Die Bedeutung differenzierter Behandlungsangebote im Transitionsalter

Unter Adoleszenz wird jene Lebensphase verstanden, die in der Pubertät anfängt und mit dem Abschluss der Entwicklung zum reifen Erwachsenen endet. Während die Weltgesundheitsorganisation (WHO) den Zeitraum zwischen 10 und 19 Jahren festlegt, wird in den meisten Ländern eher eine Spanne von 14 bis 29 Jahren als üblich angesehen [1]. Eine allgemeingültige Altersgrenze lässt sich auch deswegen nicht bestimmen, weil verschiedene Einflüsse – darunter politische, gesellschaftliche und lebensstilbedingte Faktoren – die Entwicklungsphasen eines Individuums mitbestimmen und verschieben können. Dies zeigt sich auch am Wandel der Definition des Begriffs der „Emerging Adulthood“, die als letzte Stufe vor dem endgültigen Erwachsenenalter betrachtet werden kann.

Während diese Entwicklungsphase anfänglich in der Altersspanne zwischen 18 und 25 Jahren verortet wurde, hat sich in der gegenwärtigen wissenschaftlichen Literatur die ausgedehnte Zeitspanne von 18 bis 29 Jahren durchgesetzt [2‐4], der nun die Phase der „Established Adulthood“ nachgestellt wird [5, 6]. Die Lebensphasen der Adoleszenz und „Emerging Adulthood“, die auch von einer neurobiologischen Entwicklung begleitet werden [7, 8], sind durch eine Vielzahl an Entwicklungsaufgaben geprägt, die für die Reifung zum Erwachsenenalter entscheidend sind.

Zu den Herausforderungen in diesem Alter zählen beispielsweise die Erlangung emotionaler und ökonomischer Unabhängigkeit, die Identitätsentwicklung, die Berufswahl, der Aufbau neuer, reiferer Beziehungen und die Übernahme von Verantwortung [3, 9]. Obwohl diese bereits für gesunde Individuen oft eine große Herausforderung darstellen, werden sie durch das Vorhandensein psychischer Erkrankungen deutlich erschwert. Patient:innen mit Aufenthalten in der Kinder- und Jugendpsychiatrie (KJP) werden auch im Erwachsenenalter häufiger hospitalisiert [10], weshalb besonders in diesem Lebensabschnitt eine passgenaue Behandlung psychisch erkrankter Menschen wichtig ist. Diese wird jedoch durch die in vielen Ländern erfolgte Aufteilung der Psychiatrie in KJP sowie Erwachsenenpsychiatrie (EP) erschwert.

Zahlreiche Studien belegen, dass der abrupte Wechsel zwischen den psychiatrischen Bereichen häufig zu Behandlungsabbrüchen führt [11‐13]. Die Versorgungsrealität in KJP und EP wird dieser Altersgruppe oft nicht gerecht, so empfinden manche 16- und 17-Jährige das Angebot in der KJP als zu kindlich, während wiederum viele gerade volljährig gewordene Patient:innen in Settings mit deutlich höherem Durchschnittsalter nur wenig Anknüpfungspunkte vorfinden.

Aktuell gibt es Bestrebungen, diese Lücke zu schließen, indem spezialisierte Angebote für diese Patient:innengruppe geschaffen werden: In Deutschland wurde eine „Task-Force Transitionspsychiatrie“ gegründet und mit der Aufgabe betraut, Versorgungslücken zu identifizieren und Strategien zu deren Schließung zu erarbeiten [14, 15]. Auch darüber hinaus lassen sich international verschiedene Initiativen und Forschungsbemühungen beobachten: Die Transition von Patient:innen mit ADHS [16, 17] und Autismus-Spektrum-Störung [18, 19] von der KJP in die EP wird aktuell wissenschaftlich intensiv untersucht. In Australien wurde mit dem „Headspace-Projekt“ ein Konzept speziell für junge Menschen mit früh auftretenden Psychosen etabliert, das niedrigschwellige und altersgerechte Interventionen anbietet [20]. In Kanada bietet das „Youth Wellness Hubs Ontario-Projekt“ einen Ansatz zur Integration niedrigschwelliger Versorgungsangebote für junge Menschen zwischen 12 und 25 Jahren [21].

In Österreich hat der PSD (Psychosozialer Dienst) der Stadt Wien im Versorgungsplan 2030 einen Ausbau des transitionspsychiatrischen Angebots in Aussicht gestellt [22]. Weiters wurden in Österreich mit der Einführung des Ausbildungsmoduls „Adoleszentenpsychiatrie“ sowie der Gesetzesnovelle der ärztlichen Ausbildungsordnung 2024 [23], die eine Weiterbetreuung von Jugendlichen über das Erreichen des Volljährigkeitsalters hinaus ermöglicht, wichtige Grundlagen für eine verbesserte Transitionspsychiatrie geschaffen. Eine aktuelle Studie zeigt jedoch, dass die gesetzliche Novelle zwar auf fachliche Zustimmung stößt, ihre praktische Relevanz in der klinischen Tätigkeit bislang jedoch durch bestehende Ressourcenengpässe im KJP-Bereich eingeschränkt ist [24]. In Wien wurden rezent an der Klinik Floridsdorf, sowie bereits 2017 an der Klinik Hietzing, transitionspsychiatrische Stationen geschaffen, welche spezialisiert auf 16- bis 25-Jährige ausgerichtet sind und sich auch auf Konzepte der deutschen Taskforce berufen.

Die Klinik Hietzing bietet darüber hinaus, ebenso wie die Tirol Kliniken, eine spezialisierte Tagesklinik für Patient:innen dieser Altersgruppe an. Eine noch zu klärende Frage betrifft den entstehenden „doppelten Übergang“. Damit ist gemeint, dass der ohnehin als problematisch wahrgenommene Systemübergang durch zwei ebensolche ersetzt würde. Dem ist entgegenzuhalten, dass aktuelle transitionspsychiatrische Konzepte durchaus Räume für die Unterstützung der Jugendlichen hinsichtlich der Orientierung in der nunmehr für sie veränderten Versorgungslandschaft bieten. Auch ist anzumerken, dass möglicherweise die Anzahl der Übergänge von geringerer Bedeutung ist als die entwicklungsspezifische Passung dieser – zwei bedarfsgerechte Transitionen können sinnvoller sein als eine, die ausgerechnet in einer Phase stattfindet, in der viele kurz vor der Matura oder dem Abschluss ihrer Ausbildung stehen. Nachfolgend wird das psychiatrische Versorgungssystem des UK Tulln vorgestellt, das einen alternativen Ansatz zur transitionspsychiatrischen Station entwickelt hat.

Im Rahmen des psychiatrischen Versorgungskonzepts des UK Tulln findet monatlich ein mindestens einstündiger strukturierter Liaisondienst zwischen der KJP und der EP statt. An diesem nimmt jeweils mindestens eine ärztliche Fachkraft beider Fachbereiche teil, um Patient:innen zu besprechen, die kurz vor der Volljährigkeit stehen. Das Hauptaugenmerk liegt dabei auf der Entwicklung einer individuell angepassten Versorgungsstrategie für den Übergang ins Erwachsenenalter. Zentrale Fragestellungen umfassen neben der Klärung des auf Basis des aktuellen Zustandsbildes sowie der Prognose fachlich angemessensten Settings auch die künftige institutionelle Anbindung.

Dabei spielt insbesondere die Klärung des Zuständigkeitsgebietes eine Rolle, da es hier Differenzen zwischen dem KJP- und dem EP-Bereich gibt und manche Patient:innen nach Erreichen der Volljährigkeit in den Zuständigkeitsbereich anderer Kliniken fallen. Um eine hohe Versorgungsqualität zu gewährleisten, wird zudem besonderer Wert darauf gelegt, Schnittstellenverluste zwischen den verschiedenen Behandlungsinstanzen zu minimieren. Die Wichtigkeit dieser Aspekte wird durch eine Studie von Pollak et al. [25] untermauert, nach der 85,3 % von KJP-Kliniker:innen das Finden passender Weiterbehandlungsoptionen und 63,7 % von EP:Kliniker:innen Schnittstellenverluste als zentrale Probleme der Transition im Rahmen des österreichischen psychiatrischen Versorgungssystem proklamieren.

Neben den monatlichen Sitzungen wird am UK Tulln im Zuge ambulanter Behandlungen sowie während eines stationären Aufenthalts auf der KJP ein Übergangsgespräch angeboten, das Patient:innen auf Wunsch in Anspruch nehmen können. An diesem nehmen sowohl die fallführende ärztliche Fachkraft der KJP als auch die für Patient:innen im Transitionsalter zuständige ärztliche Fachkraft der EP teil. Dabei wird gemeinsam nach passenden künftigen Behandlungssettings gesucht. So werden umfassendes Wissen der KJP-Fachkraft über die individuelle Krankengeschichte sowie der Überblick der EP-Fachkraft über Behandlungsmöglichkeiten im Erwachsenenbereich synergistisch nutzbar.

Gleichzeitig wird dabei auch die Patient:innenautonomie gefördert – ein Aspekt, der das Ärzt:innen-Patient:innen-Verhältnis stärkt [26, 27] und auch den Anforderungen des erwachsenenpsychiatrischen Bereichs entspricht, in dem eine stärkere Betonung der Eigenverantwortung, z. B. durch einen geringeren Einbezug des familiären Systems, üblich ist [14, 28]. Zudem wird gemeinsam ein Notfallplan entwickelt, der mögliche Krisensituationen und entsprechende Handlungsstrategien definiert. Im Zuge dessen kann – bei Weiterbestehen des Versorgungsauftrags nach Erreichen der Volljährigkeit – ein erster Beziehungsaufbau zwischen Patient:innen und der EP des UK Tulln hergestellt werden, der mögliche Barrieren einer Kontaktaufnahme im Akutfall verringern soll.

Das Behandlungsangebot am UK Tulln gliedert sich seitens EP sowie KJP in jeweils einen akut-stationären, einen stationär-therapeutischen sowie einen tagesklinischen Bereich, wodurch in beiden nominellen Altersstufen ein umfangreiches Angebot an unterschiedlichen Behandlungssettings gewährleistet werden kann. Stationär wird außerdem eine Transitionsgruppe angeboten, in der altersspezifische Herausforderungen adressiert werden. Angebunden an das UK Tulln ist außerdem ein Forschungszentrum für Transitionspsychiatrie [29], das neben der Durchführung klinischer Studien [30] auch adoleszenzrelevante Themenfelder wie medienpsychologische Fragestellungen beforscht [31].

Ein 21-jähriger Mann wurde aufgrund von akuter Suizidalität im Rahmen einer schweren depressiven Episode am UK Tulln vorstellig. Im Zuge der Anamneseerhebung wurde ersichtlich, dass bereits im 11. Lebensjahr Kontakt zur Abteilung für KJP im Haus bestand. Auf Empfehlung der Psychotherapeutin des Patienten erfolgte ein Erstkontakt, welcher in einer ambulanten Weiterbetreuung über 10 Monate resultierte. Die ambulante Psychotherapie und anschließende Vorstellung erfolgten aufgrund von depressiver Verstimmung mit sozialen Ängsten. Bereits damals wurde eine Tendenz zu zwänglichen Verhaltensweisen und Gedanken berichtet.

Das Angebot einer stationären oder medikamentösen Behandlung wurde vom Familienverband zu diesem Zeitpunkt nicht in Anspruch genommen. Er gab an, dass er durch eine persönliche Krise zwei Monate zuvor in eine Depression gefallen sei. Am Begutachtungstag kam es bei multiplen Belastungsfaktoren zu einem abgebrochenen Suizidversuch durch Erhängen, nachdem ihn schon seit längerer Zeit aufdrängende Suizidgedanken belastet hätten. Er wurde auf der akutpsychiatrischen Station aufgenommen, wobei ein akut bestehender Spannungszustand mittels Lorazepam p.o. mit guter Wirksamkeit behandelt wurde. Im Rahmen der Aufnahme zeigte er sich paktfähig, impulskontrolliert und glaubhaft von Suizidgedanken distanziert, sodass eine freiwillige Aufnahme erfolgen konnte.

Während des Aufenthalts wurde die Medikation optimiert. Zudem erhielt der Patient aufgrund der durch die Depression bedingten Mangelernährung eine diätologische Beratung, und es wurde Fresubin Creme verordnet. Im Rahmen einer stationär durchgeführten klinisch-psychologischen Diagnostik wurde weiters eine Autismus-Spektrum-Störung diagnostiziert, die auch als Erklärungsmodell für die vom Patienten berichteten sozialen Unsicherheiten und Ängste fungiert. Die beim Patienten vorhandene Komorbidität ist nicht ungewöhnlich, da Autismus-Spektrum-Störungen häufig mit anderen psychiatrischen Erkrankungen wie Depressionen [32], Angststörungen [33] und ADHS [34] einhergehen, wobei eine rezente epidemiologische Studie auf eine Komorbiditätsrate von 74 % verweist [35].

Die multimodale Therapie (Pharmako‑, Ergo‑, Musik‑, Physio- und Psychotherapie) führte schnell zu einer Verbesserung des Zustandsbildes, weshalb nach knapp zwei Wochen eine Verlegung auf die Psychotherapie-Station zur weiteren Stabilisierung und Etablierung eines therapeutischen Prozesses erfolgen konnte, wo er dann sechs weitere Wochen blieb. Dort stellten zu Beginn eine deutliche Neigung zur Reizüberflutung, vermehrter Rückzug sowie Tendenzen zur Selbstentwertung große Herausforderungen dar. Stimmungsschwankungen samt nihilistischer Denkmuster und Hadern mit der Autismusdiagnose zeigten sich ebenso wie Perspektivlosigkeit kulminierend in Gedanken des Lebensüberdrusses. Im Verlauf konnte er sich auf das multimodale Therapieangebot besser einlassen und Beziehungen zum Personal sowie zur Patient:innengruppe aufbauen. Die stationäre Tagesstruktur erwies sich hierbei als besonders hilfreich. Aufgrund der Schwere der Erkrankung wurde eine weitere ambulante Behandlung in der Tagesklinik empfohlen und ein Einstieg ins Arbeitsleben als nicht ratsam erachtet.

In weiterer Folge absolvierte der Patient einen zweiwöchigen Aufenthalt in der psychiatrischen Tagesklinik des UK Tulln. Trotz – oder vielleicht sogar wegen – des umfangreichen therapeutischen Angebots (tägl. 8–16 Uhr) zeigte sich im Rahmen dessen keine nennenswerte Verbesserung des Zustandsbildes. Als besonders problematisch erwies sich die Reizüberflutungstendenz in Gruppensettings, weshalb in der zweiten Woche eine Adaptierung des Therapieplans mit individuellen Pausen- und Auszeitregelungen erfolgte.

Ein weiterer Belastungsfaktor war die Diagnose der Autismus-Spektrum-Störung, welche weiterhin Unsicherheiten auslöste. Eine angebotene erweiterte Psychoedukation zu diesem Thema konnte mit dem Patienten jedoch mit der Begründung einer Überbelastung nur in eingeschränktem Rahmen der ärztlichen Visiten erfolgen. Es wurde eine erneute Aufnahme auf der psychotherapeutischen Station zur Stabilisierung vereinbart, da im aktuellen Zustand mit starker psychovegetativer Erschöpfung das Tagesklinik-Setting letztlich als unpassend erschien. Im Rahmen dieses Aufenthaltes nahm der Patient engagiert und zuverlässig am gesamten multimodalen Therapieprogramm teil, das wiederum auch Gruppensettings umfasste.

Während des Aufenthalts verbesserte sich seine Stimmungslage zunehmend. Er wurde vom Behandlungsteam als lebendiger, offener und zugänglicher wahrgenommen, was im Einklang mit seiner eigenen subjektiven Wahrnehmung stand. Im Kontakt mit Mitpatient:innen zeigte er sich anfänglich eher zurückhaltend, trat jedoch mit fortschreitender Behandlungsdauer selbstbewusster auf und konnte Kontakte knüpfen. Da der Patient sich in deutlicher Besserung zeigte, wurde ein weiterer tagesklinischer Aufenthalt geplant, welcher nach erneuter Einschätzung bewältigbarer erscheint und als gute Übergangsstation zur Rückkehr in den regulären Alltag fungieren kann.

Um eine leichtere Rückkehr in das tagesklinische Setting zu ermöglichen, werden dem Patienten einzelne Zwischenbetreuungstermine in Form von Nachbehandlungstagen aus dem Rahmenprogramm des letzten tagesklinischen Aufenthalts angeboten, an welchen eine Teilnahme am therapeutischen Programm ermöglicht wird, um somit einen graduellen Wiedereinstieg in das Programm der Tagesklinik zu schaffen.

Der beschriebene Fall veranschaulicht die Wichtigkeit einer vielfältigen psychiatrischen Versorgungslandschaft mit unterschiedlichen Behandlungsangeboten. Bei exemplarisch gegebener Verortung aller beteiligten Transitionsabteilungen im gleichen Haus entstehen Vorteile für Patient:innen. Das Risiko eines Datenverlusts durch die Übertragung der Verantwortlichkeit in Bezug auf die eigenen Gesundheitsdaten von den Eltern in die Patient:innenverantwortung kann, beispielsweise durch gemeinsame Datenverwaltung von KJP und EP sowie abteilungsübergreifenden persönlichen Informationsaustausch, minimiert werden. Dadurch bleiben wertvolle anamnestische Informationen auch für eine spätere Kontextualisierung des Störungsbildes erhalten.

Der dargestellte Behandlungsverlauf im letzten Jahr zeigt auf, wie zu unterschiedlichen Zeitpunkten verschiedene Settings einen passenden Rahmen darstellen, jedoch auch Strategiewechsel in der Behandlung notwendig werden können. Die Akutpsychiatrie stellte zur initialen Stabilisierung den geschützten Rahmen dar, den der Patient in dieser Phase dringend benötigte. Im Rahmen der Tagesklinik, bei dichtem therapeutischem Programm und hoher Exposition konnten noch vorhandene Entwicklungsfelder sichtbar gemacht werden, wobei hier wiederum die psychotherapeutische Station ein passendes Umfeld für erneute Stabilisierung und weitere Bearbeitung der Themenfelder Reizüberflutung und Phänomene der Überforderung bot. Eine Rückkehr in das tagesklinische Setting zur Festigung der erworbenen Kompetenzen konnte somit in diesem Fall abschließend erreicht werden. Letztlich war das differenzierte Behandlungsspektrum der Schlüssel zum Erfolg.

National wie auch international zeigen sich aktuell Bestrebungen, die transitionspsychiatrische Versorgung zu verbessern. Wir freuen uns, an dieser Entwicklung teilhaben zu dürfen und wollen mit diesem Fallbericht den besonders hohen Wert verschränkt arbeitender psychiatrisch-psychotherapeutischer Einrichtungen in der Betreuung junger Patient:innen betonen und auf die Relevanz des Ausbaus einer verbesserten Versorgungsstruktur hinweisen.