Ältere Patienten MS-Therapie fortführen, absetzen oder Switch-Stopp?

MS-Arzneien sind bei älteren Erkrankten deutlich weniger wirksam als bei jüngeren. Absetzen ist jedoch nicht immer die beste Wahl – dabei kann es zum Wiederaufflammen der MS und zu Rebounds kommen. Alternativen sind ein längeres Therapieintervall oder ein Switch-Stopp. pucko_ns / stock.adobe.com (Symbolbild mit Fotomodellen) Die Behandlung von MS-Kranken über 50 Jahre ist nicht ganz einfach: Viele befinden sich dann bereits in einer Phase mit wenigen Schüben und geringer MRT-Aktivität, in der die bisherigen krankheitsmodifizierenden Therapien (DMT) an Wirkung verlieren – bei bestehendem oder gar steigendem Risiko für unerwünschte Effekte. Das Nutzen-Risiko-Profil verschlechtert sich mit der Zeit, und ab einem gewissen Punkt stellt sich die Frage, ob die Betroffenen nicht besser ohne DMT fahren. Wann dieser Punkt erreicht ist, lässt sich nicht pauschal sagen, das hängt stark vom MS-Verlauf und den jeweiligen DMT ab. Am einfachsten scheint noch das Absetzen der älteren injizierbaren Basismedikamente (Interferone, Glatirameracetat) zu sein. Bei den hochwirksamen Arzneien sollten Ärzte aufpassen: Zum einen sind diese bei Älteren immer noch wirksam, zum anderen können Rebound-Effekte bei einigen DMT den Therapiestopp erschweren, haben Expertinnen und Experten auf der Tagung der beiden MS-Gesellschaften ECTRIMS und ACTRIMS in Mailand berichtet [1]. Hochwirksame DMT schützen MS-Kranke auch noch im Alter Professorin Bianca Weinstock-Guttman von der Jacobs School of Medicine der Universität in Buffalo, USA, verwies dabei auf eine Analyse des MSBase-Registers bei Kranken im Alter von über 60 Jahren, die ebenfalls auf dem Kongress vorgestellt wurde [2]. 248 Personen wurden mit dem CD20-Antikörper Ocrelizumab behandelt, 427 mit den älteren Basistherapeutika. In beiden Gruppen waren die Betroffenen im Mittel rund 64 Jahre alt und seit 17 Jahren an MS erkrankt, Personen in der Ocrelizumab-Gruppe hatten aber einen höheren EDSS-Wert (5,2 versus 3,9). Im Laufe einer Nachbeobachtungsdauer von bis zu fünf Jahren traten unter Ocrelizumab nur 8 neue Schübe auf, in der Gruppe mit Basistherapeutika waren es 182. Bereinigt um demografische Faktoren und Krankheitscharakteristika lag die jährliche Schubrate unter den Basistherapeutika achtfach höher als unter dem hochwirksamen CD20-Antikörper – ein klares Indiz dafür, dass hochwirksame DMT auch ältere Menschen noch vor Schüben und ZNS-Läsionen schützen. Allerdings war die jährliche Schubrate in beiden Gruppen insgesamt sehr gering – selbst mit den Basistherapeutika traten nur acht Schübe jährlich pro 100 Erkrankte auf, zudem gab es keine Unterschiede bei der Behinderungsprogression, diese schritt in beiden Gruppen ähnlich schnell voran. Hinzu komme, dass ältere Menschen mit B-Zell-depletierenden Therapien oft niedrige Immunglobulinspiegel aufwiesen, die mit einem höheren Risiko für schwere Infekte einhergingen, erläuterte die MS-Expertin. Und nach Beginn einer Natalizumab-Therapie komme es bei älteren Menschen schneller zu einer PML als bei jüngeren, auch habe diese gravierendere Folgen. Unter Dimethylfumarat sei in Studien eine fünffach erhöhte Lymphopenierate bei MS-Kranken über 55 Jahren im Vergleich zu solchen unter 40 Jahren beobachtet worden – all dies sind nach Ansicht von Weinstock-Guttman deutliche Hinweise auf ein erhöhtes Risiko von unerwünschten Wirkungen bei Älteren. Kaum noch neue Schübe nach dem Absetzen Auch Professor Fredrik Piehl vom Karolinska-Institut in Stockholm sieht im Alter zunehmende Risiken von DMT. So steige Analysen zufolge unter CD20-Antikörpern, Natalizumab oder Fingolimod mit zunehmendem Alter die Infektionsgefahr. Infektionen begünstigten wiederum die Behinderungsprogression. Dies spreche für eine Deeskalation im Alter. Mit der im Juli 2023 veröffentlichen randomisierten Interventionsstudie DISCOMS gebe es dazu auch erste belastbare Daten [3]. An der Studie nahmen 259 MS-Kranke im Alter ab 55 Jahren teil, die in den vergangenen fünf Jahren keine Schübe und in den drei Jahren zuvor keine neuen MS-Läsionen entwickelt hatten. Bei über 80% lag noch eine schubförmige MS-Diagnose vor, drei Viertel nutzten Basistherapeutika, im Mittel waren die Teilnehmenden 62 Jahre alt. Rund die Hälfte beendete ihre DMT, die übrigen behielten sie bei. Der primäre Endpunkt setzte sich aus neuen MS-Schüben und neuen MRT-Läsionen zusammen. Solche Ereignisse sahen die Ärzte innerhalb von zwei Jahren bei 6 Personen (4,7%) mit und 16 ohne DMT (12,2%), die Differenz war jedoch nicht statistisch signifikant – dafür gab es insgesamt wohl zu wenige dieser Ereignisse. Neue Schübe traten extrem selten auf: Nur eine Person mit DMT und drei ohne waren davon betroffen. Unerwünschte Ereignisse wurden tendenziell bei fortgeführter Therapie häufiger beobachtet (bei 85% versus 79%). Piehl interpretiert die Ergebnisse als Hinweis auf eine wiederaufflammende Krankheitsaktivität bei einem kleinen Teil der MS-Kranken nach dem Absetzen, diese sei aber vor allem durch neue MRT-Läsionen getrieben, welche klinische Relevanz diese hätten, sei unklar. Hier sei eine längere Nachbeobachtungsdauer nötig. Professor Til Menge vom Zentrum für Neurologie und Neuropsychiatrie am LVR-Klinikum Düsseldorf weist in einem Beitrag zur DISCOMS-Studie darauf hin, dass die Krankheitsaktivität in der Studie vor allem nach dem Absetzen von hochwirksamen DMT wieder aufflammte [4]. Er rät daher zur Vorsicht beim Stopp solcher DMT und sieht deutlich weniger Risiken beim Beenden einer Basismedikation. Generell sollte nach dem Absetzen die Krankheitsaktivität regelmäßig per MRT untersucht werden, so Menge. Auch Piehl sieht beim Absetzen von Basistherapeutika kaum Risiken, warnt hingegen vor Rebound-Effekten nach einem Stopp von Natalizumab und in geringerem Maße auch von S1P-Analoga. Hierbei würden neue Schübe bei älteren Menschen selbst nach einer langjährigen schubfreien Zeit beobachtet. Der Neurologe empfiehlt in solchen Fällen beim Absetzen eine Switch-Stopp-Strategie: Erst auf einen CD20-Antikörper wechseln, um Rebounds zu verhindern, und diesen nach einigen Dosen absetzen. Statt abzusetzen bietet sich für ältere MS-Kranke unter CD20-Antikörpern auch eine andere Strategie an: die Deeskalation über längere Therapieintervalle. In Studien sei bei einer Ausweitung der Intervalle von 6 auf 18 Monate oder gar zwei Jahre keine erhöhte Krankheitsaktivität beobachtet worden.

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