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Erschienen in: Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Österreich 2/2023

Open Access 21.03.2023 | Originalien

Geburtshilfliche Blutungen

verfasst von: Univ.-Prof. OMR Dr. Christian Dadak

Erschienen in: Gynäkologie in der Praxis | Ausgabe 2/2023

Zusammenfassung

Blutungen zählen zu den häufigsten Todesursachen von Frauen während der Schwangerschaft und innerhalb des darauffolgenden Jahrs. Dies gilt für die industrialisierte Welt, aber ganz besonders für Länder mit niedrigem Einkommensschnitt. Die meisten mütterlichen Todesfälle wären vermeidbar.
Hinweise
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Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.

Intrapartale Blutungen

Vorzeitige Plazentalösung

Die vorzeitige Plazentalösung kündigt sich durch vaginale Blutungen an, jedoch sind auch innere Blutungen durch die Uteruswand möglich. Dabei kommt es zu einer Spannung des Uterus, woraus wieder Abdominalschmerzen resultieren. Es kann zu schweren Alterationen der Herzfrequenz kommen. Das Ausmaß der Blutung ist kein Hinweis auf die Fläche der Plazenta, die von der Ablösung betroffen ist. Die Ursache der Lösung ist meist unbekannt, bekannt sind aber abdominale Verletzungen oder sehr rascher Verlust von viel Fruchtwasser bei vorzeitigem Blasensprung. Die Diagnose kann durch Ultraschall gesichert werden. Die Therapie ist entweder die sofortige Sectio oder, wenn nur bis zu einem Drittel der Plazenta gelöst ist, ist auch eine spontane Geburt möglich. Man muss jedoch immer das CTG beobachten. Besondere Aufmerksamkeit muss auch auf disseminierte intravasale Gerinnung gerichtet werden. Die Häufigkeit beträgt 0,2–2 %. Eine doch häufige Ursache (3–8 %) ist ein Trauma in der Schwangerschaft. Rund 75 % sind durch Verkehrsunfälle bedingt, aber 25 % sind auf häusliche Gewalt zurückzuführen. Besondere Risikofaktoren für vorzeitige Plazentalösung sind jugendliches Alter, Drogenmissbrauch, Alkoholmissbrauch sowie Mütter über 40.

Placenta praevia

Ein sogenannter „tiefer Sitz der Plazenta“ kann unterschiedliches Ausmaß erreichen, entweder bedeckt sie die ganze Fläche des inneren Muttermundes oder sie bedeckt nur teilweise den inneren Muttermund oder gar nur randständig. Die Häufigkeit beträgt 0,5–1 % aller Schwangerschaften. Es besteht ein Zusammenhang mit früheren Schnitten an der Gebärmutter, zum Beispiel bei Sectio caesarea.
Die Therapie ist bei der Placenta praevia eine Sectio, bei teilweisen oder nur randständigen Anteilen einer Placenta praevia kann eine Spontanentbindung versucht werden. Zur Vorsicht sollte die Patientin das Ende der Schwangerschaft im Spital verbringen.

Insertio velamentosa

Dabei ziehen Blutgefäße über die Eihaut und beim Platzen der Fruchtblase kann es zum Einreißen der Gefäße kommen. Vorsicht, das ist eine Blutung aus dem Kind, daher sind kleinste Mengen von Blut schon sehr gefährlich, man muss wahrscheinlich eine sofortige Sectio durchführen.

Postpartale Blutungen

Die Physiologie der Blutstillung besteht einerseits in einer mechanischen Kompression der Blutgefäße durch Steigerung des Uterustonus, andererseits in der Gerinnungsaktivierung zur Bildung von Thromben in den Blutgefäßen des Uterus [1]. Wenn aber eines dieser Elemente ausfällt, dann kommt es zu starken Blutungen.
Ein Blutverlust von mehr als 500 ml Blut nach vaginaler Geburt und ein Blutverlust von mehr als 1000 ml nach Sectio gelten als pathologisch. Man unterscheidet noch zwischen primärer Blutung und sekundärer Blutung. Die primäre Blutung beginnt bald nach der Geburt und die sekundäre Blutung beginnt erst auf der Wochenbettstation oder zu Hause. Weltweit waren im Jahr 2000 14 Mio. Patientinnen davon betroffen, zu Tode kamen etwa 200.000 Patientinnen [24].
Die Symptome von Blutverlust sind Kopfschmerzen, Herzklopfen und allgemeine Schwäche. Die Zeichen der Hypovolämie: Der Blutdruck sinkt, es kommt zu Tachykardie, Oligurie und Schocksyndrom.
Lebensbedrohliche Blutungen treten bei ca. 2 auf 1000 Geburten in der westlichen Welt auf. Diese Blutungen sind für rund 30 % der mütterlichen Todesfälle in Entwicklungsländern verantwortlich. In der westlichen Welt sind es rund 13 %. Das Ausmaß der Blutung wird um 30–50 % visuell unterschätzt. Daher müssen bei einer Blutung alle Tücher und Vorlagen aufgehoben werden, damit für später dazukommende Ärzte und Ärztinnen der Blutverlust abschätzbar ist.
Die Ursachen der Blutungen sind die 4 T: Tonus, Trauma, „tissue“, Thrombin [5].
Risiken für Uterusatonie sind eine verlängerte 1. oder 3. Phase der Geburt, Retention der Plazenta, großes Kind, hohe Parität, Präeklampsie, HELLP-Syndrom und Uterusatonie bei früheren Schwangerschaften.
Als Uterotonika stehen uns zur Verfügung: Oxytocin, Carbetocin und das Prostaglandin Sulproston. Methergin ist kontraindiziert aufgrund der Gefahr einer Bildung eines Kompartmentsyndroms.
Risikofaktoren [6] für eine postpartale Blutung sind:
  • Adipositas (BMI über 35)
  • Alter der Mutter (über 30)
  • Placenta praevia RR 4–16
  • Vorzeitige Plazentalösung
  • Plazentaretention RR 4–16
  • Verlängerte Plazentaperiode
  • Präeklampsie
  • Mehrlingsschwangerschaft
  • Status-post-Blutung
  • HELLP-Syndrom
  • Geburtseinleitung
  • Sectio
  • Vaginaloperative Entbindung
  • Fieber
  • Anämie
  • Dammriss
Seltene Ursachen für Blutungen sind Sepsis, Fruchtwasserembolie, Dead-fetus-Syndrom und Heparinüberdosierung (liegt an 4. Stelle der Falschmedikationen).

Management bei Blutungen [7]

  • Stabilisierung des Kreislaufs als 1. Maßnahme
  • Bestimmung eines Teamleaders
  • Laboruntersuchungen inklusive Gerinnungsfaktoren
  • Bestimmung einer Person zur Dokumentation. Wenn das nicht möglich ist, dann zeitnah ein Gedächtnisprotokoll anlegen, dieses Protokoll ist mit allen Beteiligten zu besprechen.
  • Alle blutgetränkten Unterlagen, Vorlagen, Wäsche usw. aufheben
  • Abklärung der Ursachen für die Blutungen
  • Gabe von Tranexamsäure
  • 3–5 IE Oxytocin in 10 ml NaCl als Bolus
  • Dann 10–40 IE Oxytocin als Dauertropfinfusion in 1000 ml Ringer-Laktat-Lösung
  • Wenn das nicht hilft, umsteigen auf Sulproston
  • Legen eines Dauerkatheters
  • Spezialisten verständigen

Chirurgische Maßnahmen zur Blutstillung

Manuelle Plazentalösung mit nachfolgender Curettage, jedoch keine prophylaktische Curettage. Fundusmassage und Kompression der Gebärmutter, notfalls Kompression der Aorta. Ballontamponade (Bakri-Ballon) mit Abstopfen der Scheide [8], sodass der Ballon nicht ausgestoßen werden kann, Anlegen von Lynch-Nähten, Embolisierung der Gefäße (vor allem der Arteria uterina), schlussendlich wäre die Uterusexstirpation unter eventueller Belassung der Zervix zu überlegen [9].
Wenn es im Weiteren nicht zu einem Stillstand der Blutungen kommt oder eine chirurgische Intervention nicht möglich ist, dann muss eine Verlegung in eine Spezialklinik mit Anlegen eines Sumo-Verbands zum Stoppen der Blutung veranlasst werden.
Die am Beginn der Blutung verloren gegangene Zeit kann nicht mehr eingeholt werden.
Die Gerinnungsfaktoren, die zur Verfügung stehen, sollten sein: Tranexamsäure, Fibrinogen, Faktor XIII, Faktor VII („off label use“), „fresh frozen plasma“.
Mindestens zu erzielende Blutwerte sind: Blutdruck von > 100 mmHg, diastolisch von > 55 mmHg, Puls < 100, Hämatokrit mehr als 21 %, Hämoglobin > 7 g/dl, Thrombozyten > 50.000.
Ein Telefon mit einer Liste der wichtigsten Telefonnummern für Chefärzte, Oberärzte, Anästhesisten, Kinderärzte, Labor und Blutbank sollte in jedem Kreiszimmer und Untersuchungsraum vorhanden sein.
Ausrüstung eines Notfallwagens:
  • Infusionsbesteck (Venflons, Infusionsleitungen)
  • Harnkatheter
  • Verschiedene Größen von sterilen Handschuhen, auch jene, die bis über den Ellbogen ziehen
  • Spekula
  • Klemmen, lange Nadelhalter, Pinzetten
  • Ballonkatheter
  • Verbandmaterial
  • Ausrüstung für Blutabnahmen
  • Infusionsschlauch mit Filter für Bluttransfusionen
  • Druckapparate für Infusionen
  • Ausrüstung zum Wärmen von Infusionen und Transfusionen
  • Klebebänder
  • Medikamente (evtl. Eiskasten)

Prävention

  • Bei jeder Geburt sollte prophylaktisch Oxytocin (3–5 IE) langsam i.v. oder als Kurzinfusion gegeben werden.
  • Großlumige Zugänge bei jeder Patientin unter der Geburt, Bereitstellen von Uterotonika
  • Verfügbarkeit eines Notfalllabors für Blutbild und Gerinnung
  • Geburtshelfer und Anästhesist im Haus, Spezialisten in Rufbereitschaft
  • Blutbank verfügbar
  • Verfügbarkeit von Gerinnungsfaktoren
  • Auch soll ein standardisierter Anamnesebogen mit den Fragen nach Nasenbluten, verstärkter Menstruation, leichten Hämatombildungen usw. abgefragt werden [10].
Präventive Maßnahmen wie aktives Vorgehen im 3. Abschnitt der Geburt unter Oxytocingabe und Training etwa alle 3 Monate unter Beiziehung sämtlicher Berufsgruppen, die üblicherweise im Notfall tätig werden, sollten beachtet werden. Diese Übungen sollen videodokumentiert werden, um bei der Nachbesprechung auf Fehler hinweisen zu können. Außerdem soll bei jedem Bett eine Wandtafel, die die Step-by-step-Anweisungen bei Blutungsproblemen angibt, aufgehängt sein.
Die Rezidivraten sind bei der nachfolgenden 2. Geburt schon 18 % und bei der 3. Geburt 27 %.
Nach Therapie ist wegen der gesteigerten Thromboseneigung eine Antikoagulation unbedingt notwendig [11].
Beispiele für Langzeitmorbidität sind das Sheehan-Syndrom und das Asherman-Syndrom.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

C. Dadak gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden vom Autor keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Literatur
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Metadaten
Titel
Geburtshilfliche Blutungen
verfasst von
Univ.-Prof. OMR Dr. Christian Dadak
Publikationsdatum
21.03.2023
Verlag
Springer Vienna
Erschienen in
Gynäkologie in der Praxis / Ausgabe 2/2023
Print ISSN: 3005-0758
Elektronische ISSN: 3005-0766
DOI
https://doi.org/10.1007/s41974-023-00259-w

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