Die Gruppe als Wirkfaktor in der psychotherapeutischen Behandlung nach COVID-19

Während der Coronapandemie wurde im Zeitraum 2021/22 im Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern (Wien) ein ambulantes und biopsychosozial ausgerichtetes Behandlungssetting für Menschen mit psychosomatischen Langzeitfolgen nach COVID-19 (coronavirus disease 2019) angeboten und mittels Begleitforschung evaluiert. In der Beobachtungsstudie (mit 65 Teilnehmer:innen aus 10 Behandlungszyklen) wurden Wirkfaktoren aus Patient:innenperspektive untersucht mit dem Ziel, Veränderungen in der Krankheits- und Symptombewältigung sowie Wirkfaktoren während des Behandlungsverlaufs zu erfassen. Im Rahmen eines Mixed-Methods-Designs wurden qualitative Analysen zum subjektiven Erleben und zu Wirkfaktoren der Behandlung mit quantitativen Erhebungen zu Veränderungsprozessen verschränkt. Mittels Methodentriangulation wurde die strukturbezogene Perspektive in das Verständnis des Behandlungserlebens einbezogen.

Als wesentliche Wirkfaktoren wurden die Qualität der Beziehungsgestaltung und die Bedeutung der Gruppe erfasst. Neben erweiterter Bewältigungskompetenz bekam die veränderte Haltung sich selbst gegenüber zentrale Bedeutung. Persönlichkeitsstruktur und Mentalisierungsfähigkeit hatten Einfluss darauf, was im Behandlungsverlauf als hilfreich und bedeutsam erlebt wurde.

COVID-19 wird als Multisystemerkrankung verstanden [1, 2] und zeigt sowohl akute als auch langfristige biopsychosoziale Auswirkungen auf Betroffene. Gesundheitliche Langzeitfolgen nach einer COVID-19-Erkrankung werden als Long-COVID- bzw. als Post-COVID-Syndrom (PCS) bezeichnet. Häufige Symptome sind zum Beispiel Kurzatmigkeit, Erschöpfung, verminderte Leistungsfähigkeit sowie Gedächtnis- und Konzentrationsprobleme. Die Symptome können in ihrer Ausprägung und ihrem Verlauf sehr verschieden sein [1]. Neben medizinischen Problemen führen die Langzeitfolgen häufig zu psychischen Belastungen wie Angst, Depression, Erschöpfung und Schlafstörungen sowie körperlichen Beschwerden und Einschränkungen der Belastbarkeit und Lebensqualität.

Die besonderen Umstände, welche durch die COVID-19-Pandemie entstanden sind, können grundsätzlich als kritisches Lebensereignis und anhaltender Stressor für viele Menschen verstanden werden, welche besondere Anpassungsleistungen erfordern [3]. Damit ist die Bewältigung pandemiebedingter Belastungen ebenso gemeint wie der Umgang mit Verunsicherung und Ungewissheit durch komplizierte Krankheitsverläufe und deren psychosoziale Folgen.

Für ein psychosomatisches Krankheitsverständnis sind insbesondere zwei Konzepte zentral: Stress und das biopsychosoziale Modell [4]. Während Disstress eine Überforderung der individuellen Bewältigungsmöglichkeiten darstellt und zu Schädigungen des Organismus führen kann, beschreibt das biopsychosoziale Modell Krankheit als Störung der Interaktion körperlicher, psychischer und sozialer Faktoren. Besonders die dynamischen Wechselbeziehungen der einzelnen Faktoren werden im Zusammenhang mit Langzeitfolgen von COVID-19 deutlich sichtbar.

Mehrere Studien und Metaanalysen belegen, dass die Coronapandemie mit einer Häufung von psychischen und psychosomatischen Beschwerden, wie Angst, Depression, Stress, Schlafstörungen und Schmerzsymptomatik einhergeht [5, 6]. Kapfhammer [5] präsentiert einen ausführlichen Überblick zu internationaler Forschung über Koexistenz und Komorbidität von Depression, Angst, posttraumatischem Stress und COVID-19 und Long COVID.

Die Pandemie als multidimensionaler Stressfaktor brachte neben medizinischen Herausforderungen auch erhebliche psychosoziale Belastungen mit sich. Erfassbar sind akute und längerfristige biopsychosoziale Belastungsfaktoren bei den betroffenen Personen [7].

Die Reaktionen der Menschen variieren je nach Lebensgeschichte, Disposition und psychischer Situation erheblich und das Beschwerdegeschehen in Bezug auf die Pandemie und COVID-19-Infektion zeigt sich in sehr unterschiedlicher Weise. Die massiven und vielfältigen Einschränkungen der Lebensbedingungen durch die Pandemie verursachten sowohl eine Verschlechterung des psychischen Befindens als auch eine Erhöhung der Vulnerabilität für psychische Störungen [10]. Biopsychosoziale Faktoren während oder nach der akuten Erkrankung führten teilweise zu belastenden Erfahrungen mit traumatischer Qualität, die bestimmte Folgesymptome begünstigten [8, 9].

In einer systematischen Übersicht und Metaanalyse von Luo et al. [10] wurden 62 Studien mit insgesamt 162.639 Teilnehmer:innen eingeschlossen, um die psychische Belastung durch COVID-19 in der Allgemeinbevölkerung, bei Menschen aus dem Gesundheitswesen und bei Patient:innen mit Vorerkrankungen bzw. COVID-19-Infektionen zu erfassen. Hier zeigt sich ein massiver Anstieg von Angst und Depression (besonders bei Menschen mit Vorerkrankungen oder COVID-19), aber auch eine Häufung von Stresssymptomatik, Traumafolgesymptomatik und Schlafstörungen. Klinisch relevante Symptome einer Angststörung zeigten sich bei etwa jeder dritten befragten Person, depressive Symptome bei jeder vierten Person. Die Prävalenzzahlen bei Personen mit Vorerkrankungen oder COVID-19 waren am höchsten [3]. Die Bedeutung von sozialem und individuellem Stress wird in diesem Zusammenhang besonders hervorgehoben [5].

Langzeitfolgen von COVID-19, insbesondere das Post-COVID-Syndrom, sind komplexe Erkrankungen, die ein interdisziplinäres Vorgehen erfordern. Somatische, psychische und soziale Faktoren sind nicht nur für das Verständnis der Krankheitsgeschichte und -aufrechterhaltung bedeutsam, sondern müssen auch in die Behandlungsplanung einbezogen werden [1, 2, 12]. Multimodale, ganzheitliche und interdisziplinäre Behandlungsansätze, die körperliche wie psychische Symptome berücksichtigen und die Krankheitsbewältigung in den Mittelpunkt stellen, haben sich als besonders Erfolg versprechend erwiesen [1, 2]. Dieses mehrperspektivische Vorgehen resultiert aus einem biopsychosozialen Verständnis und betont die Verschränkung der verschiedenen Ebenen im Behandlungsverlauf.

An der III. Medizinischen Abteilung im Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern (Wien) wurde von Februar 2021 bis Dezember 2022 ein ambulantes Behandlungsangebot für Erwachsene mit psychosomatischen Langzeitfolgen von COVID-19 angeboten und im Rahmen einer Begleitforschung evaluiert. Die Untersuchung zu Wirkfaktoren in der psychotherapeutischen Behandlung wurde als praxisbezogene Psychotherapieforschung im Mixed-Methods-Design konzipiert.

Das ambulante Post-COVID-Behandlungsangebot richtete sich an Erwachsene mit psychosomatischen Langzeitfolgen und erkennbarer biopsychosozialer Symptomatik nach durchgemachter COVID-19-Erkrankung. Es basiert auf einem gruppenspezifischen Ansatz, bei dem die Funktion der Gruppe als Beziehungs- und Unterstützungsraum als auch die Einbettung in die Station und die interdisziplinäre Vorgehensweise des Teams eine zentrale Rolle spielen.

Geschlossene Gruppen von 6–8 Personen absolvierten im Zeitraum von 6–7 Wochen ein strukturiertes Therapieprogramm, bestehend aus 4 psychotherapeutischen Modulen (Gruppe), Einzeltherapie, medizinischer Visite und physikalischer Therapie. In den psychotherapeutischen Angeboten lag der Fokus neben gruppentherapeutischen Interventionen auf Ressourcenorientierung, Selbstkompetenz, Steigerung von Selbstmitgefühl und Selbstfürsorge und der Verarbeitung belastender Erfahrungen. In der medizinischen Visite wurden die komplexen Wechselwirkungen der Infektion beachtet, durch die physikalische Therapie die Kräftigung unter Berücksichtigung der COVID-19-spezifischen Problematik unterstützt [8, 16].

Das zweimal wöchentliche Angebot zielte darauf ab, neben psychischer und körperlicher Stabilisierung erste Copingmaßnahmen zu entwickeln und individuelle Verarbeitungsprozesse zu ermöglichen. Dadurch sollen neue Perspektiven für Alltag und zukünftige Lebensgestaltung angeregt werden, die über das Behandlungsprogramm hinaus verfolgt werden können [8].

Unsere Untersuchung zeigt, dass im Rahmen des ambulanten Post-COVID-Behandlungsangebots die therapeutische Beziehung und die Gruppentherapie als zentrale Wirkfaktoren nach Grawe [13] im Fokus stehen.

Aus humanistischer Perspektive ist die dialogische therapeutische Beziehung zentral. Die Therapeut:in begegnet der/dem Patient:in mit Klarheit und Präsenz, der Mensch in seiner Welt steht im Fokus. Die therapeutische Haltung kann stützend, begleitend und konfrontierend sein [14, 15]. Bei Long-COVID-Patient:innen mit hoher Belastung und problematischen Vorerfahrungen unterstützt ein aktives, dialogisches Vorgehen in Verbindung mit Respekt, Verständnis und Wohlwollen das produktive Arbeiten an vereinbarten Zielen.

Die qualitative Auswertung unserer Befragung [16] bestätigte diese theoretische Annahme (Tab. 1):

Das Gruppenerleben ist besonders dann von Vorteil, wenn es um das Miteinander geht, um die Förderung von sozialen Kompetenzen, um Kontakt und Interaktion, um Selbst- und Fremdwahrnehmung. Gruppenarbeit ermöglicht eine komplexe Selbsterfahrung, welche durch Einzelarbeit nicht ersetzt werden kann, und ist wesentlicher Bestandteil im psychotherapeutischen, psychosozialen und klinischen Kontext [17]. Yalom und Leszcz [18] beschreiben verschiedene therapeutische Faktoren der Gruppentherapie, die für Entwicklungs- und Veränderungsprozesse relevant sind. Dazu zählen unter anderem Hoffnung wecken, die Universalität des Leidens thematisieren, das Mitteilen von Informationen, Altruismus sowie die korrigierende Rekapitulation des Geschehens in der Herkunftsfamilie. Imitationsverhalten, interpersonelles Lernen und Gruppenkohäsion fördern zudem die Entwicklung sozialer Kompetenz.

Besonders nach Erfahrungen sozialer Isolierung und Krankheit durch COVID-19 trägt das Gruppenerleben wesentlich zur Entlastung bei. Der Gruppenprozess fördert Identifikation, Vernetzung und Austausch innerhalb der Gruppe und bietet Raum für persönlichen Ausdruck und das Sprechen über die eigene Symptomatik und das subjektive Erleben. Durch die Auseinandersetzung mit den eigenen Körperphänomenen und den individuellen Krankheitserfahrungen innerhalb der Gruppe können die Patient:innen eine andere Beziehung zu sich und ihren Symptomen herstellen [8].

Die Daten unserer Arbeit zeigen, dass im Zuge der Behandlung die Patient:innen ein erweitertes Verständnis über sich selbst erleben, was eine wohlwollendere Haltung sich selbst gegenüber im Umgang mit der Symptomatik ermöglichte. Das Erkennen von Zusammenhängen und Hintergrundthemen schaffte mehr Bewusstheit und damit mehr Verständnis für sich selbst. Eine Patientin beschrieb diesen Prozess mit der Erkenntnis „dass es bei mir um mehr als ‚nur‘ Long COVID geht“. Eine weitere Person formulierte dies mit den Worten „das Erkennen und Auseinandersetzen mit Belastungen, die mir gar nicht so wirklich bewusst waren bis dahin“. Für viele Patient:innen ermöglichte dieses Verständnis mehr Akzeptanz für die eigene Situation. Dies zeigte sich z. B. in Aussagen, wie „Ich versuche geduldiger mit meiner Krankheit umzugehen“.

Unsere Ergebnisse verdeutlichen die Bedeutsamkeit der Gruppenerfahrung. Die geschlossene Gruppe bot einen geschützten Rahmen, um gemeinsam an Themen der Krankheitserfahrung und -bewältigung zu arbeiten. Besonders wichtig war die entlastende Wirkung nach COVID-19 und sozialer Isolation. Für viele Betroffene gab es erstmals die Möglichkeit, sich über die Erkrankung und Pandemieerfahrungen auszutauschen und die unterschiedlichen Probleme mit Mitmenschen und Systemen zu besprechen. Das Erleben eines Gruppengefühls und das gemeinsame Entwickeln von Strategien in der Krankheitsbewältigung machen dabei das Gruppensetting zu einem zentralen Wirkfaktor.

Relevant waren dabei sowohl der Austausch innerhalb der Gruppe als auch das Erleben von sozialer Eingebundenheit in der Gruppe. Dies zeigte sich beispielsweise in Aussagen, wie „Es hat gutgetan, sich mit anderen Betroffenen auszutauschen.“ oder „Die Gruppe hat gutgetan, es war schön sich auszutauschen.“. Wichtig war auch die Erfahrung „Menschen kennengelernt zu haben, die durch die Krankheit Ähnliches erlebt haben wie ich, und mich mit ihnen austauschen zu können“.

Das Erleben von Eingebundensein als unterstützender Faktor im Unterschied zur Belastung der Isolationserfahrung zeigte sich wiederholt mit der Betonung darauf „nicht alleine zu sein“, aber auch dem Erleben von Geborgenheit. Eine Person beschrieb die Bedeutung der Gruppenerfahrung mit „das Gefühl nicht alleine zu sein, das Gefühl von der Gruppe akzeptiert und getragen zu werden“.

Mit Bezug auf die therapeutischen Faktoren nach Yalom und Leszcz [18] zeigen sich mehrere relevante Aspekte für die Bedeutung von Gruppen und Gruppenpsychotherapie bei Langzeitfolgen nach COVID-19. Sehr markant dabei ist, dass das Erleben in der Gruppe und das Erleben von Zusammengehörigkeit das Gefühl von Isolation und Stigmatisierung reduzieren hilft. Betroffene fühlen sich im Alltag mit ihren Beschwerden oft nicht gut wahrgenommen und können sich im sicheren Rahmen der Gruppe über ihre Erfahrungen austauschen, Gemeinschaft erleben und voneinander lernen, mit den Symptomen und Auswirkungen der Erkrankung [18] umzugehen. Der Austausch in der Gruppe ermöglicht auch eine Relativierung der Erfahrungen [19], weil auch andere Personen Ähnliches erlebt haben, was als Entlastung erlebt werden kann. Neben der Entlastung wird in diesem Zusammenhang auch die Bedeutung der individuellen Gestaltungsmöglichkeit von unterschiedlichen Situationen der einzelnen Personen innerhalb der Gruppe bedeutsam, z. B. werden interpersonelles Lernen, mitmenschlicher Umgang, persönliche Verantwortungsübernahme beschrieben [20].