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Erschienen in: Anästhesie Nachrichten 1/2023

Open Access 22.07.2022 | Freies Thema

Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) in der Thoraxchirurgie

verfasst von: Henning Starke, Univ.-Prof. Dr. Vera von Dossow, PD Dr. med. Jan Karsten

Erschienen in: Anästhesie Nachrichten | Ausgabe 1/2023

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Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Seit 2019 existieren Empfehlungen für die Anwendung von ERAS-Konzepten speziell für die Thoraxchirurgie [1]. Implikationen der Empfehlungen für das perioperative anästhesiologische Management und offene Fragen, die durch die Leitlinie nicht adressiert sind, sollen in diesem Artikel diskutiert werden.
Der Ursprung moderner ERAS-Konzepte liegt in den Empfehlungen zur perioperativen Behandlung in der kolorektalen Chirurgie aus dem Jahr 2005. Nur wenige Jahre später wurde die ERAS-Gesellschaft gegründet [2]. Seit dem fanden moderne ERAS-Konzepte in immer mehr chirurgischen Disziplinen Anwendung. Aus vielen Untersuchungen wurde klar, dass durch diesen patientenzentrierten Ansatz der perioperativen Betreuung die Komplikationsrate, die Krankenhausaufenthaltsdauer und die Behandlungskosten gesenkt werden konnten [3]. Zeitgleich konnte ein Anstieg der Patientenzufriedenheit nachgewiesen werden [4].
ERAS-Konzepte funktionieren als interdisziplinäres ganzheitliches Maßnahmenbündel, dessen primäres Ziel es ist, eine schnelle Erholung nach chirurgischen Eingriffen für die Patient*innen sicherzustellen [5]. Dennoch fallen einige der empfohlenen Maßnahmen in das anästhesiologische Management und haben damit direkte Implikation für die Versorgung der Patient*innen durch Anästhesist*innen.
Für die perioperativen Teil existieren in der ERAS-Leitlinie 37 Empfehlungen [1]. Tab. 1 fasst einige der für die anästhesiologische Versorgung wichtigen Empfehlungen mit Evidenz- und Empfehlungsgrad zusammen. Die Literatur wurde dabei anhand des GRADE-Systems („grading of recommendations assessment, development and evaluation“) bewertet [1, 6]. Die Bewertung des Empfehlungsgrads erfolgte nicht ausschließlich anhand der vorhandenen Evidenz, sondern auch aus dem Verhältnis zwischen erwünschten und unerwünschten Wirkungen. So kommen gerade im anästhesiologischen Bereich viele starke Empfehlungen auch bei niedrigem Evidenzgrad zustande.
Tab. 1
Auszug aus den Empfehlungen zur Anwendung von ERAS in der perioperativen Phase
Empfehlung
Evidenzgrad
Empfehlungsgrad
Feste Nahrung bis 6 h und klare Flüssigkeit bis 2 h präoperativ
Hoch
Stark
Keine routinemäßige Gabe von Sedativa zur Prämedikation
Moderat
Stark
Temperaturmanagement mit konvektiver aktiver Wärmung
Hoch
Stark
Kontinuierliche Temperaturmessung intraoperativ
Hoch
Stark
Lungenprotektive Beatmung während der Einlungenventilation
Moderat
Stark
Kombination aus Regional- und Allgemeinanästhesie
Niedrig
Stark
Nicht pharmakologische PONV-Prophylaxe bei allen Patient*innen
Hoch
Stark
Risikoadjustierte multimodale pharmakologische PONV-Prophylaxe
Moderat
Stark
Einsatz von Regionalanästhesie zur Reduktion des Opioidbedarfs
Paravertebralblockade ist äquivalent zur Epiduralanästhesie
Hoch
Stark
Kombination von Paracetamol und NSAIDs bei allen Patienten
Hoch
Stark
Einsatz von Ketamin zur Analgesie bei vorbestehenden chronischen Schmerzen
Moderat
Stark
Vermeidung sehr liberaler und sehr restriktiver Volumengabe
Moderat
Stark
Balancierte kristalloide Lösungen statt 0,9%iger NaCl-Lösung
Hoch
Stark
Schnellstmögliche Gabe oraler Flüssigkeit statt intravenöser Gabe
Moderat
Stark
Verzicht auf die routinemäßige Anlage von Blasenkathetern
Moderat
Stark
PONV postoperative Übelkeit und Erbrechen; NSAID nichtsteroidale Antirheumatika
Generell erscheinen einige der Empfehlungen selbstverständlich zu sein. Zum Beispiel wird der Nutzen einer lungenprotektiven Beatmung seit über 10 Jahren diskutiert [7]. Die im Vergleich zur epiduralen Analgesie gleichwertige Qualität der Paravertebralblockade verbunden mit weniger Nebenwirkungen ist spätestens seit einer Metaanalyse aus dem Jahr 2016 bekannt [8]. Die Umsetzung der Empfehlungen im klinischen Alltag scheint allerdings nur schleppend zu verlaufen. Laut einer englischen Umfrage sind zum Bespiel zwei Drittel aller Patient*innen unnötig lange nüchtern, und in der Hälfte der Fälle erhalten Patient*innen für einen Thorakotomie-Eingriff keine rückenmarksnahen Analgesieverfahren [9].
Viele der in der umfangreichen Leitlinie aufgeführten Items zielen auf vier in verschiedenen ERAS-Programmen immer wiederkehrende inhaltliche Kernpunkte ab [10]. Dazu zählen:
1.
die Vermeidung bzw. Reduktion von Opioidtherapien,
 
2.
die Sicherstellung einer Euvolämie,
 
3.
eine frühe Mobilisation der Patient*innen,
 
4.
eine schnellstmögliche postoperative Nahrungsaufnahme.
 
Es ist zu betonen, wie eng die einzelnen Maßnahmen miteinander verknüpft sind und für das Behandlungsergebnis nur als interdisziplinäres Konzept wirken können. Durch eine suffiziente Analgesie und die Vermeidung von Hyper- und/oder Hypovolämien kommt dem anästhesiologischen Management in Bezug auf das Outcome der Patent*innen eine besondere Bedeutung zu [11, 12]. Die Vermeidung von Organdysfunktionen als Komplikation (v. a. pulmonale Komplikationen) und die suffiziente, nichtsedierende Analgesie sind Voraussetzung und Garanten für das Erreichen der Ziele moderner ERAS-Konzepte.
Die aufgeführten vier Eckpunkte sind klassische Ziele im Rahmen medizinischer Versorgungskonzepte. Sie lassen sich durch z. B. Erhebung von Komplikationsraten und der Krankenhausaufenthaltsdauer gut messen und evaluieren.
ERAS-Programme werden als patientenzentrierter Ansatz verstanden, der eine schnellstmögliche Erholung und Rückkehr in ein selbstversorgtes Umfeld nach (thorax-)chirurgischen Eingriffen ermöglichen soll [13]. Daher rücken die Erfahrungen, die Patient*innen während des Krankhausaufenthaltes machen, als mögliche Outcome-Parameter („patient-reported outcome measures“, PROMs) mehr in den Vordergrund. Ein weiterer Indikator für eine schnelle und gute Erholung ist die gesundheitsbezogene Lebensqualität („health-related quality of life“, HRQoL) [14]. Es handelt sich hierbei um ein subjektives und multidimensionales Konzept, das die funktionellen Auswirkungen einer Erkrankung oder ihrer Behandlung auf die Lebensqualität der Patient*innen bewertet. Somit spielt es nicht nur eine Rolle, ob das anästhesiologische Management dazu beiträgt, die Morbidität zu reduzieren, sondern auch, wie belastend dies Patient*innen wahrnehmen. Die Leitlinie gibt keine speziellen Empfehlungen zur Erfassung von PROMs oder der HRQoL in Zusammenhang mit der Umsetzung von ERAS-Programmen an. Jedoch berücksichtigt die Auswahl der Literatur hinter der Leitlinie und deren Bewertung häufig auch den Einfluss auf die Lebensqualität der Patient*innen.
Es stellt sich also die Frage, wie invasiv und umfangreich anästhesiologische Maßnahmen sein müssen, um einerseits eine möglichst sichere und gute Versorgung zu gewährleisten und andererseits keine Übertherapie zu initiieren, die eine schnelle Erholung und Lebensqualität behindert. Diese Aspekte fehlen jedoch in der Leitlinie zu ERAS in der Thoraxchirurgie. Eine frühe Risikostratifizierung und Strategieentwicklung („early risk stratfication and strategy“, ERSAS) kann dazu beitragen, eine zielgerichtete Überwachung und Therapie durchzuführen, ohne die Patientensicherheit zu gefährden und ohne unnötig invasive Maßnahmen durchzuführen [15]. Ein für anästhesiologische Maßnahmen fokussiertes Beispiel liefert Abb. 1. Für postoperative pulmonale Komplikation lassen sich zum Beispiel anhand einer Score-basierten Risikostratifizierung entsprechende Therapiestrategien entwickeln, deren Umfang und Ausmaß mit dem Komplikationsrisiko korreliert. Das ERSAS-Prinzip lässt sich auf alle vier genannten Kernpunkte des ERAS-Konzepts übertragen.
Ein weiterer in der ERAS-Leitlinie unterrepräsentierter Aspekt ist die Versorgung von Patient*innen mit Frailty. Die Zahl der Patient*innen mit Prä-Frailty und Frailty in der Thoraxchirurgie ist erschreckend (kumuliert 69 %). Frailty ist zudem ein unabhängiger Prädiktor für Mortalität und Morbidität bei „R0“-resezierten Lungenkrebspatient*innen [16, 17]. Trotz des damit belegten Zusammenhangs zwischen Frailty und Outcome fehlen entsprechende Empfehlungen zum Umgang mit diesen Patient*innen im Rahmen von thoraxchirurgischen ERAS-Konzepten. Unklar scheint aktuell noch zu sein, ob sich in dieser vulnerablen Patientengruppe neben der Verbesserung der Lebensqualität auch eine Reduktion der Morbidität durch ERAS erzielen lässt [18, 19].

Fazit

Was also bei ERAS-Programmen wirklich zählt, ist, dass sowohl die Morbidität als auch das subjektive Befinden und Empfinden der Patient*innen im Rahmen chirurgischer Eingriffe verbessert werden. Dies spiegelt sich unter anderem in der Auswahl und Bewertung der für die Leitlinie verwendeten Literatur wider. Im klinischen Alltag bedarf es hierzu allerdings an vielen Stellen eines Umdenkens in der Versorgung. Die von Patient*innen empfundene Lebensqualität auch während der Behandlung im Krankenhaus sollte dabei mehr in das Bewusstsein aller Behandelnden rücken. Hierbei kann ein risikoadjustierter minimal-invasiver Ansatz der anästhesiologischen Versorgung eine entscheidende Rolle spielen.

Interessenkonflikt

H. Starke, V. von Dossow und J. Karsten geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
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Literatur
1.
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Metadaten
Titel
Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) in der Thoraxchirurgie
verfasst von
Henning Starke
Univ.-Prof. Dr. Vera von Dossow
PD Dr. med. Jan Karsten
Publikationsdatum
22.07.2022
Verlag
Springer Vienna
Erschienen in
Anästhesie Nachrichten / Ausgabe 1/2023
Print ISSN: 2617-2127
Elektronische ISSN: 2731-3972
DOI
https://doi.org/10.1007/s44179-022-00062-6

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