Ein multimodales Therapiemodell für die komplexe posttraumatische Belastungsstörung und deren Komorbiditäten

Depression ist eine der häufigsten komorbiden Erkrankungen im Zusammenhang mit kPTBS. Menschen mit kPTBS leiden häufig unter chronischen Gefühlen der Hoffnungslosigkeit, Schuld und Wertlosigkeit, die zu depressiven Symptomen und Suizidalität beitragen oder diese verschlimmern können. Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass bis zu 50 % der Personen mit kPTBS auch die Kriterien für eine Major Depression erfüllen (Jowett et al. 2022). Das Zusammenspiel von kPTBS und Depression kann zu einer erhöhten emotionalen Taubheit, einer verminderten Motivation und größeren Schwierigkeiten bei der Bewältigung alltäglicher Aktivitäten führen, wodurch sich die allgemeine Funktionsbeeinträchtigung verschlimmert (Hyland et al. 2017).

Harvey et al. (2019) postulierten, dass Angststörungen, insbesondere die generalisierte Angststörung (39 %) und die soziale Angststörung (22,1 %), häufig bei Personen mit kPTBS beobachtet werden. Der für KPTBS typische Zustand ständiger Übererregung kann Angst, Panikattacken, chronische Sorgen und sozialen Rückzug fördern. Studien zeigen, dass Betroffene mit komorbiden Angststörungen stärkere emotionale Dysregulation und zwischenmenschliche Schwierigkeiten haben, was die Behandlung erschwert und das Risiko sozialer Isolation erhöht (Hyland et al. 2021; Karatzias et al. 2019; Cloitre et al. 2014; Grisaru et al. 1998).

Viele Menschen mit KPTBS nutzen Substanzen, um emotionalen Schmerz, Übererregung oder Schlafstörungen zu bewältigen, was häufig in Missbrauch oder Abhängigkeit mündet. Dies erschwert die Behandlung zusätzlich. Studien zeigen, dass rund ein Drittel der Betroffenen komorbiden Substanzkonsum aufweist – am häufigsten Alkohol und Cannabis (Roberts et al. 2015; Haller und Chassin 2014; Ford und Smith 2008). Substanzmissbrauch bei KPTBS-Patientinnen geht mit schlechteren Behandlungsergebnissen und einem erhöhten Rückfallrisiko einher (Back et al. 2006; Najavits et al. 1998).

Untersuchungen belegen, dass Essstörungen (z. B. Anorexie, Bulimie, Binge-Eating) häufig komorbid mit KPTBS auftreten. Die Studie von Brewerton et al. (2023) zeigt, dass viele stationär behandelte Patientinnen mit Essstörung zusätzlich PTBS- oder KPTBS-Symptome aufwiesen. Besonders Patientinnen mit komorbider KPTBS zeigten eine schwerere Symptomatik, ausgeprägte emotionale Dysregulation und ungünstigere psychosoziale Bedingungen. Die Autoren heben das erhöhte Rückfall- und Therapieabbruchrisiko dieser Gruppe hervor und betonen die Bedeutung eines traumasensiblen, integrativen Behandlungsansatzes. Ein multimodaler, integrativer Ansatz kann durch Symptomstabilisierung, Stärkung der Ich-Strukturen und Selbstwirksamkeit sowie durch die Förderung emotionaler und sozialer Kompetenzen die Therapieadhärenz und Motivation verbessern – und so zur Reduktion von Leidensdruck und perpetuierenden Faktoren beitragen.

KPTBS ist auch mit einer Reihe von somatischen Symptomen verbunden, darunter chronische Schmerzen, Magen-Darm-Probleme und Herz-Kreislauf-Probleme, die oft unter der somatischen Belastungsstörung eingeordnet werden. Diese körperlichen Symptome werden auf den anhaltenden Zustand physiologischer Übererregung und dysregulierter Stressreaktionen im Zusammenhang mit kPTBS zurückgeführt (Kessler et al. 2017; Taft et al. 2011). Patient:innen mit kPTBS und somatischer Belastungsstörung weisen ein höheres Maß an funktioneller Beeinträchtigung auf, was die Alltagsbewältigung und die Lebensqualität beeinträchtigen kann (Wright et al. 2021).

Dissoziative Störungen treten häufig komorbid mit kPTBS auf und äußern sich z. B. in Depersonalisation, Derealisation, Amnesie oder Identitätsdiffusion. Dissoziation dient oft als Bewältigungsmechanismus gegenüber traumabezogenen Erinnerungen und Emotionen. Diese Komorbidität kann die Therapie erschweren, da dissoziative Symptome die Bindungs- und Behandlungsfähigkeit beeinträchtigen und das Risiko einer Fragmentierung von Selbstbild und Gedächtnis erhöhen (Leibetseder und Pazooki 2022, 2023; Brand et al. 2012). Dissoziative Störungen können bei kPTBS-Patient:innen die Symptomschwere erhöhen und zu Therapieresistenz führen. Sie beeinträchtigen das Identitäts- und Gedächtniskontinuum, was die Traumaverarbeitung und den therapeutischen Nutzen erschwert. (Fung et al. 2024; Sar 2011). Daher ist die Einbindung dissoziationsspezifischer Interventionen in einen multimodalen Ansatz essenziell.

Biofeedback ist eine nicht-invasive Intervention, die Echtzeit-Feedback zu physiologischen Funktionen wie Herzfrequenz, Atmung und Muskelspannung liefert. Bei der Behandlung von kPTBS kann Biofeedback den Patient:innen helfen, Fähigkeiten zur Selbstregulierung zu entwickeln, was für den Umgang mit den dysregulierten affektiven Zuständen, die bei diesen Patient:innen häufig auftreten, unerlässlich ist (Fiskum et al. 2019; Hourani et al. 2018; Meeuwsen et al. 2021). Hierbei handelt es sich um computergestütztes Biofeedback mit der/dem Psychotherapeutin/en.

Die TMS ist eine nichtinvasive, anerkannte Neuromodulationstechnik, die mittels Magnetfelder gezielt neuronale Aktivität in bestimmten Hirnarealen stimuliert. Bei PTBS hat sich TMS als wirksam erwiesen, da sie die Aktivität im präfrontalen Cortex und in emotions- und gedächtnisbezogenen Netzwerken moduliert (Harris und Reece 2021; Trevizol et al. 2016; Karsen et al. 2014; Koenigs und Grafman 2009). Kontinuierliche (cTBS) und intermittierende Theta Burst Stimulation (iTBS) sind zwei empfohlene Protokolle in diesem Modell. cTBS dient der Herunterregulierung der Hyperaktivität im rechten dorsolateralen präfrontalen Cortex (DLPFC), der bei kPTBS mit Übererregung und intrusiven Erinnerungen in Verbindung steht (Cohen et al. 2004; Karsen et al. 2014; Philip et al. 2019). Durch die Modulation des rechten DLPFC kann cTBS belastende Symptome wie Übererregung reduzieren. iTBS zielt auf den linken DLPFC, um unteraktive Areale zu stärken, die an Emotionsregulation und positivem Affekt beteiligt sind. Studien belegen, dass iTBS die Konnektivität stimmungsrelevanter Netzwerke verbessert und so emotionale Taubheit und Anhedonie lindern kann (Webler et al. 2022; Balconi 2013; Cohen et al. 2004; Mull und Seyal 2001). Für kPTBS-Patient:innen bietet TMS die Möglichkeit, dysfunktionale neuronale Muster zu modulieren, wodurch Behandlungsbereitschaft, Stimmungsstabilisierung und kognitive Flexibilität gefördert werden können, indem neurophysiologische Grundlagen emotionaler Dysfunktion gezielt beeinflusst werden. Forschung zeigt, dass TMS eine signifikante Reduktion sowohl der kPTBS-Kernsymptome als auch zusätzlicher Symptome und Komorbiditäten bewirken kann (Dharwadkar 2024; Petrosino et al. 2021; Philip et al. 2019; Fitzgerald et al. 2018; Cohen et al. 2004), darunter auch die signifikante Verringerung von Affektdysregulation, negativem Selbstkonzept, Übererregung, Angstsymptomen, Zwanghaftigkeit sowie Substanz-Craving und -Konsum. Die kumulativen Ergebnisse stützen die TMS als vielversprechende Intervention, die sich positiv auf neuronale Schaltkreise auswirken kann, die an Trauma- und Stressreaktionen beteiligt sind, und so die Genesung von kPTBS-Patient:innen erleichtert.

Nach Biofeedback und TMS folgt die NET, um die Verarbeitung traumatischer Erinnerungen gezielt zu unterstützen. Besonders bei KPTBS ist NET wirksam, da sie hilft, fragmentierte Erinnerungen in eine kohärente Erzählung zu integrieren. Dadurch wird die emotionale Belastung reduziert und das Gefühl von Kontrolle über das Erlebte gestärkt (Mørkved et al. 2014; Neuner et al. 2020). In der NET erzählen Patientinnen ihre Lebensgeschichte chronologisch, mit Fokus auf traumatische wie positive Erlebnisse. Dies setzt das Trauma in einen größeren Lebenskontext und mindert dessen Einfluss auf Identität und Weltbild. Durch die Integration nach Biofeedback und TMS verbessert sich die Affektregulation, und traumabedingte körperliche Reaktionen nehmen ab – wodurch der therapeutische Prozess weniger überwältigend und wirksamer wird.

Biofeedback vermittelt KPTBS-Patientinnen effektive Werkzeuge zur autonomen Regulation, was bei ihrem häufig erhöhten Erregungsniveau besonders wichtig ist. Durch das Training von Herzratenvariabilität und Muskelspannung erlangen sie mehr Kontrolle über körperliche Reaktionen auf traumatische Reize, was Übererregbarkeit und emotionale Dysregulation deutlich verringern kann (Kennemore et al. 2024; Castro-Rebeiro et al. 2023; Schuman et al. 2023; Lehrer und Gevirtz 2014; Wheat und Larkin 2010). Verbesserte Selbstregulation stärkt die Resilienz und kann Flashbacks sowie Angstattacken mildern. Biofeedback unterstützt KPTBS-Patientinnen mit dissoziativen Symptomen dabei, ihr Körperbewusstsein zurückzugewinnen. Techniken wie HRV- und EMG-Training helfen, den physiologischen Zustand zu stabilisieren und fördern Verkörperung sowie Gegenwartsbewusstsein, was Symptome von Depersonalisation und Derealisation lindern kann (Neuendorf et al. 2015; Wahbeh und Oken 2013).

TMS zielt auf die neuronale Verarbeitung traumatischer Erinnerungen ab und kann Symptome wie Intrusionen, Übererregbarkeit und emotionale Taubheit lindern. Durch die Förderung der neuronalen Plastizität unterstützt TMS die Bildung neuer, nicht-traumabezogener Assoziationen und kann so die Wirksamkeit nachfolgender Psychotherapie verbessern, indem traumabezogene neuronale Muster abgeschwächt werden (Philip et al. 2019). Zudem zeigt TMS Potenzial bei der Modulation dissoziationsrelevanter Hirnareale. Insbesondere die kontinuierliche Theta-Burst-Stimulation am rechten dorsolateralen präfrontalen Cortex (DLPFC) kann übererregte und dissoziative Reaktionen bei KPTBS gezielt reduzieren (Jannati et al. 2023). Daher kann rTMS dazu beitragen, dass neuronale Schaltkreise stabilisiert werden, die an Identität und Selbstwahrnehmung beteiligt sind, was die Verarbeitung dissoziativer Symptome während der anschließenden Psychotherapie unterstützen kann.

Die durch Biofeedback erreichte physiologische Stabilisierung und die neuronale Modulation durch rTMS schaffen einen rezeptiven Zustand für die Teilnahme an NET. Die reduzierte Reaktivität und verbesserte emotionale Regulation erleichtern es KPTBS-Patient*innen, traumatische Erinnerungen zu verarbeiten. NET konsolidiert die Effekte von Biofeedback und TMS, indem es die kognitiven und emotionalen Aspekte der Störung gezielt adressiert und so eine tiefere Integration des Traumas ermöglicht. Besonders bei KPTBS mit dissoziativen Symptomen ist NET hilfreich, da es hilft, fragmentierte Erinnerungen zu ordnen und eine kohärente Lebensnarration aufzubauen. Dadurch können dissoziative Barrieren überwunden und abgespaltene Anteile von Identität und Gedächtnis schrittweise reintegriert werden (Neuner et al. 2020, 2004; Lely et al. 2019; Robjant und Fazel 2010).