Was brauchen Jugendliche mit Geschlechtsinkongruenz – und was brauchen sie nicht?

In den letzten Jahren ist eine teilweise polarisierend geführte Debatte über den angemessenen Umgang mit geschlechtsinkongruenten Jugendlichen entbrannt. Es wird vor vorschnellen Entscheidungen für medizinische Behandlung bei Jugendlichen gewarnt. Das Phänomen eines Auftretens von Geschlechtsinkongruenz im Jugendalter wird auf den Konsum entsprechender Inhalte im Internet und Peerkontakte zurückgeführt und als Rapid Onset Gender Dysphorie (ROGD) bezeichnet [11], wobei sich die entsprechende Studie nur auf Elternangaben beruft. Die in den Niederlanden etablierte und seither in verschiedenen Zentren weltweit durchgeführte Diagnostik von Jugendlichen mit Geschlechtsinkongruenz mit anschließend möglichen gestuften medizinischen Behandlungsschritten [4] wird meist nicht grundsätzlich in Frage gestellt, sondern es wird zu Vorsicht hinsichtlich der Auswahl der Jugendlichen für diese Behandlungsschritte aufgerufen [2]. Es wird darauf hingewiesen, dass die aktuell verfügbare Evidenz für medizinische Behandlungen begrenzt ist [19]. Im Lichte der Evidenzbewertung sowie der Berücksichtigung ethischer Prinzipen wurde von der European Society for Child and Adolescent Psychiatry (ESCAP) ein Statement verfasst, in welchem die Berücksichtigung ethischer Prinzipien in der Behandlung von geschlechtsinkongruenten Jugendlichen gefordert wird: Gemäß dem Prinzip des Nichtschadens sollen neue Behandlungen nur in wohlausgewogenen Forschungssettings oder mit sorgfältiger klinischer Dokumentation durchgeführt werden. Gemäß dem Prinzip der Fürsorge sollen nutzbringende Behandlungen angewandt werden und eine sorgfältige Abwägung einer Behandlung gegenüber einer Nichtbehandlung erfolgen. Gemäß dem Prinzip der Autonomie sollen Kinder und Jugendliche, aber auch deren Eltern, informiert und in die Entscheidungsprozesse involviert werden. Gemäß dem Prinzip der Gerechtigkeit sollen ausreichend Versorgungsangebote für diese vulnerable Gruppe bereitgestellt werden [6]. Der Deutsche Ethikrat erklärte in einer Ad-hoc-Stellungnahme, dass sowohl eine medizinische Behandlung als auch die Unterlassung einer solchen Behandlung bei Jugendlichen mit Geschlechtsinkongruenz irreversible Konsequenzen haben kann und daher ein sorgfältiges Abwägen im Einzelfall erforderlich ist [8]. Die Nationale Ethikkommission der Schweiz empfiehlt ebenfalls eine sorgfältige Abklärung und Abwägung im Einzelfall mit informiertem Konsens durch die urteilsfähigen (in Österreich: entscheidungsfähigen) Jugendlichen bzw. im Fall nicht urteilsfähiger Jugendlicher bei Pubertätsblockade durch die Eltern [13]. Diese ethisch begründeten Stellungnahmen machen deutlich, dass eine polarisierende und vereinfachende Herangehensweise an die Thematik nicht am Platz ist. Jugendliche mit Geschlechtsinkongruenz benötigen Fachpersonen, welche sich der Thematik mit Vorsicht und Respekt nähern. Was sie eindeutig nicht brauchen, sind verallgemeinernde Schlussfolgerungen. Weder kann eine sich im Jugendalter im Rahmen der Pubertät erstmalig nach außen zeigende Geschlechtsinkongruenz vorschnell auf den Konsum von Medieninhalten oder auf Peerkontakte zurückgeführt werden, noch kann in einem solchen Fall eine rasche medizinische Behandlung als einzige Lösung der Geschlechtsdysphorie betrachtet werden.

Wie also sollen die behandelnden Fachpersonen Jugendlichen mit Geschlechtsinkongruenz begegnen? Auf welcher Basis können geeignete Unterstützungsmöglichkeiten gefunden und Behandlungsentscheidungen getroffen werden? Die neu erschienenen S2k-Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, welche durch 26 Fachgesellschaften, unter anderem die Österreichische Fachgesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, konsentiert wurden, geben eine Orientierung für den deutschsprachigen Raum [1].

Geschlechtsidentität entwickelt und festigt sich bei den meisten Cis- und Trans-Menschen zwischen dem dritten und sechsten Lebensjahr. Eine Zuordnung der Kinder zu einer der Geschlechtskategorien durch das Umfeld wird von der Mehrzahl als stimmig erlebt (Geschlechtskongruenz), kann aber auch als unstimmig erlebt werden (Geschlechtsinkongruenz). Eine frühe Geschlechtsstabilität trifft nach wie vor für die meisten Cis- und Trans-Menschen zu. Bei einer Geschlechtsinkongruenz im Kindesalter vor der Pubertät kann jedoch keine sichere Prognose hinsichtlich Transidentität im Erwachsenalter gestellt werden [18], wenn auch bestimmte Gruppen von Kindern mit ausgeprägter Geschlechtsinkongruenz und unterstützendem Umfeld eine hohe Kontinuität ihrer Transidentität zeigen [14]. Während ein einfaches Unbehagen mit der Geschlechtszuordnung aufgrund von Selbstangabe mittels einer Frage („gender non-contendedness“) im Jugendalter in vielen Fällen vorübergehender Natur ist [16], erweist sich eine nach ICD-10-Kriterien diagnostizierte Geschlechtsinkongruenz bei der überwiegenden Mehrzahl bei Jugendlichen ab der Pubertät als stabil [22].

In den letzten Jahren beschreibt eine zunehmende Zahl von Menschen, häufiger in jüngeren Generationen, die eigene Zuordnung außerhalb der binären Geschlechtsidentitäten Mann und Frau und somit als nichtbinär [8]. Während sich bis vor einigen Jahren praktisch ausschließlich binäre Trans-Identitäten in den Sprechstunden für Geschlechtsinkongruenz meldeten, bzw. Trans-Menschen ihre Narrative den binär geforderten Kriterien der medizinischen Behandlungsprogramme anpassten, gibt es in den letzten Jahren zunehmend nichtbinäre Trans-Jugendliche, die sich in Sprechstunden melden. Obwohl ein großer Teil der nichtbinären Menschen keine medizinischen geschlechtsangleichenden Behandlungen anstrebt, stellen Behandlungswünsche nichtbinärer Jugendliche in einigen Fällen die medizinischen und psychologischen Behandlungspersonen vor neue Herausforderungen, da diesbezüglich wenig Evidenz aus den vorhandenen Studien vorliegt.

Aus den Ausführungen über die Entwicklung von Geschlechtsidentität sowie die Differenzierung hinsichtlich neuer nichtbinärer Identitäten ergibt sich eine individualisierte Herangehensweise an den Einzelfall als Handlungsmaxime. Eine vorschnelle Zuordnung zu einer Gruppe von „rapid onset“ bei erstmaligem Auftauchen von geschlechtsdysphorischen Äußerungen im Jugendalter verkennt die inneren Prozesse der Geschlechtsidentitätsentwicklung und verbietet sich ebenso wie eine unreflektierte Aufnahme eines Behandlungswunsches ohne sorgfältige Abklärung. Das Alter, in welchem sich Trans-Personen outen, hängt wie bei nicht heteronormativen sexuellen Orientierungen (Homosexualität/Bisexualität) unter anderem von der Toleranz des Umfelds ab.

Im ICD 10 wird die Diagnose „Transsexualität“ unter dem Kapitel „Störungen der Geschlechtsidentität“ als psychische Störung klassifiziert. Im ICD 11 hingegen ist die Diagnose „Geschlechtsinkonguenz“ aus dem Kapitel der psychischen Störungen entfernt und dem Kapitel „Conditions Related to Sexual Health“ zugeordnet worden, was einer Entpathologisierung entspricht. Geschlechtsinkongruenz im ICD 11 bezeichnet die Nichtübereinstimmung des psychischen und körperlichen Geschlechts und inkludiert Nichtbinarität. Während im ICD 10 noch gefordert wurde, dass eine Person für die Diagnose jede zur Verfügung stehende Behandlung wünschen muss, wird im ICD 11 und in neueren medizinischen Behandlungsprogrammen ein individualisierter Ansatz verfolgt, in welchem die Trans-Personen die für ihren individuellen Fall notwendigen Behandlungen anstreben können.

Die Diagnostik von Jugendlichen mit Geschlechtsinkongruenz bezieht sich nicht nur auf die Diagnosestellung nach ICD. Zusätzlich soll gemeinsam mit den Jugendlichen und ihren Sorgeberechtigten eine prognostische Einschätzung der Stabilität der Geschlechtsidentität anhand der individuellen Lebensgeschichte erarbeitet werden [1]. Zudem müssen begleitende psychische Störungen diagnostiziert und eine Behandlung angeboten werden. Sie stellen keine absolute Kontraindikation für eine medizinische Behandlung dar, es sollte jedoch die Wechselwirkung mit der Geschlechtsinkongruenz im individuellen Fall erfasst werden [1, 13]. Autismus-Spektrum-Störungen zeigen sich gehäuft assoziiert mit Geschlechtsinkongruenz [9]. Bei Verdacht soll ein Screening betreffend Autismus erhoben und Fachpersonen einbezogen werden, welche auf diese Thematik spezialisiert sind. Autismus-Spektrum-Störungen stellen ebenfalls keine Kontraindikation für eine medizinische Behandlung dar, häufig sind jedoch besondere unterstützende Maßnahmen und ein längerer begleitender Prozess zur Entscheidungsfindung notwendig [1]. Ein wichtiger Baustein der Diagnostik ist die Entscheidungsfähigkeit (D)/Einwilligungsfähigkeit (Ö)/Urteilsfähigkeit (CH) der Jugendlichen hinsichtlich der möglichen und gewünschten medizinischen Behandlung. Bei nicht ausreichender Entscheidungsfähigkeit/Einwilligungsfähigkeit/Urteilsfähigkeit soll diese von den Behandelnden gefördert werden [1, 13].

Eine psychologisch fundierte Abklärung sowie Beratung ist in jedem Fall Voraussetzung für medizinische Behandlungsschritte. Psychotherapie soll geschlechtsinkongruenten Jugendlichen niederschwellig angeboten werden, kann jedoch nicht als verpflichtende notwendige Voraussetzung für medizinische Behandlungsschritte verstanden werden [1, 13]. Die Psychotherapie kann der Identitätsfindung dienen und Klarheit über Behandlungswünsche schaffen. Sie dient der Bearbeitung von assoziierten psychischen Störungen und Belastungssymptomen sowie der Förderung des häufig beeinträchtigen Selbstwerts von Jugendlichen [1]. Die Beratung soll bei diesbezüglichem Wunsch eine soziale Transition unterstützen, das Verständnis für Nutzen und Risiken von Behandlungsschritten fördern sowie eine Aufklärung über unterschiedliche Verläufe von Geschlechtsidentitäten enthalten. Hierbei soll auch die Möglichkeit einer späteren Detransition oder eines Bereuens getroffener medizinischer Maßnahmen thematisiert werden [1].

Eine Unterstützung durch die Familie wurde als wichtiger prognostischer Faktor für die psychische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen mit Geschlechtsinkongruenz eruiert [7, 17]. Die Familien werden daher beraten, die aktuelle Identität ihres Kindes anzunehmen und Unterstützung im Alltag zu geben. Häufig sind Eltern besorgt, dass eine Unterstützung der Transidentität deren Dauerhaftigkeit begünstigen könnte. Sie machen sich Sorgen um negative Folgen für die Gesundheit oder hinsichtlich späterer Diskriminierungen. Die Erfahrung zeigt das Gegenteil: Eine Ablehnung der Geschlechtsidentität des Kindes durch die Eltern kann den Selbstwert nachhaltig beeinträchtigen und dazu führen, dass Jugendliche ihre Transidentität „beweisen“ wollen, wodurch die Eigenreflektion verhindert wird. Ein Dialog entsteht, indem die Eltern dem Kind zuhören und es ernst nehmen, aber auch ihre Sorgen und ihre Vorsicht platzieren können [15]. Die Sorgeberechtigten sollen unbedingt in den Prozess der Abklärung sowie Entscheidungsfindung hinsichtlich medizinischer Maßnahmen einbezogen werden, auch im Falle der Urteilsfähigkeit der Jugendlichen [1, 13]. Die Anamnese soll die Sichtweise der Eltern über die Entwicklung der Geschlechtsidentität ihres Kindes beinhalten, und eine Entscheidung hinsichtlich des Tempos von Behandlungsschritten soll nach aller Möglichkeit im Konsens von Eltern und Jugendlichen getroffen werden [1].

Nicht alle geschlechtsinkongruenten Jugendlichen benötigen und wünschen medizinische Behandlungen. Die Behandlungsschritte sollen sorgfältig auf den individuellen Einzelfall zugeschnitten sein [1]. Eine Pubertätsblockade kann als somatisch reversibler Unterbruch der Pubertät einem Aufschub hinsichtlich teilweise irreversibler Behandlungsschritte durch geschlechtsangleichende Hormone geben. Bisherige Studien zeigen eine stabile Entwicklung der behandelten Jugendlichen [5, 24]. Gleichwohl müssen diese Studien vorsichtig interpretiert werden, da es sich nicht um randomisierte Kontrollgruppenstudien handelt, die aus ethischen Gründen nicht durchgeführt werden können. Eltern und Jugendliche müssen über mögliche Nebenwirkungen der Pubertätsblockade aufgeklärt und darüber informiert werden, dass der überwiegende Teil der Jugendlichen mit Pubertätsblockade die Behandlung mit geschlechtsangleichenden Hormonen (Testosteron bzw. Östrogen) fortsetzt. Somit müssen Auswirkungen auf die Fertilität noch vor der grundsätzlich reversiblen Maßnahme der Pubertätsblockade mit den Jugendlichen und ihren Sorgeberechtigten thematisiert und vor geschlechtsangleichenden Hormonen fertilitätserhaltende Maßnahmen wie Kryokonservierung angeboten werden [1].

Geschlechtsangleichende Hormonbehandlungen haben bei älteren Jugendlichen wie bei Erwachsenen eine Reduktion der Geschlechtsdysphorie zum Ziel. Bisherige Verlaufsstudien zeigen eine Verbesserung der psychischen Gesundheit, der Lebenszufriedenheit und der Körperzufriedenheit bei Jugendlichen, die mit geschlechtsangleichenden Hormonen behandelt wurden [3, 10, 21]. Auch in diesem Bereich können keine randomisierten Kontrollstudien durchgeführt werden, weshalb die Evidenz lediglich als moderat gewertet wird [20]. Geschlechtsangleichende Mastektomien können in Fällen mit stabiler langjähriger Geschlechtsinkongruenz bei einwilligungsfähigen Jugendlichen mit hohem Leidensdruck durchgeführt werden, während geschlechtsangleichende Genitaloperationen dem Erwachsenenalter vorbehalten sind [1].