Fortschreitende Parkinson-Krankheit

≥ 5 Einnahmezeitpunkte eines Levodopa-Präparats haben, oder

≥ 2 h im Off-Zustand oder

LECIG (Levodopa-Carbidopa-Entacapon-Intestinal-Gel): Diese erst vor einigen Jahren eingeführte Therapie verwendet wie die LCIG-Therapie eine Jejunalsonde, über die mittels Pumpe das Medikament zugeführt wird. Der zu Levodopa/Carbidopa hinzugefügte COMT-Hemmer Entacapon führt dazu, dass die Gesamtdosis an Levodopa geringer bleibt, was sich möglicherweise positiv auf das Polyneuropathierisiko unter Levodopa-Therapie auswirken kann. Im Vergleich zur LCIG-Pumpe ist diese Pumpe etwas kleiner und leichter. LCIG und LECIG sind prinzipiell Therapien, die nur im Wachzustand verabreicht werden, können aber in Einzelfällen (nächtliche Off-assoziierte Symptome wie Schmerz, Probleme beim Toilettengang etc.) auch als 24-h-Therapien eingesetzt werden. Die beiden Therapien teilen sich im Wesentlichen auch die Nebenwirkungen.

Apomorphin: Apomorphin ist ein potenter Dopaminagonist, der subkutan über eine Pumpe kontinuierlich verabreicht werden kann. Dies ermöglicht eine gleichmäßige Wirkung und kann Off-Phasen und motorische Fluktuationen reduzieren und dadurch die Lebensqualität verbessern. Nebenwirkungen wie exzessive Tagesmüdigkeit, orthostatische Hypotonie oder psychiatrische Symptome (v. a. Impulskontrollstörungen) erfordern bei manchen Patient:innen eine Therapiebeendigung. Vorteil im Vergleich zu LCIG und LECIG ist die geringere Invasivität, Nachteil die schlechtere Verträglichkeit im Vergleich zu Levodopa. Für eine Einstellung auf eine Apomorphin-Pumpe ist eine vorangehende Therapie mit intermittierendem Apomorphin-Pen s.c. nicht zwingend erforderlich. Naturgemäß wechseln Patient:innen bei häufiger Notwendigkeit einer intermittierenden Verabreichung im Verlauf oft erfolgreich auf die kontinuierliche Verabreichung mittels Pumpe.

Foslevodopa/Foscarbidopa: Seit Ende 2023 steht uns eine vierte gerätegestützte Therapie zur Verfügung. Eine vielversprechende Neuerung ist die subkutane Verabreichung von phosphoryliertem Levodopa/Carbidopa. Foslevodopa/Foscarbidopa ist ein Prodrug, das subkutan verabreicht wird und im Körper in Levodopa und Carbidopa umgewandelt wird. Diese Therapie zielt darauf ab, die Vorteile der kontinuierlichen Levodopa-Abgabe zu nutzen, ohne die Invasivität einer Dünndarmsonde wie bei der LCIG-/LECIG-Pumpe erforderlich zu machen. Diese Therapie ist als 24-h-Therapie konzipiert, um auch die nächtliche Levodopa-Versorgung stabil zu erhalten. In den Zulassungsstudien kam es unter 24-h-Therapie zu weniger stark ausgeprägten frühmorgendlichen Zuständen starker Unterbeweglichkeit. Diese Therapie vereint die Vorteile der wenig invasiven subkutanen Verabreichung mit dem nach wie vor am besten verträglichen und am zuverlässigsten wirksamen Wirkstoff Levodopa. Angesichts der erst rezenten Zulassung steigt die Erfahrung im Umgang mit Foslevodopa/Foscarbidopa noch stetig. Reizerscheinungen an der Haut scheinen zwar häufig, aber in den meisten Fällen gut managebar zu sein (siehe auch Kasuistik unten). Aufgrund des jungen Alters dieser Therapie dürfen wir unten anstehend eine Kasuistik über eine hiermit erfolgreich behandelte Patientin mit der geschätzten Leserschaft teilen.

THS (tiefe Hirnstimulation, „deep brain stimulation“ [DBS]): Die tiefe Hirnstimulation stellt nun seit über 30 Jahren eine Möglichkeit dar, gut selektierte Patient:innen mit Wirkfluktuationen/Dyskinesien trotz optimierter oraler Therapie erfolgreich zu behandeln. Hier werden in einem stereotaktischen neurochirurgischen Eingriff Elektroden zumeist in den Nucleus subthalamicus oder seltener in den Globus pallidus eingebracht, die von einem Impulsgeber (Neurostimulator) angesteuert werden. Dieser wird üblicherweise subklavikulär unter die Haut implantiert. Vom Impulsgeber werden die Elektroden mittels implantiertem Verlängerungskabel angesteuert. Somit besteht ein geschlossenes System und im Vergleich zu den Pumpenverfahren die geringste Einschränkung des Patienten durch das Gerät im Alltag. Die Therapie ist naturgemäß eine 24-h-Therapie. Im Schnitt kann die Parkinsonmedikation um 50 % reduziert werden. Wie für alle anderen erwähnten Therapien gilt, dass die Grunderkrankung, also der Nervenzelluntergang, durch die Maßnahme nicht gestoppt werden kann. Im Gegensatz zu den Pumpenverfahren müssen Kandidat:innen in einem kognitiv sehr guten Zustand (max. „mild cognitive impairment“, keine Demenz), affektiv völlig stabil und optimalerweise unter 70 Jahren sein, damit sich das Operationsrisiko zuverlässig in einen nachhaltigen, postoperativen Vorteil übersetzen lässt. Nachteil der Therapie ist ihre hohe Invasivität mit Blutungs- und Infektionsrisiko, die sich aber in erfahrenen Zentren im niedrigen einstelligen Prozentbereich bewegen und gut beherrschbar sind. Sowohl Stimulationsort als auch -intensität lassen sich von einem spezialisierten Behandler modifizieren, im Gegensatz zu den historisch angewandten stereotaktischen Läsionen, die irreversibel waren. Als einzige gerätegestützte Therapieform stellt der ansonsten therapieresistente Tremor ebenso eine Indikation dar.