Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) in der Thoraxchirurgie

Der Ursprung moderner ERAS-Konzepte liegt in den Empfehlungen zur perioperativen Behandlung in der kolorektalen Chirurgie aus dem Jahr 2005. Nur wenige Jahre später wurde die ERAS-Gesellschaft gegründet [2]. Seit dem fanden moderne ERAS-Konzepte in immer mehr chirurgischen Disziplinen Anwendung. Aus vielen Untersuchungen wurde klar, dass durch diesen patientenzentrierten Ansatz der perioperativen Betreuung die Komplikationsrate, die Krankenhausaufenthaltsdauer und die Behandlungskosten gesenkt werden konnten [3]. Zeitgleich konnte ein Anstieg der Patientenzufriedenheit nachgewiesen werden [4].

ERAS-Konzepte funktionieren als interdisziplinäres ganzheitliches Maßnahmenbündel, dessen primäres Ziel es ist, eine schnelle Erholung nach chirurgischen Eingriffen für die Patient*innen sicherzustellen [5]. Dennoch fallen einige der empfohlenen Maßnahmen in das anästhesiologische Management und haben damit direkte Implikation für die Versorgung der Patient*innen durch Anästhesist*innen.

Für die perioperativen Teil existieren in der ERAS-Leitlinie 37 Empfehlungen [1]. Tab. 1 fasst einige der für die anästhesiologische Versorgung wichtigen Empfehlungen mit Evidenz- und Empfehlungsgrad zusammen. Die Literatur wurde dabei anhand des GRADE-Systems („grading of recommendations assessment, development and evaluation“) bewertet [1, 6]. Die Bewertung des Empfehlungsgrads erfolgte nicht ausschließlich anhand der vorhandenen Evidenz, sondern auch aus dem Verhältnis zwischen erwünschten und unerwünschten Wirkungen. So kommen gerade im anästhesiologischen Bereich viele starke Empfehlungen auch bei niedrigem Evidenzgrad zustande.

Generell erscheinen einige der Empfehlungen selbstverständlich zu sein. Zum Beispiel wird der Nutzen einer lungenprotektiven Beatmung seit über 10 Jahren diskutiert [7]. Die im Vergleich zur epiduralen Analgesie gleichwertige Qualität der Paravertebralblockade verbunden mit weniger Nebenwirkungen ist spätestens seit einer Metaanalyse aus dem Jahr 2016 bekannt [8]. Die Umsetzung der Empfehlungen im klinischen Alltag scheint allerdings nur schleppend zu verlaufen. Laut einer englischen Umfrage sind zum Bespiel zwei Drittel aller Patient*innen unnötig lange nüchtern, und in der Hälfte der Fälle erhalten Patient*innen für einen Thorakotomie-Eingriff keine rückenmarksnahen Analgesieverfahren [9].

Viele der in der umfangreichen Leitlinie aufgeführten Items zielen auf vier in verschiedenen ERAS-Programmen immer wiederkehrende inhaltliche Kernpunkte ab [10]. Dazu zählen:

Es ist zu betonen, wie eng die einzelnen Maßnahmen miteinander verknüpft sind und für das Behandlungsergebnis nur als interdisziplinäres Konzept wirken können. Durch eine suffiziente Analgesie und die Vermeidung von Hyper- und/oder Hypovolämien kommt dem anästhesiologischen Management in Bezug auf das Outcome der Patent*innen eine besondere Bedeutung zu [11, 12]. Die Vermeidung von Organdysfunktionen als Komplikation (v. a. pulmonale Komplikationen) und die suffiziente, nichtsedierende Analgesie sind Voraussetzung und Garanten für das Erreichen der Ziele moderner ERAS-Konzepte.

Die aufgeführten vier Eckpunkte sind klassische Ziele im Rahmen medizinischer Versorgungskonzepte. Sie lassen sich durch z. B. Erhebung von Komplikationsraten und der Krankenhausaufenthaltsdauer gut messen und evaluieren.

ERAS-Programme werden als patientenzentrierter Ansatz verstanden, der eine schnellstmögliche Erholung und Rückkehr in ein selbstversorgtes Umfeld nach (thorax-)chirurgischen Eingriffen ermöglichen soll [13]. Daher rücken die Erfahrungen, die Patient*innen während des Krankhausaufenthaltes machen, als mögliche Outcome-Parameter („patient-reported outcome measures“, PROMs) mehr in den Vordergrund. Ein weiterer Indikator für eine schnelle und gute Erholung ist die gesundheitsbezogene Lebensqualität („health-related quality of life“, HRQoL) [14]. Es handelt sich hierbei um ein subjektives und multidimensionales Konzept, das die funktionellen Auswirkungen einer Erkrankung oder ihrer Behandlung auf die Lebensqualität der Patient*innen bewertet. Somit spielt es nicht nur eine Rolle, ob das anästhesiologische Management dazu beiträgt, die Morbidität zu reduzieren, sondern auch, wie belastend dies Patient*innen wahrnehmen. Die Leitlinie gibt keine speziellen Empfehlungen zur Erfassung von PROMs oder der HRQoL in Zusammenhang mit der Umsetzung von ERAS-Programmen an. Jedoch berücksichtigt die Auswahl der Literatur hinter der Leitlinie und deren Bewertung häufig auch den Einfluss auf die Lebensqualität der Patient*innen.

Es stellt sich also die Frage, wie invasiv und umfangreich anästhesiologische Maßnahmen sein müssen, um einerseits eine möglichst sichere und gute Versorgung zu gewährleisten und andererseits keine Übertherapie zu initiieren, die eine schnelle Erholung und Lebensqualität behindert. Diese Aspekte fehlen jedoch in der Leitlinie zu ERAS in der Thoraxchirurgie. Eine frühe Risikostratifizierung und Strategieentwicklung („early risk stratfication and strategy“, ERSAS) kann dazu beitragen, eine zielgerichtete Überwachung und Therapie durchzuführen, ohne die Patientensicherheit zu gefährden und ohne unnötig invasive Maßnahmen durchzuführen [15]. Ein für anästhesiologische Maßnahmen fokussiertes Beispiel liefert Abb. 1. Für postoperative pulmonale Komplikation lassen sich zum Beispiel anhand einer Score-basierten Risikostratifizierung entsprechende Therapiestrategien entwickeln, deren Umfang und Ausmaß mit dem Komplikationsrisiko korreliert. Das ERSAS-Prinzip lässt sich auf alle vier genannten Kernpunkte des ERAS-Konzepts übertragen.

Ein weiterer in der ERAS-Leitlinie unterrepräsentierter Aspekt ist die Versorgung von Patient*innen mit Frailty. Die Zahl der Patient*innen mit Prä-Frailty und Frailty in der Thoraxchirurgie ist erschreckend (kumuliert 69 %). Frailty ist zudem ein unabhängiger Prädiktor für Mortalität und Morbidität bei „R0“-resezierten Lungenkrebspatient*innen [16, 17]. Trotz des damit belegten Zusammenhangs zwischen Frailty und Outcome fehlen entsprechende Empfehlungen zum Umgang mit diesen Patient*innen im Rahmen von thoraxchirurgischen ERAS-Konzepten. Unklar scheint aktuell noch zu sein, ob sich in dieser vulnerablen Patientengruppe neben der Verbesserung der Lebensqualität auch eine Reduktion der Morbidität durch ERAS erzielen lässt [18, 19].