Frau F. sorgt zunehmend für sich selbst

Frau F., 24 Jahre, Technikerin mit Höherer Technischer Lehranstalt (HTL), wird an einer internistisch-psychosomatischen Abteilung mit dem BMI von 15,1 und in deutlich verwahrlostem Zustand (mangelnde Körper- und Zahnhygiene, kein Wäschewechsel seit mehreren Wochen) zu einer achtwöchigen stationären Psychotherapie aufgenommen. Im medizinischen Vorstellungsgespräch an der psychosomatischen Ambulanz wird Frau F. als zurückhaltend, altklug und unsicher erlebt, jedoch durchaus geeignet, am fordernden achtwöchigen Therapieprogramm mit 110 h Psychotherapie in der geschlossenen Gruppe mit weiteren 5 Frauen und zwei Männern teilzunehmen. Die Erscheinung der jungen Frau wird auf der Station als eher auffällig wahrgenommen – sowohl die Kleidung als auch Frisur, Wortwahl und Beschreibung des Alltagsverhaltens entspricht mehr dem Lebensstil einer einsamen, alten Dame als einer jungen Erwachsenen.

Die Pflegekräfte beschreiben Frau F. als im Erstkontakt oberflächlich freundlich, angepasst, jedoch auf der Station mit Sonderwünschen insistierend bezüglich Ausgangsregelung, dem Essen, das sie nicht zeitgleich mit den Anderen einnehmen möchte und dem Wunsch, nur alle zwei Tage Essen zu bestellen, da sie „ohnehin kaum was isst – was für eine Verschwendung!“ Sie sitzt meist auf ihrem Bett, liest und nimmt keinen Kontakt zu den gleichaltrigen Mitpatient*innen auf. Sie erkundigt sich nach psychologischer Betreuung und möchte mit der klinischen Psychologin bereits im Erstgespräch vor Beginn des Aufenthaltes weitere Rehamaßnahmen für danach planen („Ein Aufenthalt wird da bei mir wohl nicht reichen, oder?“). Nach der internistischen Abklärung ihres gesundheitlichen Status und der vorliegenden Therapiemotivation wird Frau F. in den achtwöchigen stationären Aufenthalt zur Psychotherapie aufgenommen.

Die erhöhte Komplexität der Befunderhebung im Kontext/Behandlungsfeld Spital bietet förderliche und hemmende Momente: Eine Vielzahl von Interaktionen und Daten (medizinisches Gespräch, Pflegegespräch, akute Befunderhebung und Krankengeschichte) ermöglichen ein komplexes Bild der Person mit leidvoller Symptomatik. Zugleich ist mit einer Präformierung der Wahrnehmung zu rechnen: Die Institution neigt zur (vor-)schnellen Kategorisierung von „Patienten*innengut“ als „interpersonale Abwehr“ (Mentzos 1988, S. 21 ff., S. 99 ff.) sowohl aus den Blickwinkeln der einzelnen Gesundheitsberufe Medizin, Pflege, Klinische Psychologie als auch im Sinn einer Reduktion komplexer Wahrnehmung und Angst‑/Stressminderung der Behandler*innen zu „institutionalisierten Abwehr“ (Mentzos ebendort), die zur einfachen Kategorienbildung anhand der Linie „angenehmer vs. unangenehmer Patient“ neigt. Zugleich sind auch erste diagnostische Einschätzungen möglich: Die gegenwärtige Schwere der Symptomatik (OPD 2 Achse 1) ist mit hoch (Stufe 3 von 4 Schweregraden) mit deutlichen körperlichen und seelischen Symptomen anzusetzen. Der Wert auf der GAF-Skala (Global Assessment and Functioning Scale, DSM IV) beschreibt das psychische, soziale und berufliche Funktionsniveau, das hier auf einer Skala von 100 (optimale Funktion in allen Bereichen) bis 1 (ständige Lebensgefahr und anhaltende Unfähigkeit zur Lebensgestaltung) mit 45 eingestuft werden kann (ernsthafte/starke Beeinträchtigung in mehreren Bereichen OPD‑2 2006, S. 149 ff.).

In der freien Praxis wäre hier im Erstkontakt auf die initiale Kontaktaufnahme (Überweisungskontext, erste Worte am Telefon, erste Begegnung in der Praxis) zu achten. Dieser „erste Blick“ wird hier durch „erste Information“ im Vorlauf des Behandlungsangebotes „Psychotherapie“ abgelöst bzw. ergänzt. Die geforderte Einschätzung der Krisenhaftigkeit wurde bereits geleistet, die Frage einer möglichen hilfreichen psychotherapeutischen Beziehung im ärztlichen Gespräch erhoben und damit wesentliche Punkte der psychotherapeutischen Diagnosestellung (Diagnostik-Leitlinie des Bundesministeriums für Gesundheit 2004, S. 10 f.; im Weiteren „Leitlinie“ genannt) erfasst. Offen bleibt die Überprüfung und Bestätigung/Relativierung der ersten getroffenen Einschätzung und Klärung der „Symptomatik in Relation zur Persönlichkeit“ im ersten psychotherapeutischen Kontakt, um eine letztendliche Indikation zur psychotherapeutischen Behandlung stellen zu können: Dabei ist die ICD-10 Diagnostik mit Anorexia Nervosa (F 50.0) eindeutig erhebbar.

Der gestalttherapeutische Zugang bietet hier verfahrensspezifischen Zugang in der Erfassung des Kontaktverhaltens bzw. Kontaktunterbrechungen, die sich sowohl auf das Erleben der Patient*in mit sich selbst als auch Ihrer Umgebung beziehen können. Dieses Kontaktverhalten erzeugt sowohl emotionale Resonanz in der Therapeut*in (einfühlend und als Gegenübertragungsreaktion) als auch eine therapeutische „Szene“, in der wesentliche Merkmale der Person-Umweltrelation erfassbar werden. Dieses Moment des „mit sich und anderen in Beziehung sein“ bildet sich hilfreich auch in OPD 2 Achse 2 ab (siehe unten, Reflexion 2).

OPD‑2 Achse I (Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen) erfasst vor allem Beschwerdesymptomatik und Behandlungserwartungen. Der Akzent liegt hier weniger auf dem Krankheitsverhalten als auf Erlebenselementen, Motivationen und vorhandenen Ressourcen. Bedeutsam ist das mehrperspektivische Erfassen des Phänomens (z. B. wie zeigt sich die Belastung und wie wirkt sich die Symptomatik auf die Lebensrealität der Person aus). Fokussiert wird das eigene Erleben der Person.

Die Diskrepanz der erzählten inadäquaten und unempathischen familiären Reaktion bei gleichzeitig gezeigter, leicht ironisierender Unbeteiligtheit im Erstgespräch löst in der Therapeut*in dreierlei aus: Ungläubiges Staunen begleitet von Empörung zur Resonanz in der Familie, eine als erhöht spürbare Anstrengung, durch besonders kluges und umfassendes Explorieren die Patient*in zu erreichen und ein ganz konträr-unpassendes Gefühl der Langeweile und Gereiztheit und beginnender Unkonzentriertheit, wenn Frau F. mit einer manieriert-künstlichen Sprache ihr Lebensfeld beschreibt („Ach ja, by the way, was ich noch zu meinen wirklich lustigen Großeltern erzählen wollte …“). In der Therapeut*in taucht spontan das Bild eines dressierten traurigen Pudels, auf einem Seidenpolster sitzend, auf. Die geschilderten Szenen, das damit verbundene Erleben und der diffuse Affektausdruck gepaart mit differenzierter Beschreibung der handelnden Personen sind hoch inkongruent und unpassend.

Die Patientin erscheint klischeehaft eingeengt, überkontrolliert und versucht alle realen und vermuteten „Aufgaben“ im Erstgespräch zu erfüllen, bleibt als Person in der mangelnden Verbindung von Affekt, Szene und Mitteilung jedoch klischeehaft – unzugänglich. Das Kontaktverhalten erscheint im gestalttherapeutischen Sinne retroflexiv – alle Affekte werden nach innen und im Zweifelsfall gegen sich selbst gerichtet – im Sinne der OPD 2 im passiven Modus als Selbstunsicherheit erlebt und als „stiller Schrei“ und Apell zur Hilfe von außen szenisch gestaltet.

Beziehungsdiagnostisch (OPD Achse II, Beziehung) zeigt sich, dass die Patient*in sich sehr anstrengt zu genügen und beachtet zu werden, dies jedoch sowohl innerhalb der Familie als auch unter Freund*innen enttäuschend oft kaum gelingt. Beziehungsdynamisch formuliert (OPD‑2 2006, S. 197) hat Frau F. immer wieder den Eindruck zu langweilen, überhört und missverstanden zu werden. Frau F. erlebt manche Personen (Lehrer, Schulkolleg*innen, Kolleg*innen einer kirchlichen Jugendorganisation) ihr gegenüber mit zuerst Überengagement („das ich ja gar nicht verstehe oder verdiene!“), dass dann meist bald enttäuschend in Desinteresse und Ablehnung umschlägt. Eine ähnliche Reaktion entstand in der Therapeut*in schon in den ersten Kontaktmomenten: Mitgefühl und Überengagement einerseits und aufkeimendes Desinteresse und eine Szene der Fremdheit und Unbezogenheit im Bild des Pudels anderseits. Dasselbe Muster wurde im Behandler*innenteam der Pflege im Spitalsaufenthalt erzeugt: Detaillierte Berichte im Team zu Frau F. wechselten mit Pflegekräften, die nicht einmal bemerkt hatten, ob Frau F. auf der Station gewesen war oder den Namen der Patient*in bis zum Schluss nicht richtig zuordneten.

OPD‑2 Achse II (Beziehung) erhebt das grundsätzliche Beziehungsverhalten der Person und greift damit zentrale Themen von Kontakt- und Interaktionsgeschehen einerseits und Aspekten der Beziehungsgestaltung andererseits auf. Erfasst werden Schilderungen von relevanten Interaktionen mit bedeutsamen anderen Menschen in Form von Beziehungsepisoden. Die Beziehungsdiagnostik fokussiert dabei sowohl auf die Erlebensperspektive der Person (Patient*in) als auch auf die Erlebensperspektive von anderen (auch die Therapeut*innenperspektive) innerhalb und außerhalb der Therapiesituation. Bedeutsam ist das Geschehen im Hier und Jetzt ebenso wie die Beschreibung des Beziehungs-Erlebens im Außen.

Frau F. berichtet, dass sie sich in ihrer finanziell wohlhabenden Familie an kein einziges (!) gemeinsames Essen in ihrer Lebensgeschichte erinnern könne: Alle nehmen sich etwas aus dem Kühlschrank, „der jedoch ohnehin meist leer ist“. Es werde jedoch viel über gesundes Essen gesprochen. Sie horte mit ihrer Schwester im gemeinsamen Zimmer meist eine Plastiktasche mit „gesunden und billigen“ Lebensmitteln. Frau F. dissimuliert die Krankheitswertigkeit ihres Zustandsbildes und imponiert in der Psychotherapiegruppe durch hohes, unempathisches Engagement bezüglich der Mitpatient*innen durch Tipps, Diskussionsangebote und ausufernde, kluge Argumente „wie man das auch noch anders sehen könnte“.

Frau F. wird nach erfolgter Eingewöhnung auf der Therapiestation als deutlich jünger wirkende, mädchenhafte Erscheinung sichtbar, die sowohl in ihrer körperlichen Erscheinung und im Sozialverhalten eher 16-jährig als Mitte 20 erscheint. Die sozialen Bezüge sind überwiegend in der Ursprungsfamilie. Soziale und kulturelle Interessen finden hochritualisiert in einer Jugendorganisation am Wochenende und einmal wöchentlich statt. Kurze, wechselnde und unterschwellig sexualisierte Kontakte in der Gruppe führen zu meist heimlichen Affären mit keiner adäquaten Beziehungskonstanz. Der Versuch, möglichen Partnern unbedingt zu gefallen und deren Ansprüchen zu genügen, führt gefühlt zur Auflösung ihres Selbstgefühls und zu keinem dialogischen Gegenüber in einer Partnerschaft. Das Geld, das sie in einer Halbtagsstellung in einem Planungsbüro verdient, bleibt ungenutzt. Sie lebt weiter in einer Wohnung der Eltern im selben Haus.

Der Therapeut schlägt vor, auf einem Tisch mit Hilfe von Gegenständen (Steine, kleine Figuren aus verschiedenen Materialien, Holzwürfel etc.) die Familie und die jeweilige emotionale Bezogenheit der Familienmitglieder durch unterschiedliche Abstände in den einzelnen Positionierungen darzustellen. Akribisch werden die nahen Angehörigen und auch entfernte Verwandte ausgesucht und positioniert. Als die Gestaltung aus Sicht der Patientin abgeschlossen ist weist der Therapeut darauf hin, dass die Patientin selbst in der Gestaltung nicht vorkomme. Frau F. nimmt dies scheinbar ungerührt zur Kenntnis: „Ach ja stimmt, wie immer, mich haben auch alle immer vergessen …“. Der Hinweis des Therapeuten, sie habe ja sich selbst in dieser Gestaltung nicht bedacht, wird mit Vorbehalt („Ist das eventuell ein Zufall? Wie war der Gestaltungsvorschlag formuliert?“) zur Kenntnis genommen. Nur zögerlich wählt Frau F. ein kleines Wollschaf als Symbol für sich und stellt es vorsichtig an den Rand der Gestaltung mit Blickrichtung hin zu sich selbst. Dieses Wollschaf wird im Laufe der Stunden Sinnbild der Bedürftigkeit und „weichen“ Gefühle, die Frau F. als missachtetes Kind und gefühlt „Schwarzes Schaf der Familie“ nicht haben durfte. Spontan entschließt sich die Gruppe, gemeinsam T‑Shirts mit schwarzen Schafen anzuschaffen und damit einen Raum der Solidarität mit den ungesehenen Teilen der eigenen Bedürfnisse zu schaffen.

Auf Achse III OPD 2 (Konflikte) ist eine ausgeprägte Verunsicherung im Bereich Identität und Autarkie festzustellen: Frau F. kann lange Zeit keine ihr genügend passende Selbst- und Weltsicht beschreiben, die nicht sofort wieder in existenziellem Zweifel an sich selbst aufgelöst wird. Selbstversorgung durch Essen und angemessene Körperhygiene ist kaum möglich. Das therapeutische Vorgehen orientiert sich an der Stärkung des Selbstwerts durch maßvolle empathische Interventionen, Ermutigung zu neuem, experimentellem Verhalten und vermehrte Abgrenzung (OPD: Regulationsfähigkeit vermehren) gegenüber der pathologischen Interaktion in der Ursprungsfamilie in einer therapeutischen Position „neben der Patient*in“ (Rudolf 2019, S. 92 f.), in der „eine Außenbeobachtung, die zugleich behutsam zur Introspektion einlädt“ möglich wird (Rudolf, ebendort; OPD: Differenzierungsfähigkeit fördern). Die therapeutische Haltung ist ermutigend-explorierend und in Momenten der strukturellen Überlastung stützend und entlastend. Dies ermöglicht der Patient*in, sowohl den Eindruck von genügender Kontrolle des therapeutischen Prozesses zu haben (Förderung der Autarkie) und sich nicht einer therapeutischen „Expert*innenschaft“ unterwerfen zu müssen als auch Ermutigung zu eigengesteuertem Verhalten zu erfahren und damit hilfreiche Versorgung zuzulassen. Der immer wieder geforderte und geförderte Affektabgleich zwischen innerem Erleben/innerer Haltung, äußerer Haltung und Verhalten und dabei eingebrachter bestätigender maßvoller empathischer Resonanz in der therapeutischen Beziehung verbindet ein sich entwickelndes Selbstbewusstsein mit wohlwollend-empathischer Sicherung des Erlebens und Verhaltens durch die Therapeut*in (OPD: Internalisierung guter Beziehungserfahrungen ermöglichen).

Als expliziter (mit der Patient*in geteilter) Fokus wurde vermehrte Selbstfürsorge im Bereich tägliche körperliche Pflege/Essen und Vermehrung der Sozialkontakte außerhalb der Familie vereinbart. Der implizite (die therapeutische Haltung und Vorgangsweise steuernde) Fokus formierte sich im begleitenden Modus (siehe oben) um die Aufmerksamkeit bezüglich vermehrter Differenzierung der eigenen Affekte durch spiegelnde Unterstützung in geteilter Aufmerksamkeit (shared awareness, Sander 1983): Diese Erfahrung eines „geteilten Gewahrseins, daß nämlich Ausdruck oder Mitteilung des eigenen inneren Erlebens von einer anderen [„Person“, Anmerk. d. Verf.] wahrgenommen, geteilt und verstanden werden, verleiht diesem Erleben Realität“ (Grothe 1991, S. 27 f.). Die darauf aufbauende Unterstützung experimentellen, explorativen Verhaltens fördert die flexiblere Gestaltung altersgemäßer weiblicher Identität.

Eine erste anhaltende Verbesserung der strukturellen Verfasstheit wurde von der Patient*in aus sozial angespannten Situationen berichtet, als sie in der jeweiligen Situation vorhergehende therapeutische Sequenzen und Sätze abrufen konnte, die ihr halfen, die zu bewältigende Situation hilfreich zu gestalten. Dadurch konnte sich ein vermehrtes Gefühl der Selbstsicherheit und eine Ermutigung zur Beachtung eigener Impulse etablieren.

Zwei Jahre nach Beendigung des stationären Aufenthaltes, in einer ambulanten Nachsorgegruppe beschreibt Frau F.: „Das war damals im Erstgespräch das erste Mal im Leben, dass ich bemerkt habe, dass jemand an mich denkt und für mich sorgt … und ich auch nicht gelernt hatte an mich zu denken“.

Reflexionsfähigkeit und Abwehrvorgänge sind durch strukturelle Defizite häufig deutlich eingeschränkt geprägt. Menschen mit strukturellen Störungen haben Schwierigkeiten, sich selbst zum Gegenstand der Reflexion zu machen und sich differenziert selbst zu begegnen. Aus der Strukturperspektive ist die Entwicklung und Beschaffenheit eines seelischen Binnenraums im Sinne „einer inneren Bühne“ (Rudolf et al. 2008, S. 20) bedeutsam. Wesentliche Aspekte dabei sind z. B. die Fähigkeit, Konflikte innerpsychisch abzuwägen und auszutragen (als regulative Funktion), aber auch die Fähigkeit, das eigene innere Geschehen auf dieser „inneren Bühne“ wahrzunehmen (als reflexive Funktion), aber auch Beziehungserfahrungen zu verinnerlichen (Klampfl 2018, S. 48). Über die Einbeziehung von kreativen Medien kann die Arbeit an und mit dieser „inneren Bühne“ über die Symbolisierung unterstützt und Reflexionsprozesse angeregt werden (Hochgerner 2015, S. 108 f.).

Während Menschen mit neurotisch-konflikthafter Problematik (OPD: Gut strukturiert) vor allem unter blockierter Eigenaktivität und damit verbundenen pathogenen Überzeugungen (z. B. negativer Selbstwert, Erwartung von Misserfolg und Zurückweisung) und dysfunktionalen Verhaltensbereitschaften (z. B. Rückzug und Unterordnung) leiden und im emotionalen Erleben Zurückhaltung und negative Affekte vorherrschen, sind es bei struktureller Störung (OPD mäßig/gering/desintegriert) viel mehr das Verhalten anderer Menschen, das schwer zu ertragen ist, eine grundsätzlich eingeschränkte Verfügbarkeit der Fähigkeit zur Regulation des Selbst und seiner Beziehungen und im Speziellen die eingeschränkte Fähigkeit des Selbstverständnisses und der Affektregulierung (Rudolf 2013, S. 51 ff.). Eine strukturelle Störung „ist keine umschriebene klinische Einheit“ (Wöller und Kruse 2015, S. 311), das Erscheinungsbild ist vielmehr durch das Ausmaß der strukturellen Vulnerabilität und durch den Grad der strukturellen Desintegration gekennzeichnet. Entscheidend ist die aus der Einschätzung der strukturellen Gegebenheit entwickelte hilfreiche therapeutische Haltung und eine patientengemäße Formulierung des therapeutischen Fokus und Ziels.