Polypharmazie die Therapietreue ungünstig beeinflussen. Arzneimittel mit subkutaner Injektion können als wichtig wahrgenommen werden [8] und so die Adhärenz verbessern. Die Angst vor möglichen Blutungsrisiken kann zu einer suboptimalen Antikoagulationstherapie beitragen [9, 10]. Ein wichtiger Faktor, der das Blutungsrisiko unter einer Antikoagulation erhöht, ist eine begleitende Niereninsuffizienz [11]. Die Nierenfunktion ist daher ein wichtiges Auswahlkriterium für die Antikoagulationstherapie. Konkrete Dosierungsangaben für Enoxaparin unterstützen bei der Antikoagulation von Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion – unabhängig vom Alter [12]. Dies trägt dazu bei das Blutungsrisiko zu minimieren. Bei älteren Patienten erachten sowohl die S3-Leitlinie zur medikamentösen VTE-Prophylaxe [13] als auch die S2k-Leitlinie zur medikamentösen VTE-Therapie [14] in bestimmten Situationen eine verlängerte VTE-Behandlung als sinnvoll, z.B. bei Operationen und bei Tumorerkrankungen [15]. Es wird darauf hingewiesen, dass eine verlängerte VTE-Prophylaxe mit Enoxaparin das VTE-Risiko effektiv senkt, bei einem vergleichbar geringen Blutungsrisiko [16]. Außerdem weisen die Leitlinien darauf hin, dass Risiko-Scores für VTE und Blutungen zwar wichtige Anhaltspunkte geben, eine gesamtheitliche Anamnese ist jedoch entscheidend für die Indikation zur Prophylaxe [17–19]. Enoxaparin s.c. bietet eine nahezu 100%ige Bioverfügbarkeit bei gleichzeitig geringem Nebenwirkungsprofil und bietet damit entscheidende Vorteile für die Antikoagulation im Alter [20]. Abb.1. Sanofi × Besonderheiten von Schmerzen im Alter Zwischen 50 und 85% der Patienten über 65 Jahren leiden unter Schmerzen [21, 22]. Mit zunehmendem Alter treten vermehrt starke bzw. sehr starke Schmerzen auf [21]. Meist handelt es sich um degenerativ bedingte Schmerzen des Bewegungsapparats [22]. Der assoziierte Mobilitätsverlust initiiert einen Teufelskreis [23]: Die Muskelmasse nimmt weiter ab, die Autonomie sinkt, Depression und Angst nehmen zu [23]. Schmerz wird im Alter oft erst spät erkannt, speziell wenn es sich um kognitiv und kommunikativ beeinträchtigte Patienten handelt. Zur Schmerzerfassung stehen zahlreiche validierte Instrumente und Scores zur Schmerzerhebung zur Verfügung, z. B. visuelle Analogskalen (VAS) oder verbale Ratingskalen (VRS). Für verbal und kognitiv eingeschränkte Patienten gibt es geeignete Scores und Skalen der Fremdbeurteilung, z. B. die Beobachtungsskala BESD (Beurteilung von Schmerz bei Demenz) und die Doloplus-2-Skala. Die Schmerztherapie wirft bei älteren Menschen oft Probleme auf. Ursache sind Alterungsprozesse, die alle Körperfunktionen beeinflussen [24]. Die durch eine eingeschränkte Leber- und Nierenfunktion veränderte Arzneimittelmetabolisierung erhöht das Risiko von Akkumulation, Wirkspiegelveränderungen und reduzierter Resorption. Aus Sorge vor einem erhöhten Risikos von Arzneimittelnebenwirkungen und -interaktionen erfolgt häufig eine insuffinziente Schmerztherapie. Für eine erfolgreiche Schmerztherapie von Patienten im fortgeschrittenen Alter sollten zunächst eine ausführliche Schmerzanamnese und Faktoren, welche die Therapie beeinflussen, erfasst werden. Im nächsten Schritt sollten die Behandlungsziele definiert und mögliche Barrieren indentifiziert werden. Ein Grundprinzip für die Pharmakotherapie im Alter ist das Prinzip „start low, go slow“. Dies gilt auch für den Beginn einer Schmerztherapie. Therapie und Outcome sollten engmaschig kontrolliert werden. Die Möglichkeit der Kommunikation mit dem Patienten über Telefon oder E-Mail, wenn Probleme auftreten, kann hilfreich sein. In Zusammenarbeit mit österreichischen Schmerzspezialisten hat das „Competence Center Integrierte Versorgung“ (CCIV) Diagnose- und Behandlungspfade für die Schmerztherapie im Alter herausgegeben. Diese Pfade werden als Servicetool (A4-Folder) für den Einsatz in der hausärztlichen Praxis bereitgestellt und stehen zum Download auf der CCIV-Website (https://www.cciv.at) zur Verfügung. Die Pfade geben – ausgehend von einem Schmerzassessment, wie z.B. VAS oder VRS – Empfehlungen zur Therapie von akuten und chronischen Schmerzpatienten. Darüber hinaus enthalten sie wichtige Hinweise zu Wechselwirkungen und Dosisanpassungen bei Organdysfunktionen. Abb.2. Sanofi × Besonderheiten von Diabetes im Alter Ältere Patienten weisen häufig Begleiterkrankungen auf, die die Diabtestherapie erschweren können. So kommt es bei Lebererkrankungen zu einer Störung von Glukoneogenese oder Glykogenolyse, bei Niereninsuffizienz zu einer Verlängerung der Halbwertszeit von Sulfonylharnstoffen und Insulin sowie zu einer Beeinträchtigung der Glukoneogenese. Auch Patienten mit beeinträchtigter kognitiver Leistungsfähigkeit haben ein erhöhtes Risiko für Hypoglykämien [25]. Die deutsche S2k-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Alter weist daher darauf hin, dass bei Menschen mit Diabetes die Vermeidung von Hypoglykämie ein vorrangiges Therapieziel darstellt [25]. Nach der aktuellen Studienlage besteht bei Insulin Glargin U300 das geringste Risiko für nächtliche Hypoglykämien [26]. In klinischen Studien war das Sicherheitsprofil von Insulin Glargin U300 (Gla-300) bei älteren Patienten und bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion mit dem der Gesamtpopulation vergleichbar. Studien an älteren T2DM-Patienten zeigten eine vergleichbare glykämische Kontrolle bei einem geringeren Risiko für Hypoglykämien: In der randomisierten kontrollierten Studie SENIOR zeigte Insulin Glargin U300 eine vergleichbare HbA1C Reduktion und ein ähnliches oder geringeres Risiko für dokumentierte symptomatische Hypoglykämien vs Insulin Glargin U100 bei einem ausgeprägteren Hypoglykämierisiko bei Patienten ab 75 Jahren [27]. Eine Post-hoc-Analyse der randomisierten kontrollierten Studie BRIGHT ELDERLY zeigte Insulin Glargin U300 eine stärkere HbA1C Reduktion und ein ähnliches Hypoglykämierisiko wie das zum Vergleich eingesetzte Insulin Degludec 100 bei Patienten ab 70 Jahren. Die glykämische Kontrolle war vergleichbar bei Patienten ≥ 65 Jahre [28]. Eine Metaanalyse von randomisierten kontrollierten Studien auf Patientenebene (EDITION 1, 2 and 3 – ältere Patienten) zeigte für Insulin Glargin 300 zu Insulin Glargin 100 eine vergleichbare glykämische Kontrolle mit reduziertem Risiko für nächtliche, bestätigte (≤ 70 mg/dl [≤ 3,9 mmol/l]) sowie dokumentierte symptomatische (≤ 70 mg/dl [≤ 3,9 mmol/l]) Hypoglykämien [29, 30]. Diese Studienergebnisse werden durch Real-World-Daten bestätigt (DELIVER 3). Hier zeigte sich, dass bei älteren Patienten der Wechsel zu Insulin Glargin 300 mit einer ähnlichen glykämischen Kontrolle und einem signifikant geringerem Risiko für Hypoglykämien im Vergleich zu einem Wechsel zu anderen Basalinsulinen assoziiert ist [31]. Abb.3. Sanofi × Das gesamte Slidekit mit allen Grafiken aus den drei Bereichen finden Sie exklusiv auf mein.sanofi.de MAT-AT-2000793-1.0-07/2020 Literatur: 1. Rosendaal FR et al. J Thromb Haemost 2007; 5(Suppl 1): 310–7 2. Crome P et al. 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