„Gemeinsam gut entscheiden“

Dass Therapien und Untersuchungen je nach Region unterschiedlich häufig eingesetzt werden, ist schon seit Langem bekannt. Erste Studien darüber, dass Kinder je nach Wohnort unterschiedlich häufig operiert werden, stammen aus England aus dem Jahr 1938 [1]. J. A. Glover stellte fest, dass Tonsillektomieraten zwischen verschiedenen Orten mit medizinischen Bildungseinrichtungen um mehr als das 10-Fache schwankten. In Cambridge erhielten 0,3 % der Kinder im Alter von 5 bis 14 Jahren eine Tonsillektomie und in Oxford waren es 3,1 %. Er nahm an, dass diese Abweichungen dadurch zustande kamen, dass es unterschiedliche Meinungen darüber gibt, wann eine Tonsillektomie notwendig ist. Auch aktuelle Forschungen der Bertelsmann Stiftung in Deutschland ergaben, dass Kinder mit Gaumenmandelentzündungen oder vergrößerten Gaumenmandeln in manchen Regionen bis zu 8‑mal häufiger operiert wurden als in anderen Gegenden [2]. In manchen Landkreisen wurden 14 von 10.000 Kindern und Jugendlichen die Gaumenmandeln entfernt, in anderen Kreisen 109 von 10.000. Auch hier kamen die Autoren der Studie zu dem Schluss, dass diese regionalen Unterschiede in Deutschland durch Unterschiede bei der Indikationsstellung zustande kamen. Ein Grund dafür könnte sein, dass Leitlinien entweder fehlen oder einen großen Handlungsspielraum zulassen. Diese Handlungsspielräume führen dazu, dass Eltern und Ärzte unterschiedliche Meinungen darüber haben, wann eine Gaumenmandelentfernung notwendig ist. Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2014 zeigte, dass Kinder, die von einer rezidivierenden akuten Mandelentzündung betroffen sind, im ersten Jahr nach der Operation weniger häufig Halsschmerzepisoden hatten im Vergleich zu Kindern, die nicht operiert wurden [3]. Im ersten Jahr hatten Kinder, die operiert wurden, im Durchschnitt 3 Halsschmerzepisoden (eine davon postoperativ), verglichen mit 3,6 Episoden bei Kindern ohne Operation (0,6 weniger Episoden; 95 % KI [Konfidenzintervall] 1,0–0,1). Das zeigten 5 randomisierte kontrollierte Studien mit 795 Kindern. Die Autoren des Cochrane-Reviews kamen zu dem Schluss, dass stärker betroffene Kinder mehr von einer Operation profitieren. Es besteht jedoch noch Forschungsbedarf, um jene Kinder zu identifizieren, die von einer Gaumenmandel(teil)entfernung profitieren. Zudem war es nicht möglich zu untersuchen, ob eine komplette Entfernung der Gaumenmandel effektiver war als eine Teilentfernung der Gaumenmandel. Eine Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AMWF) aus dem Jahr 2015 berücksichtigte die Ergebnisse des Cochrane-Reviews und definierte Kriterien für eine mögliche Entfernung der Gaumenmandel (Teile oder gesamte Gaumenmandel) bei wiederkehrenden Entzündungen [4]. So empfiehlt die Leitlinie bei Kindern mit 6 oder mehr Episoden in den letzten 12 Monaten, eine Gaumenmandel(teil)entfernung als mögliche Therapie.

Auch in Amerika stellte ein Arzt aus New York fest, dass es große Versorgungsunterschiede gibt und nahm an, dass fast ein Drittel der Gesundheitskosten eingespart werden könnte, ohne dass Patienten eine vorteilhafte Versorgung vorenthalten wird [5]. In seinem im Jahr 2010 veröffentlichten Beitrag rief er medizinische Fachgesellschaften dazu auf, sog. Top-5-Listen zu benennen. Die Top-5-Liste soll 5 diagnostische Tests oder Behandlungen beinhalten, die sehr häufig in einem Fachgebiet verordnet werden und die nach der derzeit verfügbaren Evidenz für viele Patienten wenig oder keinen Nutzen bieten. In einem Pilotprojekt testete die National Physicians Alliance (NPA) das Konzept der Top-5-Listen und erstellte eine Liste für Ärzte in den Bereichen Innere Medizin, Familienmedizin und Pädiatrie [6]. Basierend auf dem Beitrag von Dr. Brody und der Initiative der NPA startete die American-Board-of-Internal-Medicine(ABIM)-Stiftung im April 2012 zusammen mit Consumer Reports offiziell die Kampagne „Choosing Wisely“. Die weit verbreitete Medienberichterstattung und die positive Resonanz in der Gesundheitsgemeinde inspirierte viele medizinische Fachgesellschaften, sich der Kampagne anzuschließen. In den USA sind mittlerweile mehr als 70 Gesellschaften Partner der Kampagne „Choosing Wisely“. In vielen Ländern wurden daher ähnliche Initiativen gegründet, um einer medizinischen Fehlversorgung entgegenzusteuern, so auch in Österreich mit „Gemeinsam gut entscheiden“ [7].

2017 startete mit „Gemeinsam gut entscheiden“ eine Choosing-Wisely-Initiative in Österreich. In Zusammenarbeit mit den Fachgesellschaften Österreichs veröffentlicht das Projekt „Gemeinsam gut entscheiden“ die 5 wichtigsten Empfehlungen eines Fachgebiets – sog. Top-5-Listen. Die Top-5-Listen beinhalten Empfehlungen, die zu häufig eingesetzt werden und auch schaden können. Mithilfe der Informationskampagne soll in der Bevölkerung ein Bewusstsein dafür geschaffen werden, dass mehr nicht immer besser ist, sondern manchmal sogar schlechter. Experten der jeweiligen medizinischen Fachgesellschaft wählen die Top-5-Liste aus einem Pool von verlässlichen Empfehlungen aus. Dieser Pool besteht aus Empfehlungen von Choosing-Wisely-Initiativen aus den USA und Mitteleuropa. Ein Team von Wissenschaftlern überprüfte, ob es hochwertige deutsche S3-Leitlinen gab, die diese Choosing-Wisely-Empfehlungen beinhalteten. Wenn keine S3-Leitlinien vorhanden waren, überprüfte das Team, wie die Empfehlung zustande kam und ob systematische Übersichtsarbeiten oder Metaanalysen als Grundlage für die Empfehlung dienten [8]. Aus diesem Pool von verlässlichen Empfehlungen wählen Experten in einem Delphi-Verfahren die 5 wichtigsten Empfehlungen für ihren Fachbereich aus. Alle Mitglieder werden nach der Wichtigkeit der Empfehlungen befragt, dabei wurde 1 als nicht wichtig und 5 als sehr wichtig eingestuft. Das Ergebnis der anonymen Umfrage wird dann allen Experten vorgelegt, und die Umfrage so lange wiederholt, bis ein Konsens erreicht wird.

Bisher veröffentlichten 2 Fachgesellschaften, die Österreichische Gesellschaft für Geriatrie und Gerontologie und die Österreichische Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (ÖGAM) eine Top-5-Liste. Die ÖGAM wählte in erster Linie Empfehlungen aus, die die Aufklärungsarbeit im Alltag von Praktischen Ärzten erleichtern soll. Häufig bleibt Ärzten zu wenig Zeit, Patienten ausführlich darüber aufzuklären, warum beispielsweise ein Antibiotikum bei Infekten der oberen Atemwege in den meisten Fällen nicht notwendig ist. „Gemeinsam gut entscheiden“ plant daher eine Informationskampagne, um Eltern und Patienten darüber aufzuklären, dass Infekte oberer Atemwege häufig durch Viren verursacht werden und daher eine Antibiotikatherapie keine Abhilfe schafft. Ein Cochrane-Review berichtete, dass Ärzte, die Eltern von Kindern mit Infekten der oberen Atemwege schriftliche Informationen darüber mitgaben, wann Antibiotika notwendig sind und wann nicht, weniger Antibiotika verschrieben [9]. Die geringere Verschreibungsrate hatte keinen Einfluss auf die Zufriedenheit der Eltern oder die Rate der Rekonsultationen. Eine Studie zeigte, dass etwa ein Viertel der Eltern, die den Arzt besuchen, erwarten, dass sie ein Antibiotikum für ihr Kind erhalten [10]. Faktoren, die den Wunsch nach einem Antibiotikum begünstigen, waren eine geringere Bildung der Eltern, ein höheres Alter der Eltern, eine Antibiotikaeinnahme bei vorhergehenden Infekten und der Glaube daran, dass Antibiotika bei Infekten der oberen Atemwege helfen. Auch die Wahrscheinlichkeit, dass Ärzte eine bakterielle Diagnose stellten, war um 7 % höher und die Chance, dass Antibiotika verschrieben wurden, um 21 % höher, wenn Ärzte feststellten, dass Antibiotika erwartet wurden [11].

Eine weitere Empfehlung der ÖGAM betrifft die routinemäßige Verschreibung von Antibiotika bei Kindern mit milder Mittelohrentzündung im Alter von 2 bis 12 Jahren [12]. Ein Cochrane-Review zeigte, dass Antibiotika bei den meisten Kindern mit akuter Mittelohrentzündung keinen Nutzen zeigten [13]. Die Analyse von 13 randomisiert kontrollierten Studien mit 3401 Kindern zeigte, dass sich 60 % der Kinder innerhalb von 24 h nach Beginn der Behandlung erholt hatten, unabhängig davon, ob sie Antibiotika erhielten oder Placebo. Nach 4 bis 7 Tagen hatten 18 von 100 Kindern in der Antibiotikagruppe Schmerzen, verglichen mit 24 von 100 Kindern in der Kontrollgruppe (RR [Relatives Risiko] 0,76; 95 % KI 0,63–0,91). Kinder, die Antibiotika einnahmen, hatten jedoch häufiger Erbrechen, Durchfall oder Hautausschläge. In der Antibiotikagruppe waren es 27 von 100 Kindern, die Nebenwirkungen erlitten, und in der Placebogruppe 20 von 100 (RR 1,38; 95 % KI 1,19–1,59). Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass Antibiotika bei einseitiger milder Mittelohrentzündung nur eine limitierte Rolle spielen sollten, aber bei Kindern unter 2 Jahren, beidseitiger Mittelohrentzündung oder eitrigem Ausfluss von Nutzen sind. Voraussetzung dafür, dass Kinder beobachtet werden, ist, dass Eltern die Möglichkeit haben, Kontrolluntersuchungen wahrzunehmen und mit ihrem Arzt im Bedarfsfall Kontakt aufnehmen. Auch hier haben Umfragen gezeigt, dass Eltern von Kindern mit Ohrenschmerzen oder Eltern, die sich große Sorgen um den Zustand ihres Kindes machten, deutlich häufiger Antibiotika von ihrem Arzt erwarteten [11]. Eine Befragung von 15 Eltern mit Kindern mit Otitis media ergab, dass die meisten annahmen, dass eine Antibiotikatherapie die beste Therapieoption wäre [14]. Diese Wahrnehmung basierte hauptsächlich auf vorhergehenden Erfahrungen und dem Rat von Allgemeinmedizinern und der Angst vor einem Hörverlust des Kindes. Medikamente für die Schmerzerleichterung, wie Paracetamol oder nichtsteroidale Entzündungshemmer wurde von den Eltern nicht als ausreichende Therapie eingestuft.

„Choosing Wisely“ ist eine wachsende internationale Kampagne und mittlerweile gibt es Choosing-Wisely-Kampagnen in 20 Ländern rund um den Erdball [15]. In Los Angeles konnten mithilfe der Kampagne in einem Gesundheitszentrum Ausgaben um mehr als 4 Mio. US-Dollar pro Jahr reduziert werden [16]. Dabei geht es bei dieser Kampagne nicht vorrangig um die Kosten, sondern darum, Behandlungen und Untersuchungen zu verhindern, die zu häufig angewendet werden und mehr schaden als nützen.