Elektronisches Routine-Outcome-Monitoring (eROM) in Psychiatrie und klinischer Psychologie

In der Psychiatrie liegt der methodische Fokus der Diagnostik auf der Einschätzung der bei Patienten bestehenden Symptomatik durch deren behandelnde Ärzte und Psychologen. Für diese Fremdbeurteilung werden Informationen herangezogen, die der Patient selbst im direkten Kontakt mit Ärzten und Psychologen bereitstellt, die daraufhin einen Interpretations- und Bewertungsprozess durch den jeweiligen Behandler durchlaufen. Dieser beurteilt, basierend auf seiner spezialisierten Ausbildung, die Informationen des Patienten und ordnet diesen in ein Diagnoseschema ein. Die Sicht der Patienten wird so zwar berücksichtigt, allerdings erfolgt dies unstrukturiert und ist im Nachhinein nicht mehr nachvollziehbar. Die Verwendung von Patientenselbstberichten, sog. „patient-reported outcomes“ (PROs), ermöglicht die systematische Sammlung, Auswertung und Dokumentation von Patientenangaben. Entsprechend der US-amerikanischen Federal Drug Administration (FDA) sind PROs als jeglicher Bericht über den Gesundheitszustand eines Patienten definiert, welcher direkt vom Patienten selbst kommt und dabei keinerlei Interpretation von Dritten ausgesetzt ist [1]. Ursprünglich für den Gebrauch in klinischen Studien konzipiert, wird die Entwicklung valider PRO-Fragebögen, die in einem breiten Spektrum der medizinischen Routineversorgung Anwendung finden können, durch internationale Initiativen vorangetrieben (Patient Reported Outcome Information System [PROMIS] [2, 3], The Functional Assessment of Chronic Illness Therapy [FACIT] Measurement System [4], European Organization for Research and Treatment of Cancer [EORTC] [5, 6]). Im Bereich der wissenschaftlichen Forschung werden PROs zur Evaluation von Behandlungsmodalitäten, Psychopharmakatherapien [7‐9] oder psychologischen und psychotherapeutischen Interventionen eingesetzt [10, 11].

Ob reine Selbstbeurteilungsverfahren bei psychischen Störungen valide Daten bereitstellen, wird nach wie vor kritisch diskutiert. Sozial erwünschtes Antwortverhalten (beschönigende Angaben zu Eigenschaften oder Symptomen, die negativ eingeschätzt werden und übermäßige Darstellung positiv konnotierter Merkmale) und insbesondere krankheitsimmanente Aspekte (psychotische Zustände, Veränderungen der Stimmungslage, kognitive Einschränkungen u. a.) werden als Gründe dafür genannt, weshalb Patienten selbst nicht ausreichend verlässliche Daten liefern würden [12]. Fremdbeurteilungen alleine sind jedoch ebenso wenig in der Lage, das tatsächliche Befinden der Patienten abzubilden, da die Übereinstimmung von Ärzten und Patienten niedrig ausfallen kann [13, 14], Mediziner die Schwere von Symptomen unterschätzen [15], diese gar nicht feststellen [16] oder das Ausmaß berichteter Verbesserungen überschätzen [17]. Auch wenn es Unterschiede zwischen den Einschätzungen von Behandlern und Patienten gibt, spricht dies jedoch nicht gleich für oder gegen eine der jeweiligen Erhebungsmethoden. Vielmehr kann von der Annahme ausgegangen werden, dass Behandlerratings und PROs häufig unterschiedliche Aspekte eines gemeinsamen Konstrukts erfassen, weshalb grundsätzlich deren komplementärer Einsatz zu empfehlen ist [17‐19]. Dementsprechend ist in der Psychiatrie von Routine-Outcome-Monitoring (ROM) die Rede, wenn es um die regelmäßige und systematische Erhebung von PROs und klinikerbasierten Einschätzungsinstrumenten geht.

Da psychische Erkrankungen meist einen chronischen Verlauf haben und die bestmögliche Behandlung nicht nur die Heilung, sondern auch die Unterstützung eines gelungenen Umgangs mit einer bestehenden psychischen Beeinträchtigung umfasst, sind PROs eine besondere Rolle zuzuschreiben [20]. Sie rücken die Bedürfnisse und das Befinden des Patienten in den Mittelpunkt und ermöglichen die systematische Datenerfassung für individualisierte Behandlungsentscheidungen und deren Evaluation. Es ist eine breite Palette validierter Instrumente für die Erfassung von Depression [21], Angst [22], verschiedener psychopathologischer Symptome [23], Persönlichkeitseigenschaften [24] oder der gesundheitsbezogenen Lebensqualität [25] verfügbar, die neben einem Informationszugewinn für die Behandler, bei regelmäßiger Rückmeldung an die Patienten ebenso zur Verbesserung deren Gesundheitszustands und der Stärkung der therapeutischen Allianz beitragen können. Zudem kann es für Patienten motivierend sein, wenn für sie durch ihre PRO-Werte auch kleine Fortschritte nachvollziehbar sind [26], was ähnlich wie kognitiv-motivationale Techniken den Patienten informiert und dadurch das weitere Handeln beeinflusst [27]. Trotz dieser Vorteile von PROs stellen diese bisher keinen integralen Bestandteil der Routineversorgung dar. Gründe hierfür betreffen nicht nur finanzielle, zeitliche und strukturelle Aspekte, sondern auch ungenügendes Wissen über PROs und Misstrauen gegenüber der möglichen Verwendung der Daten [28].

Insbesondere die Verwendung elektronischer Systeme für die Erfassung, Auswertung und Aufbereitung von PROs (ePRO) und Klinikerratings (eROM) kann dazu beitragen, einige der oben genannten Hindernisse in der Verwendung von ROM zu überwinden. eROM kann Erhebungsabläufe optimieren, Zeit sowie Personalressourcen sparen [29, 30], die Datenqualität verbessern und die gewonnenen Daten unmittelbar für die klinische Routine nutzbar machen [31], wodurch Behandlungsabläufe standardisiert dokumentiert [27, 32, 33] und sogar verbessert werden können [34]. So ermöglicht eine kontinuierliche Erhebung durch eROM je nach Setting unterschiedliche Vorteile für Behandler und Patienten, wie beispielsweise eine zeitnahe Identifikation von Patienten, die nur wenig auf die Behandlung ansprechen und eine damit verbundene Möglichkeit, die Therapie entsprechend zu modifizieren [35].

In Großbritannien wurden bereits 1998 die Health of the Nation Outcome Scales (HoNOS) entwickelt, um Therapiefortschritte bei psychisch kranken Menschen feststellen zu können [36]. In Israel beschreiben Roe et al. [37] die Implementierung von ROM in psychiatrischen Rehabilitationseinrichtungen. Bemühungen, ROM als Standardprozedere in bestehende Behandlungssettings einzugliedern, finden auf internationaler Ebene bereits in Australien, Deutschland, Großbritannien, Israel, Kanada, den Niederlanden, Neuseeland und Norwegen statt [38].

Bereits im Jahr 2014 wurden an der Station für Psychosomatische Medizin der Medizinischen Universität Innsbruck die ersten Vorbereitungen für die Implementierung eines eROM getroffen. Wie in Abb. 1 ersichtlich, wurde gemäß dem Replicating Effective Programs Framework [39] in 4 Phasen ein eROM in die klinische Routine implementiert.

Alle stationären Patienten, die keine kognitiven Defizite und ausreichende Deutschkenntnisse aufweisen, werden im Rahmen ihrer stationären Behandlung in das eROM-Programm aufgenommen. Entsprechend einem spezifischen Erhebungsplan (Tab. 1) füllen die Patienten an einem Tablet-PC verschiedene diagnoseunabhängige ePRO-Instrumente aus (für eine Übersicht der verwendeten Fragebögen s. Tab. 2). Um eine bestmögliche Passung in die Stationsabläufe zu gewährleisten, finden die Erhebungen vormittags zwischen 9 und 11 Uhr statt.

Neben den ePRO-Instrumenten werden ebenso ausgewählte soziodemografische (Alter, Geschlecht, Familienstand, Wohnsituation etc.) und klinische Parameter (Gewicht, Rauchverhalten, Diagnosen, Medikamente etc.) erhoben. Alle eROM-relevanten Daten werden mithilfe des Computer-Health Evaluation System (CHES) erfasst und in dieselbe Datenbank eingetragen. CHES ist speziell für die Datenerhebung, Bearbeitung und Verwaltung konzipiert und vereint so die Grundvoraussetzungen für den Einsatz von eROMs in der klinischen Routine und für wissenschaftliche Zwecke [40]. Dementsprechend können Behandler gesammelte Daten direkt an ihren Arbeitsrechnern einsehen, editieren und verwalten, Patienten bereitgestellte ePROs beantworten und wissenschaftliches Personal Datenexporte für weiterführende statistische Analysen vornehmen. Das browserbasierte eROM-System ermöglicht über personalisierte Zugangsdaten von jedem beliebigen klinikinternen Rechner den Zugriff auf die Datenbank und so auf die stets aktuellen Patientendaten. Dabei greifen zwar alle Nutzergruppen auf dieselbe Datenbank, die auf einem klinikinternen Server gespeichert ist, zu, allerdings reglementieren unterschiedliche Zugriffsberechtigungen, welche der erhobenen Daten eingesehen und welche Funktionen genutzt werden können. So unterliegt das eROM denselben strengen Sicherheitsvorkehrungen wie alle im Krankenhaus erhobenen Daten.

Bereits zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme werden die Patienten zu ihren Wünschen hinsichtlich der Kontaktaufnahme für die Follow-up-Erhebungen (3, 6 und 12 Monate nach Entlassung) befragt und deren Präferenz (E-Mail, Brief) zusammen mit den nötigen Kontaktdaten (E-Mail-Adresse, postalische Adresse) hinterlegt. Dementsprechend erhalten die Patienten bei der Entlassung einen Ausdruck mit den Zugangsdaten für die elektronisch bereitgestellten Fragebögen entweder persönlich ausgehändigt oder auf dem Postweg zugesandt. Patienten ohne privaten Internetzugang oder E‑Mail-Adresse erhalten die Fragebögen auf dem Postweg.

Von Juni 2015 bis Mai 2018 haben an der Station für Psychosomatische Medizin 300 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 38,5 Jahren (SD: 13,6, Spanne: 18–73) im Rahmen ihres stationären Aufenthalts, am eROM teilgenommen. Der durchschnittliche Aufenthalt dauerte 35,3 Tage (SD: 27,4, Spanne: 0–177). Die größte diagnostische Gruppe bildeten mit 39,3 % Patienten mit neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (F40–F49; Details in Tab. 3).

In diesem Artikel präsentieren wir einen Überblick über aktuelle Bestrebungen, routinemäßige Erhebungen von ePROs in die klinische Routine der Station für Psychosomatische Medizin im Rahmen eines eROM zu implementieren. Wir beschreiben den Status quo der 2016 begonnenen eROM-Erhebung in Innsbruck und zeigen Ausschnitte aus dem Längsschnittverlauf der ersten eROM-Patientin.

Die Möglichkeit, standardisiert erhobene Daten im Längsschnitt gemeinsam mit dem jeweiligen Patienten in Einzelgesprächen oder in der Visite zu besprechen, erwies sich als sehr nützlich. Besonders bei großer Diskrepanz zwischen Selbstwahrnehmung und klinischem Eindruck stellten sich die durch das eROM erhobenen Daten als wichtige Zusatzinformation für die weitere Behandlung heraus.

Im Rahmen einer Evaluierungsstudie beschrieben sowohl Patienten, als auch Behandler eROM als eine gute Möglichkeit, um Information zum subjektiven Gesundheitszustand bereitzustellen bzw. zu erhalten und berichteten nahezu keine Beeinträchtigung der klinischen Abläufe durch die Erhebung [41].