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Open Access 17.06.2024 | Gastrointestinale Tumoren | Originalien

Zufallsbefunde: submuköser Tumor bei der Gastroskopie

Wie abklären, was kontrollieren, was ignorieren, was behandeln?

verfasst von: Ao. Univ.-Prof. Dr. med. univ. Barbara Tribl

Erschienen in: Journal für Gastroenterologische und Hepatologische Erkrankungen

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Zusammenfassung

Submuköse Tumoren sind meist asymptomatisch und sind in der Regel ein Zufallsbefund bei der Gastroskopie. Submuköse Tumoren können aber auch symptomatisch werden im Rahmen einer gastrointestinalen Blutung bzw. durch eine Eisenmangelanämie oder aber durch Schmerzen infolge einer Obstruktion – bevorzugt an anatomischen Engstellen wie an der Cardia ventriculi oder dem Pylorus. Nur ein Teil der submukösen Tumoren benötigt eine Resektion bzw. eine Surveillance. Die Endosonographie mit der Option der Gewebegewinnung ist ein wesentlicher Bestandteil der Diagnostik und soll häufiger zur Diagnosesicherung eingesetzt werden. Es besteht die Empfehlung, nur Läsionen zu resezieren, die ein malignes Risiko haben oder Symptome verursachen.
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Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Morphologisch sind submuköse Tumoren meist rund, erhaben, mit regulärem Mukosaüberzug. Der Durchmesser dieser Läsionen ist meist < 20 mm. Es kann eine zentrale Einsenkung bei ektopem Pankreas bestehen. Für das Lipom ist die gelblich durchschimmernde Farbe und die weiche Konsistenz typisch. Indikatoren einer möglichen bestehenden Malignität sind ein großer Durchmesser, starke Größenzunahme im Follow-up, Exulzerationen und Blutungen. Die Inzidenz submuköser Tumoren ist am höchsten im Magen, gefolgt vom Ösophagus und Duodenum.
Die Endosonographie erlaubt eine Differenzierung zwischen intramuralen Tumoren und einer Impression der Magenwand durch extramurale Strukturen bzw. Raumforderungen. Darüber hinaus ermöglicht sie die Identifikation der Ausgangsschicht und eine Definition der Echogenität der Läsion in echofrei, echoarm bzw. echoreich.
Bei echofreien Läsionen kann mittels Doppler-Nachweises eine Zyste von Blutfluss unterschieden werden. Die endosonographisch gezielte Gewebegewinnung mit Feinnadelaspiration (EUS-FNA) und Feinnadelbiopsie (EUS-FNB) ist ein wesentlicher Bestandteil der Diagnostik (s. Abb. 1).
Abb. 2 gibt eine Übersicht über subepitheliale Tumoren anhand der mit EUS möglichen morphologischen Charakterisierung durch Lage und Echogenität.

Echofreie Läsionen

Diese finden sich in der 3. Schicht der Wand. Dabei sind die Varizen durch Nachweis des Blutflusses mittels Doppler-Nachweis leicht differenzierbar. Duplikationszysten sind im Ösophagus häufiger als im Magen bzw. Duodenum zu finden [1]. Sie sind in der Regel asymptomatisch, verursachen selten aber auch Bauchschmerzen, Blutungen oder Obstruktionssymptome. Im EUS können sie sich nicht nur echofrei, sondern auch mit einem echoarmen Zentrum darstellen. Typisch ist eine 3‑ bis 5‑lagige Wandschichtung. Der Einsatz der EUS-FNA wird in der Literatur kontroversiell diskutiert. Es wird auf das Auftreten von Infektionen bzw. Abszessbildungen bzw. Mediastinitis nach Punktion trotz antibiotischer Abschirmung hingewiesen. Als weitere Diagnosemethoden sind die transösophageale Echokardiographie, die CT und MRT zur Verfügung. Eine Operationsindikation besteht bei Vorhandensein von Symptomen. Lymphangiome sind sehr seltene, benigne Läsionen, die in der Größe von einigen mm im Durchmesser bis zu 40 cm auftreten können [24]. Meist sind sie asymptomatisch, können jedoch auch Bauchschmerzen, Blutung und Obstruktion verursachen. Sie sind weich und imponieren in der Gastroskopie fallweise durchscheinend. Sie haben Septen, mit z. T. einem honigwabenartigen Bild, haben keinen soliden Anteil und sind im Doppler negativ. Die Therapie kann bei Symptomen mit EMR, ESD oder Operation erfolgen.

Echoreiche Läsionen

Lipome sind echoreiche, homogene Läsionen in der 3. Wandschicht. Das endosonographische Bild ist pathognomonisch, sodass eine EUS-FNA nicht indiziert ist zur Diagnosesicherung. Die Größe ist variabel. Eine Entfernung dieser Läsionen ist in der Regel nicht notwendig.
Glomustumoren treten im Magen sehr selten auf, finden sich zu 85 % im Antrum und sind z. T. exulzeriert [4, 5]. Endosonographisch in der 3. und 4. Wandschicht gelegen sind sie meist homogen und etwas echoreicher als die Muscularis propria, können manchmal auch heterogen imponieren mit echoarmen Anteilen und starker Vaskularisierung. Bei 60 % der Patienten bestehen Oberbauchschmerzen und Völlegefühl, bei 25 % treten blutige Abgänge auf, 14 % sind asymptomatisch. Eine EUS-FNA ist zur histologischen Diagnosesicherung nötig. Bei asymptomatischen Patienten ist kein Follow-up empfohlen.

Echoarme Läsionen

Die meisten submukösen Tumoren sind echoarm, können aufgrund ihrer Lage innerhalb der Wand nur annähernd zugeordnet werden, benötigen aber alle – mit Ausnahme des ektopen Pankreas – eine histologische Diagnosesicherung.
Eine ESGE-Leitlinie aus dem Jahr 2022 empfiehlt eine Gewebegewinnung mit EUS bei Läsionen, die morphologisch einen GIST erwarten lassen, die > 20 mm im Durchmesser haben, „high-risk“ Stigmata aufweisen (unregelmäßiger Rand, zystische Anteile, Ulzeration, echoreiche Herde, Heterogenität) und bei Notwendigkeit einer Operation bzw. einer onkologischen Behandlung [6]. Bei Läsionen < 20 mm im Durchmesser ist technisch eine „mucosal incision-assisted biopsy“ (MIAB) die 1. Wahl, eine EUS-FNB stellt die 2. Wahl dar. Bei Läsionen ≥ 20 mm im Durchmesser sind die beiden Techniken als gleichwertig zu betrachten [79]. Eine Metaanalyse mit 10 eingeschlossenen Studien zeigte eine Überlegenheit der FNB-Nadeln gegenüber den FNA-Nadeln bei der diagnostischen Genauigkeit [9].
Das ektope Pankreas liegt in der Submukosa und Muscularis propria, bevorzugt im Antrum ventriculi und weist oft eine zentrale Nabelung auf. Das endosonographische Bild ist echoarm, inhomogen mit unscharfem Rand, manchmal mit Zysten und Gangstrukturen. Da das endosonographische Bild diagnostisch ist, ist eine histologische Sicherung und eine Surveillance nicht notwendig.
Granularzelltumoren treten bevorzugt im Ösophagus, selten im Magen auf [4]. Endoskopisch sind sie oft gelblich-weißlich, in der Form einem Backenzahn ähnlich und meist < 20 mm im DM. Sie sind in der 2. und 3. Wandschicht gelegen, echoarm und gut demarkiert. Eine Sicherung der Diagnose mit EUS-FNA ist empfohlen. Der klinische Verlauf ist in den meisten Fällen benigne, sehr selten maligne. Gelegentlich zeigt sich Wachstum mit Invasion in die Muscularis propria und Dysphagie. Nach lokaler Expertise können EMR und ESD eingesetzt werden. Bei Ausdehnung bis in die Submukosa ist die EMR die Methode der Wahl. Ein Follow-up ist bei asymptomatischen Patienten nicht notwendig.
Der „gastric inflammatory polyp (IFP) ist sehr selten, in der Regel solitär und benigne, mit bevorzugter Lage im Antrum, sonographisch echoarm, in der 2. und 3. Wandschicht [10]. Patienten sind oft asymptomatisch, können aber auch Bauchschmerzen und Blutung entwickeln. Es besteht ein Risiko eines akuten Abdomens infolge einer Intussuszeption oder mechanischen Obstruktion. Bei Blutungen und Symptomen ist eine chirurgische oder endoskopische Resektion empfohlen. Rezidive und maligne Transformation sind nicht zu erwarten.
Weitere echoarme subepitheliale Tumoren sind Lymphome und Metastasen, die in der 2.–4. Wandschicht bzw. in allen Wandschichten gefunden werden können. Die Diagnosestellung erfolgt anhand der endosonographisch-gezielten Gewebeentnahme. In beiden Fällen ist ein individualisiertes Follow-up erforderlich [6].
Leiomyome und gastrointestinale Stromatumoren (GIST) werden in der 2. und 4. Wandschicht gefunden. Sie sind beide echoarm, homogen und morphologisch nicht zu unterscheiden von Schwannomen, die in der 4. Schicht zu finden sind. Zur Differenzierung ist eine EUS-FNA erforderlich. Nach histologischer Sicherung erfordern asymptomatische Schwannome und Leiomyome kein weiteres Follow-up. GIST können bei größerem Durchmesser auch zystisch degenerativ werden oder auch an der Oberfläche exulzerieren und klinisch durch gastrointestinale Blutungen und Anämie symptomatisch werden. Das klinische Vorgehen bei histologisch gesichertem GIST ist nicht klar definiert. Theoretischer Hintergrund ist die Tatsache, dass GIST < 20 mm ein sehr niedriges Risiko für Malignität haben.
Bei gastralen GIST gibt es Empfehlungen zur Surveillance und auch zum interventionell endoskopischen bzw. operativen Vorgehen. Im Fall einer Entscheidung zu Surveillance wird nach Diagnosestellung ein kurzes Kontrollintervall von 3–6 Monaten empfohlen, um ein eventuell bestehendes rasches Wachstum zu erfassen. Die weiteren empfohlenen Kontrollintervalle richten sich nach der Größe: Bei kleinen < 10 mm großen GIST ist eine EUS alle 2–3 Jahre empfohlen. Das Intervall verkürzt sich mit zunehmendem Durchmesser, sodass eine EUS alle 6–12 Monate bei GIST mit einem DM von 20–30 mm empfohlen wird [6]. Bei endoskopischer Surveillance sind die endosonographischen Risikoindikatoren zu beachten: unregelmäßiger Rand der Läsion, zystische Anteile, Ulzeration, echoreiche Foci und Inhomogenität. Histologische Risikoindikatoren sind der Nachweis von Mitosen und Tumornekrose im Biopsat.
Zur Resektion besteht keine Einigkeit in verschiedenen medizinischen Gesellschaften. Die ESMO-Leitlinie empfiehlt als Standardvorgehen die Operation bei histologisch gesicherten, lokalen GIST. Eine Metastasierung ist mit KM-verstärkter CT und/oder KM-verstärkter MRT des gesamten Abdomens und einer Röntgenuntersuchung der Lunge oder einer CT des Thorax auszuschließen [11].
Die ESGE-Leitlinie aus dem Jahr 2022 erachtet bei GIST < 20 mm neben der Surveillance die endoskopische Resektion als gleichwertig. Eine vorausgehende Diskussion in einem multidisziplinären Tumorboard wird empfohlen. Die endoskopische Resektionstechnik ist abhängig von der Lage, Größe und der lokalen Expertise zu wählen. Als maximale Größe für eine endoskopische Resektion wird ein Durchmesser von 35 mm angesehen. Interventionell-endoskopisch kommen verschiedene Techniken der „endoscopic full-thickness resection“ (EFTR) zum Einsatz. Es wird bei den EFTR-Techniken zwischen Exposing-EFTR mit Perforation der Wand und abschließendem Verschluss und Non-exposing-EFTR ohne Eröffnung der Peritonealhöhle unterschieden. Vergleichsstudien zwischen laparoskopischer Resektion und EFTR zeigten in einer retrospektiven Metaanalyse mit 1292 Teilnehmern eine ähnliche Zahl an Komplikationen, Rezidivraten und 5‑Jahres-Überleben [12]. Die Exposing-EFTR konnte mit einer R0-Rate von 98,8 % und einer chirurgische Konversionsrate von 0,8 % gezeigt werden [13]. „Submucosal tunnel endoscopic resection“ (STER) – eine Non-exposing-EFTR-Technik – war vergleichbar mit einer R0-Resektionsrate von 97,9 % bei „en bloc resection“ [14]. Mit OTSC-Clip kann eine Full-thickness-Duplikation der Wand vor Resektion ohne Eröffnung der Peritonealhöhle durchgeführt werden. Dabei zeigt sich eine höhere Erfolgsrate bei kleinen < 2 cm großen GIST (R0 81 % vs. 58 % bei im Durchmesser ≤ 2 cm bzw. > 2 cm; [15]).
Bei inkonklusiver Histologie nach EUS-FNA des Ösophagus und Magens und damit weiterhin bestehendem Verdacht auf das Vorliegen eines GIST gibt es eine Reihe von möglichen Strategien [6]. Es besteht ein sehr niedriges Risiko für Malignität bei asymptomatischen Patienten mit echoarmer, gut abgrenzbarer Raumforderung < 20 mm im Durchmesser, bei denen keine morphologischen Risikofaktoren bestehen. Eine Surveillance mit EUS und/oder Gastroskopie ist eine Option mit einem Intervall von 3–6 Monaten nach Diagnosestellung, weiters bei stabilen Verhältnissen Kontrolle dann alle 1–2 Jahre [3]. Alternativ kann dem Algorithmus wie bei gesichertem GIST mit weiteren EUS-FNA zur Diagnosesicherung gefolgt werden (s. Abb. 3). Eine diagnostische Resektion ist ebenfalls eine Option. Im Gegensatz zu den o. g. Empfehlungen für den Ösophagus und Magen wird für das Duodenum die kurzfristige, wiederholte EUS-FNA empfohlen bis zur Diagnosesicherung! Es sind keine Daten vorhanden zu anderen Strategien.
Bei den empfohlenen Follow-up-Untersuchungen bei GIST bestehen unterschiedliche Empfehlungen nach operativer bzw. endoskopischer Resektion. Nach operativer R0-Resektion wird eine Abdomen-CT im Follow-up empfohlen. Bei endoskopischer R0-Resektion wird eine Gastroskopiekontrolle nach 6–12 Monaten empfohlen, danach alle 2–3 Jahre. Im Fall einer endoskopischen R1-Resektion ist eine Zuweisung zur OP indiziert [6].
Neuroendokrine Neoplasien können im Ösophagus, Magen und Duodenum entstehen. Ihr klinisches Bild und der Verlauf zeigen ein breites Spektrum von benigne bis maligne und erfordern ein differenziertes Procedere. Die Tab. 1 gibt eine Übersicht über klinischen Charakteristika, den Verlauf und die Therapieoptionen.
Tab. 1
Übersicht über das Management neuroendokriner Neoplasien des oberen Gastrointestinaltrakts (Adaptiert nach Deprez et al. [6])
Lage
Pathologie
Inzidenz
Endoskopische Morphologie
Metastasierungsrate
Survival
Therapieempfehlung ESGE-Leitlinie 2022
Ösophagus
Meist NEC, hohe Mitoserate, Ki-67
Selten
Flach/exophytisch ± Exulzeration
3 Jahre: 52 %
Wie Adenokarzinome des Ösophagus
Magen
0,3/100.000 steigend
Gastric type 1“ (AIG, chron. atrophe Gastritis)
Meist hochdifferenziert, G1, niedriges Ki-67
70–80 % der gastralen NEN
Klein, multipel, Knoten
3–7 %
5 Jahre: 98–100 %
Endoskopische Resektion wenn ≥ 1 cm und/oder G2, EMR oder ESD möglich; ESD hat eine bessere R0-Rate, häufigere Blutungen und Perforationen, aber keinen Vorteil bei Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs
Gastric type 2“ (ZES, MEN-1)
Meist hochdifferenziert, mittlere Mitoserate und Ki-67
6 %
Klein, multipel, Knoten
10–30 %
Bei MEN-1: oft auch andere NEN bestimmt
Meist abhängig von weiteren NEN im Duodenum und Pankreas, und den damit verbundenen Symptomen; multidisziplinäre Entscheidung!
Gastric type 3
Mäßig/wenig differenziert, mittel bis hohe Mitoserate und Ki-67
15–20 %
Solitär, meist Antrum, keine Gastritis
70 %
Lokale Exzision möglich – endoskopische Resektion eventuell möglich wenn: 1. < 20 mm, 2. nur Invasion in die Submukosa, 3. negativer Gallium-68-DOTATOC-Scan; beste endoskopische Technik unklar → ESGE GL für Adenokarzinome folgen → ESD oder Operation
Duodenum
Gastrinome, gangliozytische Paragangliome (GCPG), nichtfunktionelle NEN
Gut/wenig differenziert, mäßig bis hohe Mitoserate und Ki-67
48 % Gastrinome
30–40 % GPCG
10–20 % nichtfunktionale NEN
Gastrinome im Bulbus
GCPG periampullär
± Exulzeration
Gastrinome 60 %
GCPG 30 %
Nichtfunktionale NEN variabel
Onkologische Operationen: bei ampullären und funktionellen d‑NEN; endoskopische Resektion: bei nichtampullären, < 15 mm, nichtfunktionellen NEN; EMR, ESD oder EFTR-abhängig von Größe, Lage, Invasionstiefe und lokaler Expertise
GCPG gangliozytische Paragangliome, EMR endoskopische Mukosaresektion, ESD endoskopische Submukosaresektion, ESGE European Society of Gastrointestinal Endoscopy, GL Leitlinie, EFTR „endoscopic full-thickness resection“
Im Ösophagus gelegene NEN sind selten und meist neuroendokrine Karzinome (NEC) mit hoher Mitoserate und hohem Ki-67-Index. Morphologisch sind sie flach oder exophytisch und können Exulzerationen aufweisen. Das 3‑Jahres-Überleben beträgt 52 %. Die empfohlene Therapie ist analog zur Therapie des Adenokarzinoms des Ösophagus.
Im Magen werden 3 verschiedene Typen der NEN unterschieden. Der häufigste NEN Typ I des Magens (70–80 %) entsteht auf dem Boden einer Autoimmungastritis oder chronisch-atrophen Gastritis. Es handelt sich um meist hochdifferenzierte NEN, G1 mit niedrigem Ki-67-Index, und einer Metastasierungsrate von 3–7 %. Korrespondierend ist das 5‑Jahres-Überleben 98–100 %. Endoskopisch finden sich multiple, kleine Knoten. Die endoskopische Resektion wird empfohlen bei einem Durchmesser von ≥ 1 cm und/oder bei einer G2-Differenzierung. Technisch sind EMR und ESD zur Resektion möglich. Die ESD hat eine bessere R0-Resektionsrate, jedoch mit häufigeren Blutungen und Perforationen. Beim Rezidivrisiko bietet die ESD jedoch keinen Vorteil.
Der NEN Typ II des Magens tritt im Zusammenhang mit einem Zollinger-Ellison-Syndrom und im Rahmen eines MEN-1-Syndroms auf. Es handelt sich hierbei um meist hochdifferenzierte NEN mit mittlerer Mitoserate und mittlerem KI-67-Index. Auch hier sind endoskopisch kleine, multiple Knoten zu finden, die endoskopisch morphologisch vom Typ I nicht zu differenzieren sind. Die Bestimmung des Magen-pH-Werts aus dem Magenaspirat erlaubt eine Differenzierung (bei Typ II ist der pH-Wert < 4, bei Typ I > 4). Die Metastasierungsrate liegt zwischen 10 und 30 %. Die Prognose von MEN-1-Patienten ist meist von weiteren NEN im Duodenum und Pankreas und den damit verbundenen Symptomen abhängig. Das Management dieser Patienten erfordert eine multidisziplinäre Entscheidung in einem Tumorboard.
Der NEN Typ III des Magens macht ca. 15–20 % der Magen-NEN aus. Histologisch besteht eine mäßige bis geringe Differenzierung mit einer mittleren bis hohen Mitoserate und Ki-67-Index. Die Metastasierungsrate beträgt 70 %. Die Therapieempfehlung bestand früher in der operativen Resektion. Die ESGE-Leitlinie aus dem Jahr 2022 führt nun auch die Möglichkeiten einer endoskopischen Resektion an. Eine lokale Resektion kann erwogen werden bei einem Durchmesser von < 20 mm und einer maximalen Invasion bis in die Submukosa und einem negativen Gallium-68-DOTATOC-Scan. Die beste endoskopische Resektionstechnik ist unklar. Darüber hinaus wird empfohlen, der ESGE-Leitlinie für Adenokarzinome zu folgen [16].
Die NEN des Duodenums (dNEN) sind gut bis wenig differenziert, mit einer mäßigen bis hohen Mitoserate und Ki-67 Index. Histologisch handelt es sich um Gastrinome, gangliozytische Paragangliome und nichtfunktionelle NEN. Gastrinome liegen bevorzugt im Bulbus duodeni und haben eine Metastasierungsrate von 60 %. Diese ist bei den gangliozytischen Paragangliomen mit 30 % niedriger. Diese liegen bevorzugt periampullär und können auch eine Exulzeration aufweisen. Die nichtfunktionellen NEN haben eine variable Metastasierungsrate. Ampulläre und funktionelle d‑NEN sollen onkologisch operiert werden. Eine endoskopische Resektion ist möglich bei nichtampullären NEN, die nichtfunktionell sind und einen Durchmesser unter 15 mm aufweisen. An endoskopischen Resektionstechniken können EMR, ESD oder EFTR zum Einsatz kommen. Die Wahl der Methode sollte der Größe, Lage, Invasionstiefe und der lokalen Expertise angepasst sein.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

B. Tribl gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Literatur
8.
Zurück zum Zitat Osoegawa T, Minoda Y, Ihara E et al (2019) Mucosal incision-assisted biopsy versus endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration with a rapid on-site evaluation for gastric subepithelial lesions: A randomized cross-over study. Dig Endosc 31:413–421. https://doi.org/10.1111/den.13367CrossRefPubMed Osoegawa T, Minoda Y, Ihara E et al (2019) Mucosal incision-assisted biopsy versus endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration with a rapid on-site evaluation for gastric subepithelial lesions: A randomized cross-over study. Dig Endosc 31:413–421. https://​doi.​org/​10.​1111/​den.​13367CrossRefPubMed
16.
Zurück zum Zitat Pimentel-Nunes P, Libânio D, Marcos-Pinto R (2019) Management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS II): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter and Microbiota Study Group (EHMSG), European Society of Pathology (ESP), and Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED) guideline update 2019. Endoscopy 51:365–388. https://doi.org/10.1055/a-0859-1883. Pimentel-Nunes P, Libânio D, Marcos-Pinto R (2019) Management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS II): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter and Microbiota Study Group (EHMSG), European Society of Pathology (ESP), and Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED) guideline update 2019. Endoscopy 51:365–388. https://​doi.​org/​10.​1055/​a-0859-1883.
Metadaten
Titel
Zufallsbefunde: submuköser Tumor bei der Gastroskopie
Wie abklären, was kontrollieren, was ignorieren, was behandeln?
verfasst von
Ao. Univ.-Prof. Dr. med. univ. Barbara Tribl
Publikationsdatum
17.06.2024
Verlag
Springer Vienna
Erschienen in
Journal für Gastroenterologische und Hepatologische Erkrankungen
Print ISSN: 1728-6263
Elektronische ISSN: 1728-6271
DOI
https://doi.org/10.1007/s41971-024-00194-3