Genau hinsehen bei diabetischer Neuropathie

Um eine diabetische Neuropathie zu diagnostizieren, hilft ein strukturiertes Screening und eine darauf aufbauende Diagnostik. Denn bestimmte Symptome können früher als häufig angenommen auftreten.

Es gibt zwei Fehlannahmen, was die diabetische Neuropathie angeht: Erstens, dass sie eine Spätfolge des Diabetes mellitus sei, und zweitens: Sie beginne ausschließlich peripher. Die diabetische sensomotorische Polyneuropathie (DSPN) könne bereits zum Zeitpunkt der Diabetesdiagnose vorhanden sein oder sogar bei prädiabetischer Stoffwechsellage, schreibt PD Dr. Ovidiu Alin Stirban von der Asklepios Klinik Birkenwerder im Deutschen Gesundheitsbericht Diabetes 2025 (ddg.info/) . Und auch wenn sich die DSPN klinisch in der Regel zuerst distal an Füßen und/oder Händen bemerkbar mache, so seien doch schon früh morphologische und funktionelle Veränderungen des Nervensystems festzustellen, heißt es in dem Bericht der Deutschen Diabetes Gesellschaft ( DDG ). Um eine DSPN zu identifizieren, wird ein stufenweises Vorgehen empfohlen: Screening – Basisdiagnostik – weiterführende Diagnostik.

Screening

Es sollte einmal jährlich in der Hausarzt- oder diabetologischen Schwerpunktpraxis erfolgen, und zwar bei Typ-2-Diabetes ab der Diagnosestellung, bei Typ-1-Diabetes spätestens ab dem fünften Jahr nach der Diagnose. Die neuropathischen Symptome einer DSPN wie sensible Reizerscheinungen, Taubheitsgefühl, Schmerzen, Krämpfe werden erfragt, die Füße auf Deformitäten, Druckstellen, Trockenheit und Läsionen der Haut und Durchblutungsstörungen untersucht. Hinzu kommt die neurologische Basisuntersuchung: Achillessehnenreflex, Vibrationsempfinden (64-Hz-Stimmgabel) oder Berührungsempfinden (10-g-Monofilament), Schmerz- und Temperaturempfinden. Ergibt das Screening den Verdacht auf DSPN, erfolgt die Basisdiagnostik.

Basisdiagnostik

Mindeststandard ist die Inspektion der Haut von Beinen und Füßen, das Erheben des peripheren Pulsstatus, der Hauttemperatur, aber auch der Muskel- und Gelenkfunktion. Hinzu kommt die Beurteilung des Gangbildes sowie die optische und Tastkontrolle des Schuhwerks. So weisen Veränderungen am Ober- und Futtermaterial, die übermäßige Abnutzung der Sohlen, Wundsekret auf der Einlage oder die Ermüdung des Polstermaterials auf vorhandene oder künftige Probleme hin. „Akute Veränderungen an Haut, Weichteilen oder Gelenken mit oder ohne Trauma sind richtungsweisend für eine schwere Komplikation“, heißt es in den aktuellen Praxisempfehlungen der DDG zur diabetischen Neuropathie (Ziegler D et al. Diabetol Stoffwechs 2023; 18 (Suppl 2): S355–S369) . Der Neuropathie-Symptomscore (NSS) oder der Neuropathie-Defizit-Score (NDS) können die Diagnostik unterstützen und liefern Hinweise auf den Schweregrad neuropathischer Defizite. Die Motorik lässt sich testen, indem man die Zehen spreizen und beugen lässt und die Streckung gegen Widerstand prüft, hinzu kommen Zehen- und Fersengang.

Weiterführende Diagnostik

Sie ist angezeigt, wenn sich aufgrund der klinischen Symptomatik und der Basisdiagnostik die diabetische Neuropathie nicht sichern lässt. Dann würden etwa eine Elektroneurografie und eine quantitative sensorische Testung erfolgen. Laut DDG -Praxisempfehlungen sollte die Überweisung zum Neurologen erfolgen, wenn zum Beispiel die motorischen im Vergleich zu den sensiblen Ausfällen überwiegen, wenn die Symptomatik rasch progredient ist oder bei erheblicher Asymmetrie der Ausfälle. Auch wenn die Symptomatik trotz optimierter Stoffwechsellage fortschreitet oder an den oberen Extremitäten begonnen hat, ist die neurologische Expertise gefragt. Schmerzmedizinisch erfahrene Kollegen können konsultiert werden, wenn die Schmerzätiologie unklar oder die symptomatische Schmerztherapie nicht ausreichend wirksam ist.

Autonome Neuropathie

Liegen bereits Symptome einer sensomotorischen Neuropathie vor, muss mit einer Wahrscheinlichkeit von 50 Prozent auch mit Störungen des autonomen Nervensystems gerechnet werden. Für die autonome diabetische Neuropathie (ADN) werden ähnliche Pathomechanismen und Risikofaktoren wie für die DSPN verantwortlich gemacht. „Die autonome diabetische Neuropathie ist das Chamäleon der Diabetes-Komplikationen“ heißt es im Gesundheitsbericht, denn das klinische Erscheinungsbild ist sehr heterogen, je nachdem, welches Organsystem betroffen ist. So wird davon ausgegangen, dass jeder dritte bis zweite Patient mit Typ-1-Diabetes (T1D) und bis zu drei Viertel der Patienten mit Typ-2-Diabetes (T2D) eine kardiale autonome diabetische Neuropathie (KADN) haben.

Die autonome Neuropathie kann außerdem folgende Organe betreffen:

- den Urogenitaltrakt (diabetische Zystopathie, erektile Dysfunktion),

- den Gastrointestinaltrakt (Gastroparese, Refluxkrankheit, Obstipation, Diarrhö),

- das neuroendokrine System (beeinträchtigte Gegenregulation bei Hypoglykämie),

- das pupillomotorische System (gestörte Puppillenreflexe, verminderte Dunkeladaption),

- das respiratorische System (Schlafapnoe),

- die Vasomotorik,

- die autonome Steuerung der Schweißsekretion.

Die ADN reduziert die Lebensqualität sowie die Lebenserwartung. So ist das Sterberisiko aufgrund einer KADN im Vergleich zu Diabetes-Patienten ohne diese autonome Neuropathie des Herzens im Verlauf von 16 Jahren um bis das 3,5-Fache erhöht. Prinzipiell soll zur Identifizierung einer ADN ähnlich vorgegangen werden wie bei DSPN. Jedoch existieren keine geeigneten Testverfahren für ein Screening.

In den DDG -Praxisempfehlungen „Diabetische Neuropathie“ findet sich ein Bogen mit zwölf Fragen (SAS – Survey of Autonomic Symptoms) zum Screening auf autonome Symptome. Im Allgemeinen findet sich ein heterogenes Störungsmuster verschiedener Organe. Die Sicherung der Diagnose jenseits basisdiagnostischer Verfahren erfolgt beim jeweiligen Spezialisten.

Screening auf autonome Symptome:

- Haben Sie ein Gefühl von Blutleere im Kopf?

- Haben Sie einen trockenen Mund oder trockene Augen?

- Sind Füße kälter als der Rest Ihres Körpers?

- Ist das Schwitzen an Ihren Füßen im Vergleich zum restlichen Körper verringert?

- Ist das Schwitzen an Ihren Füßen verringert oder fehlend, etwa nach körperlicher Aktivität oder bei heißem Wetter?

- Ist das Schwitzen an Ihren Händen im Vergleich zum restlichen Körper erhöht?

- Haben Sie Übelkeit, Erbrechen oder Blähungen nach dem Essen einer kleinen Mahlzeit?

- Haben Sie ständigen Durchfall (mehr als drei weiche Stuhlgänge pro Tag)?

- Haben Sie ständig Verstopfung (weniger als einen Stuhlgang pro Tag)?

- Haben sie Harnverlust?

- Haben Sie Schwierigkeiten, eine Erektion zu bekommen (Männer)?

Wird eine diabetische Neuropathie festgestellt, geht es zunächst darum, die Betroffenen hinsichtlich der Lebensgewohnheiten, Diabetestherapie und Fußpflege zu beraten. Alle Faktoren, die ein Fortschreiten beschleunigen, gilt es – soweit möglich – zu beseitigen, angefangen vom Drogen- und Genussmittelgebrauch über die Diabetes- und Blutdruckeinstellung bis hin zu spezifischen Therapien bei autonomer Neuropathie.

Ein Schwerpunkt ist die multimodale Schmerztherapie, für die die DDG einen Algorithmus zur Verfügung gestellt und Leitsätze formuliert hat. Voraussetzung für den Erfolg ist eine fachgerechte Schmerzanalyse zur Charakterisierung der Schmerzqualität und -intensität, zum zeitlichen Auftreten sowie auslösenden und lindernden Faktoren. Dies beeinflusst die Differenzialtherapie mit Analgetika und Koanalgetika, nicht-medikamentösen Maßnahmen sowie Psycho- und Verhaltenstherapie.