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03.03.2021 | Originalien | Ausgabe 1/2021 Open Access

Journal für Klinische Endokrinologie und Stoffwechsel 1/2021

Fertilität – Mythos und Realität

Zeitschrift:
Journal für Klinische Endokrinologie und Stoffwechsel > Ausgabe 1/2021
Autor:
PD Dr.med. Monika Martina Wölfler
Wichtige Hinweise

Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Seit jeher spielt Fruchtbarkeit in evolutionsbiologischen, gesellschaftlichen, psychologischen und auch philosophischen Fragestellungen eine zentrale Rolle. Der vereinfachte biologische Sinn von Leben im Allgemeinen ist das Hervorbringen von Nachkommen zum Erhalt einer Spezies. Tiere und auch der vorzivilisatorische Mensch waren bzw. sind vielfältigen Gefahren ausgesetzt, die mit einer Verkürzung der biologisch denkbaren Lebenszeit einhergehen konnten und können, somit mussten Nachkommen gezeugt werden, sobald die körperlichen Voraussetzungen hierfür vorhanden waren [ 1]. Dies ist der Grund für hohe Fruchtbarkeit in jungen Jahren, und diesem biologischen Prinzip folgt auch nach wie vor die natürliche Fruchtbarkeit des Menschen.
Die Fruchtbarkeit (Fertilität) beschreibt die Fähigkeit, eine Schwangerschaft zu empfangen und auszutragen. Normale Fertilität ist gegeben, wenn ohne Anwendung von Verhütungsmaßnahmen und nach regelmäßigem vaginalem Geschlechtsverkehr innerhalb von 12 Monaten eine Schwangerschaft eintritt [ 2]. Unter Unfruchtbarkeit werden zwei Begriffe zusammenfasst: einerseits die Infertilität, die das Ausbleiben von Geburten trotz Schwangerschaften z. B. aufgrund von Frühaborten beschreibt, und andererseits die Sterilität, die das gänzliche Ausbleiben von Schwangerschaften definiert. Menschen sind im Vergleich zu anderen Spezies nicht besonders fertil, und selbst unter optimalen Voraussetzungen vonseiten beider Partner ist die Fekundabilität, also die Empfängniswahrscheinlichkeit pro Menstruationszyklus bei regelmäßigem Geschlechtsverkehr und in Abwesenheit von Sterilitätsfaktoren und Verhütung, mit durchschnittlich ca. 25 % nicht besonders hoch [ 3]. In umfangreichen Kohortenstudien konnte gezeigt werden, dass die Fekundabilität in den ersten drei Beobachtungsmonaten Höchstwerte erreicht und dann auf durchschnittlich 15 % pro Monat abfällt. Nach einem Jahr waren die Konzeptionsversuche bei ungefähr 85 % erfolgreich. Auch Auswertungen von historischen Daten aus den vergangenen Jahrhunderten belegen diese Zahlen [ 1].

Ovarielle Reserve

Mit der Menarche und der Stabilisierung des Zyklus in der Adoleszenz beginnt die reproduktive Lebensphase. Durch die hormonelle Regulation werden einerseits zyklisch reife Eizellen zur Befruchtung bereitgestellt und andererseits durch die sekretorische Transformation ein rezeptives Endometrium als Voraussetzungen für die Einnistung eines Embryos geschaffen. Aus dem Follikelpool der Ovarien gelangen jedoch nur die wenigsten Follikel zur Ovulation, und die Abnahme der ovariellen Reserve beginnt bereits in der pränatalen Phase: während im zweiten Trimenon noch ca. 5–7 Mio. Primordialfollikel vorhanden sind, sind es bei Geburt noch ca. 1 Mio. und mit Beginn der Menarche lediglich ca. 500.000 Follikel, von denen ungefähr 400–500 zur Ovulation gelangen würden, je nachdem, wie viele Schwangerschaften und Laktationsphasen beziehungsweise ovulationshemmende Medikamente die zyklische Eizellreifung unterbrechen würden [ 4]. Die reproduktive Lebensphase einer Frau endet jedoch nicht erst mit der völligen Entleerung des Follikelpools mit der Menopause, sondern bereits früher, wenn die Befruchtungsfähigkeit und das Entwicklungspotenzial der Eizellen nachlassen [ 5]. Neben der altersbedingten Erschöpfung der ovariellen Reserve gibt es auch individuell Schwankungen, und es gilt Frauen mit reduzierter Reserve frühzeitig zu identifizieren. Zur Einschätzung der individuellen ovariellen Reserve und aktuellen ovariellen Aktivität ist die Bestimmung des Anti-Müller-Hormons (AMH) ein geeignetes Verfahren. AMH wird von kleinen präantralen und frühen antralen Follikeln gebildet. Die AMH Bestimmung kann zyklusunabhängig, aber ohne Anwendung von hormoneller Medikation erfolgen und mithilfe altersentsprechender Nomogramme evaluiert werden [ 6]. Die sonografische Bestimmung der Anzahl der 2–10 mm großen antralen Follikel (antral follicle count = AFC) kann ebenfalls zur Einschätzung der ovariellen Reserve herangezogen werden und zeigt eine gute Korrelation mit dem AMH Wert [ 7]. Obwohl die Lebenserwartung des Menschen steigt, bleibt die begrenzte Verfügbarkeit der ovariellen Reserve nach wie vor eine biologische Tatsache.

Fertilität und maternales Alter

Die optimale Fertilität einer Frau ist am Anfang der dritten Lebensdekade gegeben und nimmt ab dem 30. Lebensjahr kontinuierlich und ab dem 35. Lebensjahr deutlich ab in Abhängigkeit von der Eizellreserve und Eizellqualität (Abb.  1).
Entsprechend rezenten Daten ist davon auszugehen, dass bei 20-jährigen Frauen ca. 20 % und bei über 40-jährigen Frauen bis zu 60–80 % der Oozyten aneuploid sind. Außerdem sind mit zunehmendem maternalem Alter der Funktionsverlust der Mitochondrien, die Abnahme der Stabilität der oozytären mRNA, strukturelle Anomalien von Zellorganellen und des Spindelapparats sowie epigenetische Veränderungen assoziiert [ 8]. Durch die abnehmende Eizellqualität steigt auch die Abortrate. Diese Veränderungen spiegeln sich in der altersabhängig stark abnehmenden Lebendgeburtswahrscheinlichkeit pro Eizelle wider, ab 35 Jahren sinkt sie pro Eizelle um ungefähr 10 % pro Jahr, ab 47 liegt sie nahe null [ 9] (Abb.  2).
Mit zunehmendem maternalem Alter steigt das Risiko für Fehlbildungen, Schwangerschaftskomplikationen und perinatale Morbidität und Mortalität [ 10].
Schwangerschaften sind aber auch jenseits der Menopause möglich durch Eizell- oder Embryonenspenden. Die Vorbereitung des Uterus und insbesondere des Endometriums für die Implantation kann mit geringem Aufwand durch exogene Hormonzufuhr erfolgen. Dies unterstreicht auch, dass die weibliche Fertilität wesentlich durch den Eizellfaktor bestimmt ist [ 11].
Insgesamt ist in Europa in den letzten Jahrzehnten ein Trend zu einem höheren Alter der Erstgebärenden zu beobachten durch Verschiebung der Familienplanung in die späte reproduktive Lebensphase: 1970 lag das Durchschnittsalter einer Erstgebärenden in Österreich bei 24,8 Jahren, 2018 lag es bei 29,6 Jahren [ 12]. Schwangerschaften nach Eizell- oder Embryonenspende tragen ebenfalls dazu bei, dass zunehmend Frauen > 40 Jahre konzipieren und eine Schwangerschaftsbetreuung benötigen. Insgesamt haben ältere Frauen ein höheres Risiko für Schwangerschaftskomplikationen wie Gestationsdiabetes, Präeklampsie, Placenta praevia und eine höhere Sectiorate, worüber man Frauen > 40 Jahre mit Kinderwunsch bereits beim Erstgespräch aufklären sollte [ 13].

Fertilität und paternale Einflussfaktoren

Nach aktueller Datenlage liegt die Ursache von Fertilitätsstörungen in ca. 25–40 % an paternalen Einflussfaktoren. Bei Männern können angeborene oder erworbene Veränderungen des Hodens, des Nebenhodens, der samenableitenden Wege und des äußeren Genitals vorliegen (Kryptorchismus, Maldescensus testis, Hodentrauma, -infektion, (post)entzündliche Stenosen, Aplasie). Außerdem sind endokrine oder genetische Ursachen möglich (primärer/sekundärer Hypogonadismus, Hyperprolaktinämie, Hypothyreose, beziehungsweise Klinefelter-Syndrom). Es ist im Rahmen der Sterilitätsdiagnostik von Paaren essenziell, frühzeitig den sogenannten „male factor“ durch eine urologische Untersuchung abzuklären, Hormondiagnostik und vor allem Spermiogrammanalyse durchzuführen, um Behandlungsoptionen frühzeitig ausschöpfen zu können [ 13].
Diverse Grunderkrankungen und ungesunde Lebensweise (Nikotinabusus, übermäßiger Alkoholkonsum, zucker- und fettreiche Ernährung) können sich negativ auf die Hodenfunktion auswirken. Für nachteilige Effekte von beispielsweise Adipositas des männlichen Partners gibt es klare Evidenz: Paare, in denen die Frau normalgewichtig und der Mann adipös ist, brauchen länger für eine natürliche Konzeption. Adipositas bei Männern ist bei künstlicher Befruchtung mit einer niedrigeren Schwangerschaftsrate und einer erhöhten Fehlgeburtsrate assoziiert [ 14]. Experimentelle und epidemiologische Daten weisen darauf hin, dass die männliche Fertilität (sowie die Gesundheit der Nachkommen) von übergewichtigen und adipösen Männern durch eine Gewichtsreduktion verbessert werden kann [ 15].
Bei Männern kann die Zeugungsfähigkeit von Nachkommen bis ins hohe Alter erhalten bleiben, jedoch verschlechtert sich die Qualität der Spermien ebenfalls mit zunehmendem Lebensalter: Motilität, Vitalität und Gesamtanzahl der Spermien im Ejakulat nehmen ab, atypische Formen werden häufiger, und es treten vermehrt DNA Fragmentierungen auf, sodass die Befruchtungschance geringer und die Abortrate höher wird [ 16, 17]. Außerdem gibt es Hinweise für eine Zunahme von psychiatrischen und neurokognitiven Veränderungen wie Autismus-Spektrum-Erkrankungen und bestimmten Krebserkrankungen der Kindheit bei Nachkommen von Eltern mit höherem paternalem Alter [ 18, 19].

Abklärung von Fertilitätsstörungen

Spätestens nach einem Jahr erfolgloser Konzeptionsversuche sollte spezifische Diagnostik erfolgen. Wenn eine Frau bereits das 35. Lebensjahr erreicht hat, sollte entsprechend internationalen und nationalen Leitlinienempfehlungen bereits nach 6 Monaten die Sterilitätsabklärung erfolgen [ 20, 21].
Fertilitätsstörungen sind häufig, und ungewollte Kinderlosigkeit aufgrund von Sterilität und Infertilität betrifft über alle Altersgruppen gemittelt ungefähr jedes sechste Paar. Etablierte Ursachen für Unfruchtbarkeit können in drei Kategorien unterteilt werden: weiblich (33–41 %), männlich (25–39 %) und gemischt (9–39 %) [ 13]. Männliche Ursachen sind durch eine urologische Untersuchung inklusive Hormonanalytik und vor allem Spermiogrammanalyse zu erheben. Weibliche Ursachen umfassen anatomische Faktoren (Uterusfehlbildungen, Myome, Polypen, etc.), das Vorliegen von Endometriose oder eines Tubenverschlusses (z. B. nach Chlamydieninfektion). Genetische sowie endokrine Faktoren wie z. B. das Polyzystische Ovarsyndrom (PCOS), hypothalamische Störungen, Schilddrüsendysfunktionen, Erkrankungen der Nebenniere, Adipositas oder Diabetes mellitus können die hormonelle Regulation im Menstruationszyklus stören und die Fertilität kompromittieren.
Die endokrine Basisdiagnostik beinhaltet die Hormonanalytik in der frühen Proliferationsphase am Zyklustag 2–5 (Follikelstimulierendes Hormon, Luteinisierndes Hormon (LH), Prolaktin, Östradiol (E2), Sexualhormon-bindendes Globulin, freier Androgen-Index, Anti-Müller-Hormon) sowie die Evaluation des lutealen Progesteronanstiegs idealerweise 7 Tage nach Ovulation (E2 und Progesteron). Neben Anamnese und gynäkologischer Untersuchung sind zur Basisdiagnostik eine Transvaginalsonografie in der frühen Proliferationsphase mit Evaluation des antralen Follikelbesatzes (AFC) zur Einschätzung der Ovarialreserve sowie Erfassen der Anatomie des inneren Genitale und möglicher Veränderungen unter besonderer Berücksichtigung des Endometriums erforderlich.
Neben der Abklärung von Sterilitätsursachen des Mannes und der endokrinen und gynäkologisch-sonografischen Basisdiagnostik der Frau ist die Abklärung der Tubenfunktion zur Vervollständigung der Sterilitätsdiagnostik erforderlich: Die Durchgängigkeit der Tuben kann durch Kontrastmittelsonografie oder, sofern auch andere fertilitätskompromittierende Veränderungen per Bauchspiegelung behandelt werden sollen, im Rahmen dieser Operation als Chromopertubation erfolgen [ 13].
Bestehen Vorerkrankungen, ist in bestimmten Situationen eine interdisziplinäre Beratung und Planung sowie gegebenenfalls Anpassung von möglichweise embryotoxischer Dauermedikation vor den Konzeptionsversuchen erforderlich. Im Rahmen einer präkonzeptionellen Beratung wird auch das Screening für Erkrankungen der Schilddrüse empfohlen. Beobachtungsstudien zeigten einen Zusammenhang zwischen Thyreoperoxidase-Antikörpern (TPO-AK) und latenter Hypothyreose sowie einem erhöhten Risiko für Sterilität, Aborte und Frühgeburten. Die zugrunde liegenden Mechanismen und der kausale Zusammenhang bleiben unklar, auf jeden Fall sollte Frauen mit manifester Hypothyreose bis zum Erreichen der Euthyreose von einer Schwangerschaft abgeraten werden. Ähnliches gilt auch für die manifeste Hyperthyreose [ 22]. Für Diabetikerinnen ist eine bereits präkonzeptionelle optimierte Einstellung des Blutzuckers „so nahe wie möglich am Normwert“ zur Reduktion der Rate an angeborenen Fehlbildungen, Frühgeburtlichkeit und perinataler Mortalität empfehlenswert [ 23, 24].
Beim Erstgespräch eines Kinderwunschpaars soll darauf hingewiesen werden, dass eine gesunde Lebensweise und die Substitution von Mikronährstoffen (insbesondere Folsäure, Iod und Vitamin D) sinnvoll ist und ein Normalgewicht beider Partner die Chance auf erfolgreiche Konzeption erhöht. Sowohl ein BMI > 30 kg/m 2 als auch ein BMI < 19 kg/m 2 führt häufiger zu Ovulationsstörungen und Infertilität. Untergewichtige Frauen profitieren von einer Gewichtszunahme, und eine kontrollierte Gewichtsabnahme in einem strukturierten Programm führt zu einer erhöhten spontanen Schwangerschaftsrate, einer erniedrigten Rate an Infertilitätsbehandlungen, einer Stabilisierung des Gewichts nach Gewichtsverlust sowie einem grundsätzlichen Nutzen für den Schwangerschaftsverlauf und auf die Gesundheit im späteren Leben [ 25, 26].

Behandlungsoptionen bei Fertilitätsstörungen

Je nachdem, welche Fertilitätsstörung vorliegt, gibt es unterschiedliche Behandlungsoptionen.
Sofern behandlungsbedürftige Veränderungen wie beispielsweise Endometriumpolypen, fertilitätskompromittierende Myome oder Endometriose vorliegen, sollte eine operative Behandlung erfolgen [ 13]. Bei unauffälligen Befunden nach Sterilitätsabklärung mit nachweislich ovulatorischen Zyklen und normaler Tubendurchgängigkeit sowie Ausschluss männlicher Subfertilität können konservative Maßnahmen zur Zyklusoptimierung wie serielle sonografische und ggf. auch Blutuntersuchungen bestimmter Hormonwerte erfolgen und der Zeitpunkt für zyklusoptimierten Geschlechtsverkehr erhoben werden [ 27]. Auch handelsübliche Tests zum Nachweis des LH-Peaks oder Basaltemperaturanstiegs sowie Zyklus-Apps können in dieser Situation hilfreich sein. Wichtig ist es dabei, immer den Faktor Zeit zu beachten, denn mit zunehmender Sterilitätsdauer sinkt auch die Wahrscheinlichkeit für eine Konzeption, und das zunehmende Alter des Paares kann je nach Ausgangswerten nachteilige Effekte haben und frühzeitig eine Empfehlung zur aktiven Kinderwunschbehandlung nach sich ziehen [ 28].
Bei Störungen der physiologischen Follikelrekrutierung kann durch eine hormonelle Stimulation die Eizellreifung und Ovulation induziert werden und dann zyklusoptimiert Geschlechtsverkehr erfolgen. Bei milder männlicher Subfertilität können zusätzlich die Samenaufbereitung und eine intrauterine Insemination (IUI) erfolgen. Weitere assistierte reproduktionsmedizinische Techniken (ART) wie eine In-vitro-Fertilisation (IVF) wird bei medizinischer Indikation durch Subfertilität der Frau (z. B. Tubenfaktor, PCOS, Endometriose) oder bei Subfertilität des Mannes oder Fertilisierungsversagen die IVF mit intrazytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI) empfohlen. Wenn zu wenige oder keine Spermien im Ejakulat vorhanden sind, kann direkt aus dem Hoden oder Nebenhoden mittels mikrochirurgischer Verfahren (testikuläre Spermienextraktion (TESE) oder mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration (MESA)) Samen gewonnen und im Rahmen einer ICSI zur Befruchtung verwendet werden.
Bei reduzierter ovarieller Reserve, mehrjährigem unerfülltem Kinderwunsch oder fortgeschrittenem Alter der Frau ist eine IVF ebenfalls empfehlenswert, die Entscheidung für die Art der Behandlung sollte aber immer im Einvernehmen mit dem Paar und nach Abwägung der medizinischen Notwendigkeit erfolgen [ 20]. Wenn aus einem Behandlungszyklus nach Eizellentnahme durch transvaginale Follikelpunktion und Fertilisierung der Oozyten mehr als ein Embryo entsteht, können überzählige Embryonen kryokonserviert werden und nach medikamentöser Vorbereitung des Endometriums oder auch im natürlichen Zyklus im Rahmen eines Kryo-Embryo-Transfers (KET) in utero eingesetzt werden. Eine rezente Metaanalyse hat bezüglich Lebendgeburtenraten (LBR) keine signifikanten Unterschiede bei KET im Vergleich zum Frischtransfer im IVF-Behandlungszyklus gezeigt. In der Subgruppe der Patientinnen mit starkem Ansprechen auf die hormonelle Stimulation („high responders“) war die LBR nach KET sogar höher als nach frischem Embryotransfer im Behandlungszyklus [ 29]. Bei sogenannten „high responders“ ist der Abbruch des IVF-Behandlungszyklus nach Eizellentnahme und Kryokonservierung der Embryonen mit nachfolgendem selektivem KET auch aufgrund des erhöhten Risikos für ein ovarielles Hyperstimulationssyndrom (OHSS) indiziert.

Behandlungsoptionen in besonderen Situationen

Wenn bei einem Mann keine fortpflanzungsfähigen Spermien im Ejakulat (Azoospermie) beziehungsweise auch nach Ausschöpfung aller mikrochirurgischen Entnahmetechniken keine Spermien zur Verfügung stehen, kann mittels Samenspende eine heterologe Insemination oder heterologe IVF bzw. bei Notwendigkeit auch ICSI erfolgen. Seit Novellierung des Fortpflanzungsmedizingesetzes (FMedG) 2015 ist in Österreich auch die heterologe Insemination oder IVF/ICSI bei gleichgeschlechtlichen Partnerschaften zulässig. In dieser Novelle 2015 wurde auch die Eizellspende gesetzlich geregelt: Eizellen einer Spenderin (Alter muss zwischen 18 und 30 Jahren sein) dürfen ausnahmsweise für ART verwendet werden, wenn die Eizellen der Frau, bei der die Schwangerschaft herbeigeführt werden soll, nicht fortpflanzungsfähig sind (beispielweise durch prämature Ovarialinsuffizienz) und die Frau zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns unter 45 Jahre alt ist [ 30]. Die Leihmutterschaft bleibt in Österreich weiterhin untersagt, in Zusammenarbeit mit Institutionen im europäischen Ausland ist gegebenenfalls eine Realisierung des Kinderwunsches mit genetisch eigenen Kindern dennoch möglich.
Eine vielversprechende Behandlungsoption, die derzeit aber ausschließlich im Rahmen von international durchführten Studien zur Verfügung steht, ist die Uterustransplantation. Die erste Geburt nach Uterustransplantation nach Lebendorganspende fand im September 2014 statt [ 31], kurz danach wurde über die Lebendorganspende einer postmenopausalen Mutter an ihre Tochter berichtet [ 32]. Uterustransplantationen bleiben aber aufgrund der besonderen Belastung des Transplantats durch die Volumenzunahme in einer Schwangerschaft und Versorgung des Feten über die uteroplazentare Einheit mit Verzehnfachung des Blutflusses in den uterinen Gefäßen und der erforderlichen Immunsuppression sehr herausfordernd, und es bedarf noch umfangreicher Studien mit Lebend-Spenderinnen und Transplantatempfängerinnen – auch nach Transplantat-Hysterektomie – und schließlich Langzeitbeobachtungen der Kinder [ 33].

„Fertility awareness“

Wenn Frauen in ihrer reproduktiven Lebensphase zwischen Menarche und Menopause nie verhüten würden, käme es zu durchschnittlich 12 bis 15 Schwangerschaften. Umfragen haben gezeigt, dass einerseits besonders sehr junge Frauen und Frauen über 40 Jahren mit Kindern dies anders einschätzen würden und daher durchaus zu wenig auf sichere Verhütungsmittel setzen und es in der Folge zu ungewollten Schwangerschaften und Schwangerschaftsabbrüchen in diesen Subgruppen kommt [ 34]. Andererseits ist in den letzten Jahrzehnten ein deutlicher Trend zu einem Verschieben der Familienplanung in die späte reproduktive Lebensphase zu beobachten. Obwohl die Altersabhängigkeit der Fekundabilität gut dokumentiert und mit zahlreichen Studien belegt ist, wird die altersabhängige Abnahme der Fertilität von Frauen generell deutlich unterschätzt und das Potenzial von assistierten reproduktionsmedizinischen Techniken zur Behandlung von Infertilität in der späten reproduktiven Lebensphase stark überschätzt [ 35]. In einer rezenten Studie von Habbema et al. wurde der Frage nachgegangen, wann ein Paar starten sollte, um eine bestimmte gewünschte Familiengröße zu erreichen. Hierfür wurde ein Modell entwickelt, das einerseits die Chance auf natürliche Konzeption und andererseits auf Konzeption mithilfe von In-vitro-Fertilisation (IVF) berücksichtigt [ 36]. Um eine 90 %ige Chance auf eine Ein-Kind-Familie zu haben, sollte ein Paar mit spätestens 35 Jahren mit der Familiengründung beginnen, aber nur, falls auch IVF infrage käme. Für zwei Kinder sollte mit 31 Jahren und für drei Kinder mit spätestens 28 Jahren mit der Familiengründung begonnen werden. Wenn Paare ihre Familienplanung ohne IVF-Option realisieren möchten, sollten sie nicht später als mit dem 32. Geburtstag der Frau beginnen, um eine 90 %ige Chance auf ein Kind zu haben [ 1].

Fertilitätsprotektive Maßnahmen

Die Prognose von vielen malignen Erkrankungen hat sich in den vergangenen Jahrzehnten dramatisch verbessert. Dank des zunehmenden Bewusstseins hierfür und der Verankerung der Beratung bezüglich Fertilität und Familienplanung in entsprechenden Leitlinien steigt auch die Nachfrage nach fertilitätsprotektiven Maßnahmen vor onkologischen Behandlungen und gonadotoxischen Therapien auch bei gutartigen chronischen Erkrankungen [ 37]. Auf internationaler Ebene wird auch zunehmender Bedarf an fertilitätsprotektiven Maßnahmen auch aus privaten Gründen der Lebensplanung (Stichwort: „social egg freezing“) berichtet [ 38]. Die häufigsten Indikationen für fertilitätsprotektive Maßnahmen sind in Tab.  1 aufgelistet.
Tab. 1
Indikationen für fertilitätsprotektive Maßnahmen. (Adaptiert nach [ 4])
Maligne Erkrankungen, für die eine gonadotoxische Chemotherapie oder Radiotherapie oder Knochenmarkstransplantation erforderlich ist
Hämatologische Erkrankungen (Leukämie, Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lymphom)
Brustkrebs
Sarkome
Gutartige Erkrankungen
Systemische Erkrankungen mit Bedarf für gonadotoxische Systemtherapie
Ovarielle Erkrankungen (gutartige Tumoren, rezidivierende Endometriome)
Erhöhtes Risiko für prämature Ovarialinsuffizienz (familiär, Turner Syndrom)
Persönliche Gründe
Alter
Aufschub der Familienplanung
In Österreich ist die Entnahme und Kryokonservierung von Samenzellen, Eizellen, Embryonen und auch Eierstockgewebe nur bei medizinischer Indikation, also drohendem Funktionsverlust der Keimzellen, zulässig [ 30]. Während Spermien für die Kryokonservierung meist durch Masturbation gewonnen werden können, ist die Gewinnung weiblicher Keimzellen beziehungsweise Generierung von Embryonen deutlich aufwändiger: Analog zur klassischen IVF Behandlung können durch hormonelle Stimulationsbehandlung Eizellen für die Entnahme mittel transvaginaler Follikelpunktion herangereift und dann unfertilisiert (als Oozyten) oder fertilisiert (als Embryonen) kryokonserviert werden und stehen zu einem späteren Zeitpunkt für Schwangerschaften zur Verfügung. Eine mittlerweile ebenfalls etablierte Technik ist die Kryokonservierung von Ovarialgewebe [ 39]: Hierfür wird per Bauchspiegelung ein halbes oder ganzes Ovar entnommen, und aus dem ovariellen Kortex werden kleine Gewebeareale präpariert und kryokonserviert. Zu einem späteren Zeitpunkt können im Falle einer prämaturen Ovarialinsuffizienz die Ovarialgewebestücke orthotop auf das Ovar oder in das Peritoneum der Fossa ovarica retransplantiert werden mit hoher Wahrscheinlichkeit (bis zu 95 %) für endokrine Reaktivierung [ 40]. Die erste Schwangerschaft nach erfolgreicher Retransplantation wurde bereits 2004 publiziert [ 41], und seither sind es weltweit geschätzt mehr als 220 Geburten nach Retransplantation von Ovarialgewebe [ 4].
Beide Techniken zur Kryokonservierung von Oozyten/Embryonen und Ovarialgewebe sind dargestellt in Abb.  3.

Fazit für die Praxis

Fertilitätsstörungen sind häufig, ungefähr jedes sechste Paar mit Kinderwunsch ist davon betroffen. Die Fertilität ist stark altersabhängig, insbesondere das Alter der Frau zum Zeitpunkt der Konzeption spielt für die Fekundabilität und Geburtenrate eine zentrale Rolle. Im Allgemeinen wird die natürliche Fertilität häufig falsch eingeschätzt, besonders in der späteren reproduktiven Lebensphase wird zu wenig wahrgenommen, dass die Voraussetzungen für Spontankonzeption und unkomplizierten Schwangerschaftsverlauf reduziert sind. Aufklärung über diese Zusammenhänge und eine Verbesserung der „fertility awareness“ sind unbedingt erstrebenswert, da auch mit reproduktionsmedizinischen Maßnahmen die Reproduktionsbiologie nur bedingt beeinflussbar ist. Bei Fertilitätsstörungen sind frühzeitige Diagnostik und Therapie essenziell und steigern die Erfolgswahrscheinlichkeit, die Behandlungsmöglichkeiten sind vielfältig. Fertilitätsprotektive Maßnahmen im Falle von drohender frühzeitiger Ovarialinsuffizienz durch z. B. erforderliche gonadotoxische oder fertilitätskompromittierende Therapien sind verfügbar und effektiv.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

M. M. Wölfler gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
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