Disziplin, Profession und evidenzbasierte Praxis: Zur Stellung der Psychotherapie im Gesundheitssystem. Eine Bilanz

Vor 30 Jahren wurde im österreichischen Parlament nach jahrzehntelangem Ringen das Psychotherapiegesetz verabschiedet (Kierein et al. 1991; Wißgott 2009). Obgleich wesentliche Beiträge zur Entwicklung der modernen Psychotherapie bereits im ausgehenden 19. Jahrhundert in Wien erarbeitet worden waren, bedurfte es damit etwa eines Jahrhunderts, ehe Psychotherapie als „eigenständiges Heilverfahren im Gesundheitsbereich für die Diagnostik und Behandlung von psychischen, psychosozialen oder auch psychosomatisch bedingten Leidenszuständen und krankheitswertigen Störungen“ gesetzliche Anerkennung fand (Bundesministerium 2019, S. 44). Psychotherapeut oder Psychotherapeutin durften sich ab dem Inkrafttreten des Gesetzes im Jahre 1991 nur mehr Personen nennen, die in die „Psychotherapeutenliste“ eingetragen waren. Dafür ist seit dem Auslaufen von Übergangsbestimmungen der Abschluss des psychotherapeutischen Propädeutikums und des psychotherapeutische Fachspezifikums im Sinne des Psychotherapiegesetzes nötig.

Die Umsetzung des Gesetzes, das 1991 in Kraft trat, zog zahlreiche Entwicklungen nach sich. Diese betrafen etwa die Gestaltung der Aus- und Weiterbildung, die Führung der Liste der eingetragenen PsychotherapeutInnen, die Einrichtung des Psychotherapiebeirats, den Ausbau der psychotherapeutischen Versorgung Österreichs oder die wissenschaftliche Befassung mit Psychotherapie. Diskussionen um die öffentliche Finanzierung der Psychotherapie intensivierten überdies Forderungen nach weiteren wissenschaftlichen Nachweisen, welche die Wirksamkeit des Einsatzes psychotherapeutischer Methoden betreffen.

Parallel dazu kam es auch in zwei Nachbardisziplinen zu einer verstärkten Befassung mit Psychotherapie und verwandten Tätigkeitsbereichen: Im Bereich der Psychologie wurden im Sinne des Psychologengesetzes postgraduale Ausbildungsgänge eingerichtet, in denen AbsolventInnen des Diplom- oder Masterstudiums der Psychologie zu Klinischen PsychologInnen qualifiziert werden (vgl. Psychologengesetz 2013). Und im Bereich der Medizin fanden drei Annäherungen an Psychotherapie statt: Psychotherapie erhielt im grundständigen Studium der Medizin einen größeren Stellenwert (Firbas 2001). Über die Österreichische Ärztekammer (ÖÄK) werden drei Weiterbildungsgänge für ÄrztInnen angeboten, die mit der Verleihung der PSY-Diplome für psychosoziale Medizin (PSY1), psychosomatische Medizin (PSY2) und psychotherapeutische Medizin (PSY3) abschließen (ÖÄK, ÖGPPM o.J.). Und der Facharzttitel „Psychiatrie“ wurde auf „Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin“ erweitert und zog eine veränderte Ausbildungsordnung (ÖÄK 2018) nach sich.

Angesichts dieser Entwicklungen ist es angebracht, sich der Psychotherapie im Sinne des österreichischen Psychotherapiegesetzes zuzuwenden und im Wissen darum Bilanz zu ziehen, dass eine Neufassung des Psychotherapiegesetzes zur Diskussion steht (vgl. Datler et al. 2021). Unter Einbeziehung internationaler Forschungsbefunde werden punktuelle Vergleiche mit ausgewählten Aspekten der Klinischen Psychologie und der Psychotherapeutischen Medizin gezogen, zu welcher die FachärztInnenausbildung (Brittlebank et al. 2016; Union Europeenne des Medecins Specialistes UEMS 2017/18) qualifiziert.

Die angeführten Aspekte stehen notwendigerweise in einem engen Zusammenhang mit nationalen Gegebenheiten, sind zugleich aber auch in internationale Diskurse (vgl. European Association for Psychotherapy 2013) eingebettet, die in den letzten Jahrzehnten ebenfalls an Dynamik zugenommen haben. Es ist daher 30 Jahre nach der Beschlussfassung über das österreichische Psychotherapiegesetz angebracht, auf einige der oben genannten Aspekte näher einzugehen.

Psychotherapie zeichnet sich durch ausgesprochen hohe Behandlungswirksamkeit aus (mittlere Effektstärken in den großen Metaanalysen zwischen 0,5 und 0,7; z. B. Cooper et al. 2013; Cuijpers et al. 2020). Im Vergleich ist Psychotherapie damit einer pharmakologischen Behandlung zumindest ebenbürtig, einigen Metaanalysen zufolge, zum Teil sogar deutlich, überlegen (z. B. Cooper et al. 2013). Eine Kombination aus beiden Behandlungskonzepten ist oft besonders wirksam (Cuijpers et al. 2020). Die hohe Wirksamkeit lässt sich für unterschiedliche Störungsbilder und für unterschiedliche Therapieverfahren zeigen (z. B. Lambert 2013).

Dabei zeichnet sich Psychotherapie besonders durch eine langfristige und nachhaltige Behandlungswirkung aus (Zimmermann et al. 2015), woraus eine beachtenswerte Kosteneffizienz resultiert (De Maat et al. 2013). Dies gilt auch für hochfrequente, über einen längeren Zeitraum durchgeführte Behandlungen. So konnte etwa in einer von der Medizinischen Universität Wien 2014 vorgelegten Meta-Analyse, in welche die Auswertung von insgesamt 7000 Behandlungen aus 13 Katamnesestudien, 9 quasi-experimentellen Studien und 4 randomisiert-kontrollierten Studien eingingen, gezeigt werden, dass hochfrequente Psychoanalyse ein wirksames Psychotherapieverfahren darstellt, das bei einem Großteil der PatientInnen zu signifikanten und anhaltenden Verbesserungen des Gesundheits- und Krankheitszustandes führt. Belege aus randomisiert-kontrollierten Therapiestudien zeigen in diesem Zusammenhang, dass die Effekte der psychotherapeutischen Behandlung (anders als in den Kontrollgruppen) auch nach Ende der Behandlung weiter zunehmen (vgl. Zimmermann et al. 2015; De Maat et al. 2009).

Aus differenzierten Meta-Analysen der verfügbaren Kosten-Effektivitäts-Studien (De Maat et al. 2007, 2013) geht hervor, dass Psychotherapie zu einer nachhaltigen Senkung der Gesundheitskosten führt. Diese Reduktion entsteht durch die verminderte Inanspruchnahme medizinischer Leistungen und einer geringeren Anzahl von Arbeitsunfähigkeitstagen (vgl. Seitz et al. 2019). Die Kosten für die psychotherapeutischen Behandlungen amortisieren sich nach ca. 3 Jahren.

Die neuere Wirkfaktorenforschung hat gezeigt, dass allgemeine Wirkfaktoren, wie die Person der TherapeutIn und die therapeutische Beziehung (vgl. Norcross und Lambert 2019; Norcross und Wampold 2019), eine besonders große und hilfreiche Bedeutung für den Therapieerfolg haben. Diese allgemeinen Wirkfaktoren haben einen stärkeren Einfluss auf den Therapieerfolg als spezifische Interventionstechniken. Dies korrespondiert mit dem Umstand, dass Psychotherapie seit jeher einen besonderen Schwerpunkt auf die Entwicklung dieser handlungsleitenden Wirkfaktoren sowohl in der psychotherapeutischen Theorie als auch in der Ausbildung und in der therapeutischen Praxis legt. Sie ist daher in ihrer Wirksamkeit Zugängen weit überlegen, die ihren Schwerpunkt vorrangig und handlungsleitend auf spezifische Interventionstechniken legen, die im Anschluss an eine vornehmlich ICD-basierte Diagnostik zum Einsatz kommen (wie dies beispielsweise in der klinischen Psychologie der Fall ist).

In der empirischen Psychotherapieforschung werden seit Jahrzehnten umfangreiche Studien durchgeführt, die eine nachhaltige Wirksamkeit der psychotherapeutischen Methoden bestätigt, die den vier psychotherapeutischen Grundströmungen respektive Clustern zugeordnet werden können. Diesen Clustern sind die psychoanalytisch/psychodynamischen (PPT), verhaltenstheoretisch orientierten (VT), humanistischen (HPT) und systemischen (SPT) psychotherapeutischen Verfahren zuzurechnen, von denen in Summe 23 in Österreich Anerkennung gefunden haben.

Die relevanten empirischen Studien umfassen realitätsnahe Feldstudien mit großen Fallzahlen (z. B. Stiles et al. 2008 für kognitive, humanistische und psychodynamische Behandlungsansätze), aber auch zahlreiche Studien nach dem sogenannten „Gold Standard“ (experimentelle Kontrollgruppendesigns, Meta-Analysen z. B. Cuijpers et al. 2008a, 2008b, 2020). Die vier psychotherapeutischen Grundströmungen (Cluster) weisen dabei ähnlich hohe Effektstärken auf (Lambert 2013).

Zusätzlich zu der im „Handbook of Psychotherapy and Behavior Change“ (Lambert 2013) sehr umfassend dargestellten und nach den Wirkfaktoren gegliederten Listung der empirischen Psychotherapieforschungsstudien aller therapeutischen Traditionen (PatientInnenfaktoren, TherapeutInnenvariable, Therapeutische Beziehung, allgemeine/unspezifische Wirkfaktoren, Technik) werden im Folgenden Forschungsergebnisse referiert, die fünf bedeutsame und häufig thematisierte Dimensionen betreffen, wobei vor allem Ergebnisse aus empirischen Untersuchungen mit berücksichtigt werden, die in Österreich durchgeführt oder unter Beteiligung österreichischer Forschungsgruppen realisiert wurden.

Seit mehr als drei Jahrzehnten werden empirische Studien diskutiert, denen zufolge unterschiedliche psychotherapeutische Ansätze eine ähnliche Wirksamkeit haben (Luborsky et al. 1975; Luborsky 1995). Eine mögliche Erklärung dieser Untersuchungsergebnisse nimmt darauf Bezug, dass die meisten Effekte psychotherapeutischer Behandlungen durch allgemeine (unspezifische) Faktoren und nicht durch bestimmte Techniken (Cuijpers 1998) erzielt werden. Zu diesen Faktoren gehören verschiedene Aspekte der therapeutischen Beziehung zwischen TherapeutIn und PatientIn (Lambert 2004; Norcross und Lambert 2019; Norcross und Wampold 2019).

Über die Bedeutung der therapeutischen Beziehung für den Behandlungsverlauf besteht mittlerweile ein therapieschulen-übergreifender Konsens (Krause 1997; Margraf und Brengelmann 1992; Orlinsky und Howard 1986; Orlinsky et al. 1994; Rudolf 1991), wobei zwischen Konzepten zur Erklärung der Wirksamkeit von Psychotherapie unterschieden wird, in denen vor allem unspezifische oder aber spezifische Faktoren als entscheidend für den Therapieerfolg ins Treffen geführt werden (Butler und Strupp 1986). In den Konzepten, in denen der Fokus auf unspezifische Ansätze gelegt werden, ergibt sich die Bedeutsamkeit der Beziehung aus dem durch die Behandlungskonzeption definierten Rahmen und beinhaltet Variablen wie die Motivation und Fähigkeit der PatientIn, in diesem Rahmen zweckvoll mitzuarbeiten, die Übereinstimmung von PatientIn und TherapeutIn hinsichtlich der Ziele und Aufgaben, oder empathisches Verständnis und Involviertheit des TherapeutIn. Diese Variablen stellen die Basis dar, auf der die jeweils spezifischen technischen Interventionen wirken. In diesem Kontext wird die „gute“ Beziehung als notwendige jedoch nicht hinreichende therapeutische Prozessvariable definiert.

Zunehmend hat sich aber die Sichtweise durchgesetzt, dass sich – je nach Behandlungsansatz, Phase im Therapieverlauf, TherapeutInneneigenschaften (Beutler et al. 2004) und krankheitsbedingten PatientInnenmerkmalen – z. T. ganz unterschiedliche Qualitäten therapeutischer Beziehungen als günstig für Verlauf und Ergebnis erweisen (Biermann-Ratjen et al. 1995). Dieses erweiterte Konzept der Wirksamkeit der therapeutischen Beziehung erfordert eine stärker störungs- oder diagnosespezifische Erforschung der Therapiebeziehung, welche die Beziehungsregeln verschiedener PatientInnengruppen berücksichtigt. Dies wird in allen großen Therapieschulen, am stärksten in den interpersonellen Theorien und manchen gegenwärtigen psychoanalytischen Konzepten realisiert.

Eine ausschließlich ICD-basierte Behandlung (Berkin und Rief 2012) mit interaktionellem Schwerpunkt bietet daher die notwendige, jedoch nicht hinreichende Ausgangsbasis für die psychotherapeutische Behandlung von PatientInnen mit z. B. mangelnder oder/und schwankender Adhärenz/Compliance, mit aggressiv-manipulativer Tendenz, in oft chronisch krisenhafter selbst- oder fremdschädigender Einengung, mit Antriebslosigkeit oder misstrauischer Grundhaltung. Bei einer Vielzahl von Krankheitsbildern, welche die anhaltende Aktivierung von Ressourcen und motivierte Mitarbeit erfordert, kann dies von PatientInnen im Rahmen der üblichen psychologischen Gesprächsführung nicht genügend und nicht andauernd genug hergestellt werden.

Vielmehr bedarf es hier neben der atheoretisch beschreibenden ICD-Diagnostik einer erweiternden und theoriegeleitet-verstehenden psychotherapeutischen Diagnostik (vgl. Hochgerner 2020a, 2020b), welche die notwendigen Erklärungsmodelle zur Entstehung und Aufrechterhaltung einer Erkrankung als handlungsleitende Ausgangsbasis für klinisch-diagnostisch begründete Interaktions- und Vorgangsweisen bietet. Psychotherapie schließt Kurzberatung, wie sie in Gestalt von psychologischer Behandlung angeboten wird, mit ein, geht jedoch in ihrer Kernkompetenz über Akutberatung und modularisierte Behandlungsschritte zur Erreichung eng umrissener Symptommilderung hinaus. Sie bietet hilfreiche, in jedem Einzelfall und jeder Behandlungsphase individuell an die PatientIn angepasste Behandlungskonzepte.

Ebensolche präzise angepassten Behandlungskonzepte benötigen für die genaue Indikationsstellung, für Prognose- und Risikoabschätzung (Leitner et al. 2014) eine umfassende Diagnostik und entsprechende diagnostische Kompetenzen.

Die psychotherapeutische Ausbildung, wie sie in Österreich auf der Grundlage des Psychotherapiegesetzes seit 1991 durchgeführt wird, hat im internationalen Vergleich eine besonders hohe Qualität, wie dies auch in der aktuellen internationalen „Spristad“-Studie bestätigt wird (Löffler-Stastka et al. 2019; Orlinsky et al. 2015).

Zu den zentralen Qualitätsmerkmalen dieser gesetzlich geregelten und qualitätsgesicherten Ausbildung zählen

Die mehrfache und qualitätssichernde Selektion der psychotherapeutischen AusbildungskandidatInnen über alle Ausbildungsschritte hinweg unterscheidet sich weiters von den beiden anderen großen Zugängen zur Behandlung psychischer Erkrankungen (der ärztlichen Weiterbildung im Fach Psychiatrie und psychotherapeutische Medizin einerseits und der Weiterbildung in klinischer Psychologie andererseits):

Die für selbstselektive Entscheidungsprozesse erforderliche reflexive Kompetenz ist zudem ein zentraler psychotherapeutischer Wirkfaktor (die TherapeutInnenvariable erklärt 15–20 % der Ergebnisvarianz), mediiert die Interventionen (Taubner et al. 2015) und ist durch Selbsterfahrung und Supervision beeinflussbar (Nissen-Lie et al. 2013; Orlinsky et al. 2015). Sie ist aber auch durch Arbeits- und Umgebungsbedingungen veränderbar (Steinmair et al. 2020). Diese reflexive Kompetenz steht im Qualifikationsprofil und den damit verknüpften Lernzielen in der Psychotherapieaus- und Weiterbildung an prioritärer Stelle (European Association for Psychotherapy 2013). Auch die psychotherapeutische Medizin (als ärztliche Form psychotherapeutischer Kompetenz) hat im Vergleich dazu andere (z. T. und je nach Setting überlappende) Aufgaben und braucht dementsprechend andere Ausbildungswege.

Die Ausbildungsforschung in der Psychotherapie geht seit längerem der Frage nach, welche empirisch gestützten Faktoren die Entwicklung von PsychotherapeutInnen fördern (American Psychological Association 2006; Norcross 2002; Orlinsky et al. 2015). Wie die Ausbildung inhaltlich und didaktisch gestaltet werden kann und welche Kompetenzen sich abbilden, beschäftigten ForscherInnen in den letzten Jahren verstärkt (z. B. Duncan 2010; Kohl et al. 2009; Lorentzen et al. 2011; Orlinsky und Rønnestad 2005; Strauß und Kohl 2009; Sudak und Goldberg 2012).

Wie sekundäre Sozialisationsfaktoren die Entwicklung von Psychotherapeuten beeinflussen, ist hingegen wenig untersucht. In vielen Ländern – unter anderem auch in Deutschland und der Schweiz – absolvieren Psychotherapie-AusbildungskandidatInnen vor der Therapieausbildung eine umfangreiche berufliche Ausbildung, entweder als PsychologInnen oder MedizinerInnen (vgl. dazu die Stichprobe in Lorentzen et al. 2011). Im Unterschied dazu ist der Zugang zur Psychotherapieausbildung in Österreich stark diversifiziert (vgl. auch Korunka und Hochgerner 2021). Ab 1991 wurden mit dem Psychotherapiegesetz (Kierein et al. 1991) aufgrund von Angebots‑, Bedarfserhebungen und Entstigmatisierungsüberlegungen Schritte unternommen, Psychotherapie einer größeren Öffentlichkeit von PatientInnen anzubieten und einen niederschwelligeren Zugang zu schaffen. Damit ging einher, dass nicht nur ÄrztInnen, sondern auch Angehörigen anderer Berufsgruppen der Zugang zur Psychotherapieausbildung und in weiterer Folge auch zur Ausübung der Psychotherapie sowie bei gegebener Qualifikation auch zur Wahrnehmung lehrtherapeutischer Aufgaben gesetzlich gesichert bleiben sollte (Wißgott 2009). Diese Einbeziehung weiterer Berufe in die Ausbildung betrifft insbesondere PsychologInnen, PädagogInnen, SozialarbeiterInnen, Pflegekräfte oder TheologInnen und somit Personengruppen, die auf Grund ihrer beruflichen Vorbildungen und Vorerfahrungen für eine Berufsausbildung zur PsychotherapeutIn potenziell qualifiziert sind und in Österreich schon vor dem Inkrafttreten des Psychotherapiegesetzes auf Grund ihrer human- und gesundheitswissenschaftlich orientierten Qualifikationen psychotherapeutisch ausgebildet worden waren (Springer-Kremser et al. 2002). Darüber hinaus können auch Personen, die einen anderen beruflichen Hintergrund aufweisen, bei besonderer, speziell auszuweisender Eignung nach einem Prüfverfahren zum Erlernen des PsychotherapeutInnenberufs zugelassen werden, um nach einer theoretischen und praktischen Ausbildung, die im Durchschnitt knapp neun Jahre lang dauert, ihre Kompetenzen und Erfahrungen in die psychotherapeutische Versorgung einbringen. Der Weg zum Erwerb ebendieser Kompetenzen ist in Tab. 1 dargestellt und mit ähnlichen Berufsausbildungen verglichen.

Löffler-Stastka et al. (2018) geben einen Überblick über die aktuelle Ausbildungssituation mit derzeit 23 in Österreich anerkannten Psychotherapieverfahren (Bundesministerium 2014) und 39 aktiven ausbildungsberechtigten Institutionen. Die in Österreich vertretenen Psychotherapiemethoden, die gelehrt werden, basieren nach ihrer Tradition, Schule und Methodik im Wesentlichen auf vier unterschiedlichen theoretischen, insbesondere wissenschaftstheoretischen, forschungsmethodologischen und anthropologischen Prämissen, die den oben erwähnten psychotherapeutischen Clustern entsprechen (PPT, VT, HPT, SPT). Aufgrund der strukturellen Besonderheit des Zugangs zur Psychotherapieausbildung bietet die Breite der österreichischen Psychotherapieschulen ein unverzichtbares Umfeld für die Beforschung der Relevanz des professionellen Basisberufs für die Entwicklung von PsychotherapeutInnen, deren Einstellungen und therapeutische Identitätsbildung. In einer länderübergreifenden Untersuchung zeigen sich Einflussfaktoren wie Haltung, Lebenszufriedenheit, ökonomische Verhältnisse und Stress auf die Entwicklung von PsychotherapeutInnen als wesentlich förderlich, ebenso die Diversität in der Ausbildung oder eine Inklusion von Minderheiten in die Ausbildung (Löffler-Stastka et al. 2018, 2019).

Die Zahl der in die Berufsliste eingetragenen Personen mit derzeit 10.415 PsychotherapeutInnen (Stand 6/2020) verweist auf eine besonders hohe Motiviertheit des Berufsstandes, da die Ausbildung mit einer Länge von im Schnitt 8,9 Jahren – im Gegensatz zu den anderen gesetzlich anerkannten Heilberufen – in keiner Weise staatlich finanziert ist. Zugleich verweist die durchschnittlich geringe Zahl an geleisteten Therapiestunden freiberuflicher PsychotherapeutInnen (Pawlowsky 2018; GÖG 2020) auf die auch nach 30 Jahren Psychotherapiegesetz nicht hinreichend eingelösten Aufgaben des Gesundheitssystems:

Die Benachteiligung psychisch Erkrankter wird in Österreich ohne Unterbrechung nach 1945 fortgeschrieben. Seit 2020 sind die häufigsten Erkrankungen der ÖsterreicherInnen psychische Erkrankungen (GÖG 2020). Zu den Aufgaben der Gesundheitsdienste gehört auch ein diversifiziertes Angebot an Leistungen, um dem Gegenstandsbereich der Psychotherapie, den unterschiedlichen Problemlagen von PatientInnen und der Subjektivität des Menschen im Sinne des § 1 des Psychotherapiegesetzes gerecht zu werden.

Der historisch gleiche Entstehungszeitraum von naturwissenschaftlich beschreibender Psychiatrie, klinisch-messender Psychologie und verstehend-interaktioneller Psychotherapie mit dem vorwissenschaftlich selben Untersuchungsgegenstand der Phänomene abweichenden psychischen Erlebens und Verhaltens zeigt einerseits die Verwobenheit der drei unterschiedlichen heilberuflichen Sichtweisen und zugleich die Deutungshoheit der Psychotherapie als eigene Form der Humanwissenschaft und eigenständiges Heilungsverfahren im interaktionellen Zugang zur leidenden Person.

Psychotherapie als Leitwissenschaft ist in der interaktionellen Heilung psychischer Störungen derzeit in den oben genannten vier Grundströmungen repräsentiert – ein weiteres Merkmal und Spezifikum der Psychotherapie. Sie wird damit in ihrer Vielfalt an Zugängen der immer weiter zunehmenden Komplexität und Diversität menschlichen Erlebens und Verhaltens hinreichend gerecht: Sie reagiert in komplexer und adäquater Weise unter Einbeziehung sozialer, ökonomischer und ökologischer Momente auf individuelle und gesellschaftliche Entwicklungen und hat damit eine nachhaltige Bedeutung, die weit über die Heilbehandlung einzelner Symptombilder hinausgeht. Dies kommt auch darin zum Ausdruck, dass Psychotherapie als Disziplin die Befassung mit diesen Momenten in ihre Theoriebildungen miteinbezieht (vgl. Kadi et al. 2012).

Zeichnete sich in den 1990er-Jahren deutlich ab, dass sich Psychotherapie auf dem Weg zu einer eigenständigen Disziplin befindet, so ist zweieinhalb Jahrzehnte später festzuhalten, dass Psychotherapie inzwischen wesentliche Merkmale einer eigenständigen Disziplin nach Datler und Felt (1996) erfüllt:

Innerhalb eines langjährigen international existierenden Netzwerkes wird unter Einsatz von wissenschaftlich anerkannten Methoden permanent an einem breiten Spektrum an Themen gearbeitet, in deren Zentrum die psychotherapeutische Praxis und damit verbundene Theorien stehen (vgl. Wampold und Imel 2015).

Diese Theorien handeln insbesondere von

Innerhalb der Disziplin der Psychotherapie existieren

In der Disziplin der Psychotherapie gelten Werte und Normen des wissenschaftlichen Arbeitens, die auch in anderen Disziplinen als verbindlich angesehen werden (Felt et al. 1995). Und PsychotherapeutInnen werden inzwischen nahezu durchgängig als ExpertInnen für das Wissen um Psychotherapie, für die Weiterentwicklung der Disziplin und für die gesellschaftlich relevante Nutzung des psychotherapeutischen Wissens insbesondere in den Bereichen der psychotherapeutischen Praxis (Behandlung), Versorgung und Prophylaxe begriffen.

Die Disziplin der Psychotherapie weist in mehrfacher Hinsicht Binnenstrukturen auf. Im Bereich der Psychotherapieforschung existieren etwa Strukturen der qualitativen und quantitativen Psychotherapieforschung in Verbindung mit dem Einsatz von Mixed Methods in Korrespondenz mit Konzeptforschung, Einzelfallforschung und Untersuchungen mit großen Stichproben (Fischer 2011, S. 107 ff.).

Eine andere Binnenstruktur verdeutlicht unterschiedliche Strömungen der Psychotherapie, die den bereits mehrfach genannten vier Clustern zugeordnet werden können (PPT, VT, HPT, SPT). All diesen Strömungen ist die Auffassung gemeinsam, dass es in psychotherapeutischen Prozessen nötig ist, auch zu den tieferen, persönlichkeitsbestimmenden Schichten der Problemlagen von psychotherapiebedürftigen Menschen zu kommen, die erst dann erfasst und hilfreich bearbeitet werden können, wenn sie innerhalb der therapeutischen Beziehung spürbar, erkannt und verstanden werden. Deshalb zeichnet sich die psychotherapeutische Ausbildung durch den hohen Anteil an psychotherapeutischer Eigenerfahrung als Voraussetzung für diese unverzichtbare Dimension des psychotherapeutischen Arbeitens aus.

Obgleich dieser Aspekt innerhalb der psychotherapeutischen Cluster etwas unterschiedlich gewichtet wird, unterscheidet sich die psychotherapeutische Ausbildung in dieser qualitativ unverzichtbaren Dimension in allen Clustern von den Ausbildungsprozessen in angrenzenden Disziplinen. Dort wird diesen Aspekten in deutlich geringerem Ausmaß und nur situativ Rechnung getragen, weshalb in dieser Hinsicht auch andere Anforderungen an ärztliche oder klinisch-psychologische Ausbildungen und Praxisformen zu stellen sind:

Die therapeutische Begegnung bildet als interaktionelle Situation den Rahmen zur Analyse und heilender Bearbeitung leidvollen Erlebens und Verhaltens und steht damit im Zentrum jeder Psychotherapie. Damit wandelt sich auch die Aufgabe der Diagnostik krankheitswertiger Zustandsbilder: Psychotherapeutische Diagnostik steht als eigenständige und intersubjektiv begründete verstehende Beziehungsdiagnostik neben der psychiatrisch-erklärenden und psychologisch-experimentell messenden Diagnostik als jeweils nosologisch-kategoriale Formen der Krankheitsfeststellung (Hochgerner 2020a, 2020b; Höfner und Hochgerner 2020). Sie ermöglicht grundsätzlich und aktuell im psychotherapeutischen Prozess Auskunft über mögliche Entstehungszusammenhänge und Formen der Aufrechterhaltung leidvoller Symptomatik und setzt diese in Relation zur Persönlichkeit. Diagnostik wird in dieser Weise, begleitend zum therapeutischen Prozess, integraler, kontinuierlicher Bestandteil der Psychotherapie und ist in der Indikationsstellung zur Psychotherapie als prozessuale „Theragnostik“ ein qualitativ wesentlich vertiefender Zugang zum psychischen Erleben und Verhalten. Diagnostik geht damit weit über die Erfassung und Zuschreibung von Krankheitsbildern, wie sie in gängigen psychiatrischen oder klinisch-psychologischen Systematiken gelistet und beschrieben werden, hinaus: Sie ist handlungsleitend in der Entwicklung und Zielfindung hilfreicher therapeutischer Haltungen und individualisierter Vorgangsweisen, fördert wesentlich die Motivation zur Mitarbeit von PatientInnen und ist somit für die Arbeitsbündnisse innerhalb der jeweils spezifischen therapeutischen Beziehung wesentlich. Deshalb beginnen sich psychotherapeutische Prozesse nicht erst nach der psychotherapeutischen Diagnostik zu entwickeln, sondern bereits mit dem Erstkontakt und dem Einsetzen psychotherapeutisch-diagnostischer Aktivitäten, denen im oben erwähnten Sinn ein „theragnostischer“ Anspruch inhärent ist.

Wissenschaftliche Disziplinen haben ihre Wurzeln zumeist in anderen Disziplinen. Prozesse der Herauslösung aus diesen Disziplinen und Prozesse der Differenzierung von diesen Disziplinen führen dazu, dass eigenständige Disziplinen entstehen.

Die Wurzeln der Psychotherapie sind in diesem Sinn in verschiedenen Disziplinen, in wesentlichen Punkten aber auch in Diskursen zu finden, die außerhalb dieser Disziplinen geführt wurden bzw. spezifischen Disziplinen nicht eindeutig zugeordnet werden können. Ein markantes Beispiel geben dafür die Anfänge der Psychoanalyse ab, aus der heraus sich das Cluster der psychoanalytisch-psychodynamischen Psychotherapie (PPT) entwickelte:

Für die Etablierung und Verbreitung der Psychoanalyse war es zwar nicht unerheblich, dass diesem psychoanalytischen Netzwerk auch MedizinerInnen sowie PsychologInnen, PädagogInnen, TheologInnen und VertreterInnen verschiedener anderer Geisteswissenschaften angehörten, die zum Teil in die akademischen Strukturen dieser Disziplinen (etwa als ProfessorInnen oder AssistentInnen) eingebunden waren. Die Orte, an denen psychoanalytisch-psychotherapeutische Praxis geleistet wurde, und die Institutionen, in denen die wissenschaftliche Diskurse über psychoanalytische Theorien und Konzepte geführt wurden, lagen zumeist aber außerhalb universitärer Strukturen und konnten den bestehenden Disziplinen auch gar nicht eindeutig zugeordnet werden, zumal die Entstehung und Verbreitung der Psychoanalyse von maßgeblichen VertreterInnen der seinerzeit etablierten Disziplinen kritisch gesehen und zum Teil sogar bekämpft wurden. Historischen Analysen ist zu entnehmen, wie vielschichtig und spannungsreich sich von Beginn an das Verhältnis zwischen der Psychoanalyse und jenen Disziplinen dargestellt hat, die heute zu den wichtigsten psychotherapeutischen Nachbardisziplinen zählen (siehe etwa zum Verhältnis zur Medizin Böker 2006; Hierdeis und Scherer 2018; zur Psychologie Elliger 1986; Nitzschke 1989; zur akademischen Pädagogik Wininger 2011; oder zu Philosophie, Theologie und Soziologie Cremerius 1981; Scheidt 1986).

Auch das Wirken vieler anderer – aus unterschiedlichen Disziplinen kommenden – historischer Persönlichkeiten, die der Entwicklung der Psychotherapie wesentliche Impulse gaben, kann man ablesen, dass Psychotherapie nicht als Teilgebiet einer Disziplin, die bereits seit längerer Zeit besteht, begriffen werden kann:

Albert Ellis und Aaron Beck entwickelten als Repräsentanten der Psychologie und Psychiatrie von den 1950er-Jahren an den Ansatz der Rational-Emotiven Psychotherapie und trugen damit wesentlich zur „kognitiven Wende“ in der Verhaltenstherapie bei.

Diese Anregungs- und Austauschprozesse gewinnen mit der Etablierung der Psychotherapie als Disziplin an Intensität und Qualität und finden ihre institutionalisierte Verankerung überall dort, wo die gesetzliche Regelung der psychotherapeutischen Aus- und Weiterbildung sicherstellt, dass das plurale Verhältnis der Psychotherapie auf hohem Wissenschafts- und Ausbildungsniveau zu anderen Disziplinen befördert und weiterentwickelt wird. Dies verhindert Begehrlichkeiten, durch Umformung und letztlich Zerstörung der Psychotherapie als umfassende und eigenständige Disziplin und Wissenschaft einzelne konstituierende Merkmale aus dem zentralen Wirkzusammenhang zu reißen und bloß als Teildisziplin anderer Gesundheitsberufe auszuweisen. Die vielschichtige und zunehmende forschungs-, heilungs- und gesellschaftliche Relevanz der Psychotherapie wäre dann durch die Beförderung von Eindimensionalität minimiert.

Aus der Beschäftigung mit der aktuellen Literatur aus der Psychotherapieforschung (Lambert 2013) können folgende Thesen abgeleitet werden: