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Erschienen in: Journal für Gastroenterologische und Hepatologische Erkrankungen 3/2022

Open Access 08.09.2022 | Originalien

Die chronische Pankreatitis

verfasst von: Dr. med. univ. Emanuel Steiner, Prim. PD Dr. Andreas Maieron

Erschienen in: Journal für Gastroenterologische und Hepatologische Erkrankungen | Ausgabe 3/2022

Zusammenfassung

Bei der chronischen Pankreatitis handelt es sich um eine entzündliche, fibrosierende Erkrankung mit progredientem Verlust der exokrinen und endokrinen Funktion.
Im Verlauf ist sie zusätzlich durch Alterationen des Gangsystems, im Sinn von Kalzifizierungen und Stenosen, sowie durch das Auftreten von Pseudozysten und Pankreasgangsteinen charakterisiert.
Die exokrine und endokrine Insuffizienz zusammen mit einem komplexen Schmerzsyndrom führen dabei zu einer massiven Einschränkung der Lebensqualität. Schmerzexazerbationen sind hierbei meist auf akute Entzündungsschübe, eine Obstruktion des Pankreasgangs (bzw. Gallengangs) und lokale Komplikationen, wie Pseudozysten, zurückzuführen.
Ziel ist eine frühe Diagnose und Reduktion der Risikofaktoren (Alkohol und Nikotin), um einen Progress der Erkrankung anzuhalten. Weiterhin ist eine adäquate Schmerztherapie (WHO-Stufenschema) und eine Substitution der exokrinen und endokrinen Insuffizienz mit Optimierung der Nährstoffversorgung zum Erhalt der Lebensqualität und Prävention einer katabolen Stoffwechsellage notwendig.
Bei fehlender Schmerzkontrolle, genauso wie bei Verdacht auf Komplikationen der chronischen Pankreatitis, sollte die Zuweisung in ein Zentrum für Pankreaserkrankung erfolgen. Hier besteht die Möglichkeit, im multidisziplinären Setting eine etwaige Therapieeskalation (medikamentös/endoskopisch/chirurgisch) zu evaluieren und umzusetzen.
Hinweise

Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.

Definition, Epidemiologie und Ätiologie

Die chronische Pankreatitis ist definiert durch einen entzündlichen progredienten Funktionsverlust der Drüse mit fibrotischem Umbau, der auch von Schmerzexazerbationen und durch entsprechende bildmorphologische Veränderungen der Drüse – Verkalkungen, Gangveränderungen, Pseudozysten – begleitet werden kann. Es stehen ein komplexes Schmerzsyndrom sowie die Malnutrition im Vordergrund [1].
Weltweit liegt die Inzidenz der Erkrankung bei 10 pro 100.000 Einwohnern [2], Alkohol und/oder Nikotin stellen die wichtigsten Risikofaktoren dar. Dabei werden direkt zellulär schädigende Prozesse sowie das Pankreassekret alterierende Mechanismen angenommen. Mittlerweile wird von einer multifaktoriellen Genese – einer genetischen Prädisposition in Kombination mit triggernden Umweltfaktoren – ausgegangen. Mutationen betreffen dabei die Aktivierung der Verdauungsenzymkaskade (PRSS1 [Serine Protease 1], SPINK1 [Serin-Protease-Inhibitor Kazal-Typ 1], CPA1 [Carboxypeptidase A1], CTRC [Chymotrypsin C]) und die Viskosität des Pankreassekrets (CFTR [Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator]). Andere mögliche Ätiologien stellen u. a. ein primärer Hyperparathyreoidismus, eine Hypertriglyceridämie und selten ein Malignom dar. Eine genetische Abklärung ist bei unklarer Genese bei jungen Patienten (< 30 Jahren) oder typischer Familienanamnese (ein erstgradiger bzw. zwei zweitgradige Verwandte) indiziert und sollte nach Beratung in einem entsprechenden Schwerpunktzentrum erfolgen [3, 4]. Eine weitere Ursache der chronischen Pankreatitis stellen die Formen der Autoimmunpankreatitis (AIP) dar. Hierbei handelt es sich um eine eigene Krankheitsmodalität mit typischer Histologie und medikamentösen Therapieoptionen [1, 5].
Neben der klassischen chronisch kalzifizierenden Pankreatitis sind damit die chronisch obstruktive Pankreatitis (durch Stenose oder Tumor) und die AIP zu nennen. Einer chronisch obstruktiven Pankreatitis kann eine akute (nekrotisierende) Pankreatitis bzw. eine akute rezidivierende Pankreatitis vorausgehen. Dabei entwickeln 20 % der Patienten nach einer akuten Pankreatitis eine rezidivierende Erkrankung und davon 35 % einen chronischen Verlauf [2].

Diagnose und Krankheitsverlauf

Die Diagnose der Erkrankung wird durch bildmorphologische Veränderungen, Anamnese und die klinische Symptomatik (Schmerzen/Zeichen einer Malnutrition) gestellt. Die frühe chronische Pankreatitis stellt eine Herausforderung dar. Oft kommt es im Vorfeld zu rezidivierenden akuten Exazerbationen der Erkrankung, bis nach Jahren oder erst Jahrzenten die typischen morphologischen Veränderungen fassbar werden [6]. Bei Verdacht und nicht eindeutigen Veränderungen in der Bildgebung kann, in Kombination mit dem typischen Symptomkomplex aus Oberbauchschmerz, Lipaseerhöhung, exokriner Insuffizienz (oder auch bekannte Hochrisikomutationen) die Diagnose dennoch gestellt werden [3]. Um der Diagnose nachzugehen, ist in frühen Stadien auch eine Zuweisung zur Endosonographie (EUS) sinnvoll (Abb. 1). Diese kann anhand früher Parenchym- und Gangveränderungen (Verkalkungen, Lobularität etc.) gegebenenfalls den Verdacht bestätigen. Eine klare Indikation zur Biopsie zwecks Abklärung der Ätiologie stellt derzeit nur der Verdacht auf eine AIP dar [1]. Obwohl von amerikanischen Guidelines empfohlen, sollte eine Biopsie bei Verdacht auf chronische Pankreatitis nur nach sorgfältiger Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses vorgenommen werden – besonders mit Hintergrund der niedrigen Sensitivität dieser Untersuchung [7].
Für die verschiedenen bildgebenden Verfahren stehen unterschiedliche Klassifikationssysteme zur Verfügung. Hier können für Abdomensonographie, Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie, Computertomographie (CT), EUS und endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) die modifizierte Cambridge-Klassifikation und im Fall der EUS zusätzlich die Rosemont-Kriterien zur Anwendung gebracht werden [8, 9]. Die CT stellt, aufgrund der Verfügbarkeit und der hohen Spezifität für das Aufspüren von Pankreasverkalkungen, die zu präferierende initiale Bildgebung dar.
Für die ätiologische Einteilung steht unter anderem die TIGAR-O-Klassifikation (TIGAR‑O steht für „toxic/metabolic, idiopathic, genetic, autoimmune, recurrent acute pancreatitis and obstructive“) zur Verfügung [10]. Eine weitläufigere Möglichkeit ist die M‑ANNHEIM-Klassifikation. Hierbei wird in einem komplexen Score versucht, neben der Genese auch die Schwere und Aktivität der Erkrankung einzuschätzen [11]. Mit dem Chronic Pancreatitis Prognosis Score (COPPS) steht ein Prognosetool zur Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer stationären Behandlung innerhalb eines Jahres und ihrer Dauer zur Verfügung [12]. In der aktuellen deutschen S3-Leitlinie Pankreatitis wird der COPPS zur Abschätzung des kurz- bis mittelfristigen Verlaufs empfohlen [1].
Die Abklärung der Ätiologie der Pankreatitis hat einen besonderen Stellenwert, da sie die Prognose der Erkrankung und das Risiko der Entwicklung eines Pankreaskarzinoms beeinflusst [4]. Ergänzend ist daher zu erwähnen, dass bei Patienten unter 20 Jahren im Zuge der Basisabklärung, und generell bei Patienten mit idiopathischer Pankreatitis, ein Schweißtest bzw. eine CFTR-Genetik zur Suche nach einer zystischen Fibrose veranlasst werden sollte. Es sollte im Rahmen dessen auch nach Verdachtsmomenten einer AIP gesucht werden. Besteht ein Anhaltspunkt für eine AIP und reichen die restlichen Diagnosekriterien nicht aus, sollte eine Biopsie zur Sicherung erfolgen [4, 7].
In bis zu 85 % der Patienten kommt es zu rezidivierenden oder anhaltenden Schmerzepisoden [13]. Diese präsentieren sich typischerweise im Oberbauch, gürtelförmig oder primär epigastrisch und auch potenziell in den Rücken ausstrahlend. Eine postprandiale Aggravierung ist häufig. Die Schmerzsymptomatik und der Schmerzcharakter sind sehr variabel – was teils auf die überlappenden Symptome der exokrinen Insuffizienz zurückzuführen sein dürfte [6].
Es wird ein multifaktorielles Schmerzsyndrom angenommen, das zu einer Chronifizierung führen kann. Als Ursachen werden eine obstruktive Komponente mit erhöhtem parenchymalem Druck sowie eine Sensibilisierung pankreatischer Schmerzrezeptoren mit einer dysregulierten zentralen Schmerzverarbeitung angenommen [3, 6]. Aufgrund des Risikos chronisch-neuropathischer Schmerzen wird das Konzept der Besserung nach Ausbrennen der Pankreatitis daher nicht mehr unterstützt [14].
Es gibt zahlreiche, teils lebensbedrohliche und die Prognose verschlechternde Komplikationen der Erkrankung – siehe Tab. 1.
Tab. 1
Komplikationen der chronischen Pankreatitis [6]
Komplikation
Mögliche weitere Folgen
Pseudozysten
Schmerzen, Völlegefühl, Meteorismus, Appetitverlust, Risiko der Infektion bis Sepsis
Stenose des Gallengangs
Bakterielle Cholangitiden, sekundär sklerosierende Cholangitis
Stenose des Pankreasgangs
Schmerzen, Konkremente, Fisteln, Atrophie
Stenose des Duodenums
Magenentleerungsstörung und Malnutrition
Thrombosen (Vena porta und Vena splenica)
Ösophagusvarizen
Pseudoaneurysmata
Blutung
Reaktive Ergüsse
Aszites, Pleuraergüsse

Therapie

Derzeit stehen für die chronische Pankreatitis, mit Ausnahme der AIP und den Spezialfällen Hypertriglyceridämie (Diät/Medikation) und Hyperparathyreoidismus (operative Sanierung), nur präventive und symptomatische Therapieansätze zur Verfügung.
Bei der typischen chronischen kalzifizierenden Pankreatitis zeigen Patienten unter Alkohol- und Nikotinkarenz eine Reduktion von akuten Exazerbationen und generell eine Verlangsamung des Chronifizierungsprozesses sowie eine Besserung der Schmerzsymptomatik. Damit nimmt als präventive Maßnahme die Alkohol- und Nikotinentwöhnung einen Grundpfeiler der Therapie ein. Entsprechende Programme mit begleitender Pharmakotherapie sollten den Patienten daher zur Verfügung gestellt oder empfohlen werden [1, 4].

Schmerzen

Die chronische/akute Schmerzsymptomatik sollte entsprechend dem WHO-Stufenschema therapiert werden. Auf der ersten Stufe sollten Paracetamol und Metamizol bevorzugt werden, auf Stufe 2 steht Tramadol zur Verfügung. Hier stehen zusätzlich auch Antidepressiva, wie Sertralin oder Antikonvulsiva, wie etwa Pregabalin oder Gabapentin, zur Verfügung [1, 4]. Stenosen mit Gangerweiterung und Pankreassteine können aufgrund der Obstruktion zu einer massiven Schmerzsymptomatik führen (Abb. 2). In diesem Fall ist neben der akuten Schmerztherapie eine Besprechung in einem multidisziplinären Board mit aktueller Bildgebung zur Therapieplanung notwendig. Vor der Eskalation auf Opioide (WHO Stufe 3) sollte ebenso eine Vorstellung an einer Spezialabteilung erfolgen, um potenziell endoskopisch/chirurgisch behandelbare Ursachen abzuklären. Zur Auswahl stehen endoskopische Interventionen mit Stenting, die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) bzw. endoskopische Laserlithotripsie oder, je nach Komorbiditäten und Verlauf, die operative Sanierung [3]. Die ESWL wird für Pankreasgangsteine über 5 mm im Kopf‑/Körperbereich zur Anwendung gebracht. Das Stenting des Pankreashauptgangs kann bei schmerzhaften Stenosen mittels Plastikstents erfolgen [15]. Je nach Expertise stellt die Plexus-coeliacus-Blockade im fortgeschrittenen Krankheitsverlauf ebenso eine Option dar [4, 7].

Behandlung der exokrinen Insuffizienz – Diagnose und Besonderheiten

Ebenso wie die endokrine Insuffizienz tritt die exokrine Insuffizienz – eine Verminderung der Enzymproduktion/Bikarbonatsekretion – erst mit fortschreitender Erkrankung auf, meist nach etwa 10 bis 15 Jahren [16]. Dies ist auf den progredienten Parenchymverlust bei hoher Reserve der Drüse zurückzuführen. Akute Schübe mit nekrotisierenden Verläufen können diesen Prozess beschleunigen. Ebenso kann eine Obstruktion des Pankreasgangs eine exokrine Insuffizienz hervorrufen bzw. aggravieren. Im Vordergrund stehen dabei Gewichtsverlust und Steatorrhoe. Allerdings kann es bereits bei leichter bis mittelgradiger Insuffizienz zur Störung der Aufnahme fettlöslicher Vitamine und somit entsprechenden kognitiven Einschränkungen kommen. Ein Mangel an Zink und Magnesium ist ebenso mit einer chronischen Pankreatitis assoziiert [1].
Im Rahmen der initialen Abklärung einer chronischen Pankreatitis und auch im Verlauf gilt es die exokrine Funktion regelmäßig zu evaluieren. Am weitesten verfügbar ist die Stuhl-Elastase-Bestimmung. Eine Limitation ist hierbei die geringe Sensitivität und Spezifität des Tests, sodass leichte und mittelgradige Insuffizienzen nicht festgestellt werden können. Die Diagnose kann bei typischem klinischem Bild mit Gewichtsverlust, Diarrhoe und anderen primär auf die Malabsorption zurückführbaren abdominellen Beschwerden dennoch gestellt und eine Enzymsubstitution mit Pankreatin eingeleitet werden. Es ist jedoch anzumerken, dass in Österreich derzeit nur Pankreatin vom Schwein verfügbar ist, dementsprechend sind die Patienten aufzuklären [1, 7, 17].
Wichtig ist es, die Therapie in einer adäquaten Dosierung zu beginnen – 50.000 Einheiten zu den Hauptmahlzeiten und 10.000 bis 25.000 zu den Zwischenmahlzeiten. Dabei sollten die Patienten darauf hingewiesen werden, dass der Fettanteil der Nahrung für die Dosierung entscheidend ist und entsprechend individuell angepasst werden soll. Schwere Nebenwirkungen einer Hochdosis-Pankreatin-Therapie sind bei Erwachsenen nicht bekannt. Die Enzyme sollten nicht bei über 37 °C gelagert werden (optimal < 25 °C). Die Einnahme sollte verteilt während der Mahlzeit oder am Schluss erfolgen. Bei > 100.000 Einheiten pro Mahlzeit und fehlender Besserung der Symptomatik sollten die Therapieadhärenz sowie die Differenzialdiagnosen evaluiert werden [3, 17].

Behandlung des pankreopriven Diabetes – Diagnose und Besonderheiten

Der pankreaoprive Diabetes (Diabetes Typ 3c/severe insulin deficient diabetes – SIDD) ist im Untergang der B‑Zellen des Pankreas begründet und zeichnet sich durch den Mangel von Insulin und C‑Peptid bei erhaltener Insulinsensitivität aus. Daher ist ein inadäquater C‑Peptid-Spiegel bei Hyperglykämie und bei bekannter destruierender Pankreaserkrankung ohne Hinweis auf einen Typ-1-Diabetes (negative Antikörper) diagnostisch [18]. Er entsteht bei bis zu 80 % der Patienten mit chronischer Pankreatitis. Bei nekrotisierenden Verläufen kann es entsprechend der Ausdehnung bzw. dem Parenchymverlust zu einem schnelleren Auftreten kommen [19, 20].
Im Gegensatz zum Typ-2-Diabetes kommt es beim Typ-3c-Diabetes zu einer raschen Insulinabhängigkeit mit hohem Hyper- und Hypoglykämierisiko. Dieser Umstand kann durch die ebenso fehlende hormonelle Gegenregulation aus den A‑Zellen des Pankreas durch Glukagon sowie eine schlecht eingestellte exokrine Insuffizienz mit konsekutiver Störung der enteralen Inkretin-Achse miterklärt werden [18]. Orale Antidiabetika spielen daher eine untergeordnete Rolle. Ein Versuch kann aber bei Typ-2-/Typ-3c-Mischtypen (erhaltener B‑Zellfunktion) unter engmaschiger Kontrolle gestartet werden. Eine neue Metaanalyse zeigte kein erhöhtes Pankreatitisrisiko für GLP-1-Agonisten, allerdings für DPP-4-Inhibitoren [21].

Invasive Therapieformen – endoskopische und chirurgische Optionen

Zuletzt wurde im ESCAPE-Trial die Überlegenheit der chirurgischen Therapie bei Patienten mit kurzzeitiger Opioidtherapie und einem erweiterten Ductus pancreaticus über 5 mm gegenüber der endoskopischen Therapie im Sinn einer besseren Schmerzkontrolle nachgewiesen [22]. Damit ist die operative Sanierung für symptomatische Pankreasgangstenosen mit seit Kurzem bestehender Opioidpflichtigkeit indiziert. Da sie jedoch mit einer höheren Letalität vergesellschaftet ist, kann auch initial ein 3‑monatiges Stenting des Pankreasgangs erfolgen; bei fehlender Besserung (Evaluierung nach 6 bis 8 Wochen) ist die operative Sanierung erneut in Betracht zu ziehen [1, 15]. Die Operation zeigt sich auch bei rezidivierenden, symptomatischen Pankreasgangsteinen der endoskopischen Therapie überlegen [1]. Symptomatische Pseudozysten sollten primär endoskopisch und je nach Lokalisation und Größe transpapillär oder endosonographisch gezielt transmural abgeleitet werden. Bei Rezidiven kann eine chirurgische Sanierung erfolgen. Auch bei einer biliären Stenose steht die endoskopische Versorgung mittels 12-monatigem Stentingprogramm im Vordergrund (Abb. 3). Die chirurgische Sanierung ist nach Therapieversagen indiziert. Das Stenting erfolgt bei Gallengang- und Pankreasgangstenosen mit Plastikstents oder fcSEMS („fully covered self-expanding metal stents“; [1, 15]). Mittels neuer Generationen von biodegradablen Stents lässt sich die Anzahl der Interventionen bei einem Stentingprogramm von pankreatischen oder biliären Stenosen potenziell verringern (Abb. 4a, b). Langzeitdaten hinsichtlich des Nebenwirkungsprofils sowie der Kosten-Nutzen-Effizienz liegen allerdings noch nicht vor. Eingeblutete Pseudozysten sowie Pseudoaneurysmata sind primär einer angiographischen Intervention zuzuweisen [4].
Bei massiver Lipaseauslenkung im Rahmen einer Obstruktion kann es zum seltenen Krankheitsbild eines Pankreatitis-Pannikulitis-Polyarthritis(PPP)-Syndroms kommen (Abb. 5a, b). Hierbei zeigt sich in der Hautstanze eine subdermale Fettgewebsnekrose. Die assoziierte Arthritis betrifft vor allem die peripheren Gelenke. Die typische Schmerzsymptomatik einer Pankreatitis kann jedoch fehlen oder sich nur unspezifisch manifestieren. Nachdem die Obstruktion behoben wird, sind die Symptome meist rasch rückläufig [23].

Sonderfall infizierte Pseudozyste/Pankreasnekrose

Gegebenenfalls kann es auch zu komplizierten Verläufen mit rezidivierenden Pseudozysten oder Pankreasnekrosen kommen. Es drohen hierbei systemische Komplikationen wie das Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) oder bei infizierter Pseudozyste/Nekrose eine Sepsis mit Multiorganversagen.
Multiple Antibiotikaregime sind mit einer erhöhten Resistenzlage, einem höheren Risiko für Pilzinfektionen (Candida albicans) und damit einer höheren Mortalität vergesellschaftet. Daher ist die Indikation zur antibiotischen Therapie im Fall einer nekrotisierenden Pankreatitis ohne klare Anzeichen einer Infektion mit Zurückhaltung zu stellen. Erhöhte Inflammationsparameter sowie Fieber sind im Rahmen eines Pankreatitisschubs ohne bakterielle Infektion häufig und stellen daher keine Indikation dar [24].
Bei interventionsbedürftigen, infizierten Pseudozysten oder Pankreasnekrosen ist eine antibiotische Therapie periinterventionell und je nach Verlauf postinterventionell indiziert. Ebenso verhält es sich bei dem Versuch einer transpapillären Zystendrainage [1, 25].
Generell sollte für die Intervention einer Pseudozyste oder einer Pankreasnekrose mindestens 4–6 Wochen gewartet werden. In diesem Zeitraum kommt es meist zu einer adäquaten Organisation der fluiden/nekrotischen Ansammlung mit Ausbildung einer Wandstruktur im Sinn einer Pankreaszyste/„walled-off pancreatic necrosis“ (WOPN), bei der die Intervention mit einem deutlich größeren Erfolg und einer geringeren Komplikationsrate vergesellschaftet ist. In mehreren Studien zeigte sich dabei der minimal-invasive Step-up-Approach gegenüber der offenen chirurgischen Sanierung als überlegen [24, 25]. Der endoskopische transmurale Zugang ist dabei der perkutanen Drainage aufgrund des geringen Fistelrisikos überlegen. Bei großen oder komplexen nekrotischen Ansammlungen kann, neben einem transmuralen, ein zusätzlicher perkutaner Drainageweg zur kontinuierlichen Lavage gelegt werden. Die nächste Eskalationsstufe bilden die endoskopische Nekrosektomie (mit oder ohne Multi-gate-Approach) und in weiterer Folge das videoassistierte retroperitoneale Debridgement sowie die laparoskopische transgastrische Nekrosektomie. Eine offene Operation sollte nur als Ultima Ratio bzw. bei Komplikationen, im Sinn eines akuten Abdomens, erfolgen [24, 25].
Besteht ein schwerer Verlauf mit der Notwendigkeit einer frühen Drainage von peripankreatischen Flüssigkeitsansammlungen oder Nekrosen, so ist bei einem Bestehen von weniger als 2 Wochen die perkutane Drainage die Herangehensweise der Wahl [25].
Die frühzeitige Kontaktaufnahme und der Transfer in ein spezialisiertes Zentrum bei absehbarem kompliziertem Verlauf sollte unbedingt erfolgen, um den Behandlungsverlauf zu optimieren und zu verkürzen. Ein initial zu aggressives Behandlungskonzept kann, besonders durch Sekundärinfektion der peripankreatischen Ansammlungen, den Langzeitverlauf erheblich verschlechtern.

Sonderfall Autoimmunpankreatitis („steroid-responsive pancreatitis“)

Es werden AIP Typ I (lymphoplasmozytäre sklerosierende Pankreatitis) und Typ II (idiopathische gangzentrierte chronische Pankreatitis) unterschieden. Handelt es sich bei der AIP Typ I um eine IgG4-assoziierte Systemerkrankung mit chronischem Verlauf in der älteren männlichen Bevölkerung, steht dieser mit der AIP Typ II eine pankreasspezifische Erkrankung des jungen Erwachsenenalters gegenüber. Sie präsentiert sich in 50 % der Fälle als akute Pankreatitis und tritt oft mit chronischen Darmerkrankungen auf. Mit einem der Leitsymptome der beiden Erkrankungen, dem schmerzlosen Ikterus bei Pseudotumor im Pankreaskopfbereich, stellt die AIP eine wichtige Differenzialdiagnose des Pankreaskarzinoms dar. In diesem Fall muss der Patient in einem Zentrum multidisziplinär betreut und hier die Entscheidung einer vorrangigen Punktion, eines Steroidtrials mit Reevaluierung nach 2 Wochen oder einer Pankreaskopfresektion getroffen werden [5, 26].
Histologie und Bildgebung (CT/MRT) sind die Eckpfeiler der Diagnose. Die Therapie der AIP Typ I besteht aus einem initialen Kortisonstoß für 4 Wochen mit langsamer Reduktion der Dosis auf eine Erhaltungstherapie für zumindest 3 Monate bis 3 Jahre bei entsprechendem Risikoprofil [27]. Im Fall der AIP II ist aufgrund des geringen Rezidivrisikos keine Erhaltungstherapie notwendig. Bei anhaltender Kortisonabhänigkeit sollte das Regime um andere Immunmodulatoren ergänzt werden. Hier gewinnt Rituximab zunehmend an Bedeutung [1, 28, 29].

Verlaufskontrolle

Kontrollen sind einmal jährlich zur klinischen Verlaufsbeurteilung und Erhebung des Ernährungsstatus durchzuführen. Begleitend sollten auch Knochendichtemessungen (alle 2 Jahre) sowie das Screening auf eine endokrine und eine exokrine Insuffizienz (mittels HbA1c/Nüchternblutzucker bzw. Stuhlelastase) erfolgen. In Rahmen dessen sollte der Alkohol- und Nikotinkonsum regelmäßig evaluiert und besprochen werden [17, 30]. Ein akuter Pankreatitisschub sollte eine bildgebende Kontrolle nach sich ziehen [1].

Das erhöhte Pankreaskarzinomrisiko

Patienten, die an einer chronischen Pankreatitis leiden, sind für das Pankreaskarzinom mit einem relativen Risiko von 6,1 bis 11,8 besonders vulnerabel. Daher gilt es auf Warnzeichen zu achten, wie den unerklärbaren Gewichtsverlust trotz optimierter Enzym- und Nährstoffsubstitution sowie dem plötzlichen Auftreten/der Verschlechterung eines Diabetes oder eines Ikterus. Zusätzlich wird das Risiko durch persistierenden Nikotin- und Alkoholabusus erhöht. Patienten mit hereditären Pankreatitiden (PRSS1) sollte ab dem 40. Lebensjahr (bzw. 20 Jahre nach Symptombeginn) ein Screeningprogramm angeboten werden [1].

Fazit für die Praxis

  • Jährliches Screening auf endokrine und exokrine Insuffizienz sowie entsprechende Substitution.
  • Bei jedem Besuch sollten Alkohol- und Nikotinkonsum thematisiert werden und eine entsprechende Beratung/Empfehlung erfolgen.
  • Schmerztherapie sollte entsprechend dem WHO Stufenschema erfolgen.
  • Bei persistierenden Schmerzen (bzw. vor Beginn einer Opioidtherapie) oder anderen Komplikationen sollte die Vorstellung in einer Spezialambulanz zur interdisziplinären Festlegung des Prozederes (Endoskopie/Chirurgie) erfolgen.
  • Operative Verfahren zeigten sich bei erst kurz bestehender Opioidtherapie und dilatiertem Pankreasgang in der Schmerztherapie dem endoskopischen Stenting als überlegen.
  • Opioide sollten erst nach Ausschöpfung anderer Therapieoptionen als Langzeittherapie etabliert werden.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

E. Steiner und A. Maieron geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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Hinweis des Verlags

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Metadaten
Titel
Die chronische Pankreatitis
verfasst von
Dr. med. univ. Emanuel Steiner
Prim. PD Dr. Andreas Maieron
Publikationsdatum
08.09.2022
Verlag
Springer Vienna
Erschienen in
Journal für Gastroenterologische und Hepatologische Erkrankungen / Ausgabe 3/2022
Print ISSN: 1728-6263
Elektronische ISSN: 1728-6271
DOI
https://doi.org/10.1007/s41971-022-00132-1