Ein Patient, zwei Risiken: Was tun bei Diabetes und Antikoagulation?

Bei multimorbiden Patienten mit Vorhofflimmern und Diabetes mellitus müssen das Schlaganfall- und systemische Embolierisiko sowie eine eingeschränkte Nierenfunktion beachtet werden. Eine einfache und sichere Antikoagulation bringt bei der häufig vorhandenen Polymedikation Vorteile – wie ein Fallbericht zeigt.

Es handelt sich um einen 76-jährigen multimorbiden Patienten, bei dem neben einem permanenten, nicht-valvulären Vorhofflimmern (VHF) und einem Diabetes mellitus Typ II eine chronische Niereninsuffizienz (CKD – Stadium G3bA2; eGFR 38 ml/min), eine koronare Herzerkrankung, eine Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFpEF) und eine mittelgradige Mitralklappeninsuffizienz bei ausgeprägter linksatrialer Dilatation vorliegen. Des Weiteren sind eine arterielle Hypertonie, Adipositas (BMI 33 kg/m²), eine diabetische Retinopathie sowie Zustand nach ischämischem Schlaganfall bekannt.

Bisherige medikamentöse Therapie
Auf Basis der Multimorbidität steht der Patient unter Polymedikation mit

•  Phenprocoumon (Marcumar) 1 x täglich
•   Sitagliptin 50 mg 1 x täglich
•   Empagliflozin/Metformin 12,5/500 mg 2 x täglich
•   Insulin glargin 12 IE 1 x täglich
•   Ramipril 10 mg 1 x täglich
•   Atorvastatin/Ezetimib 40/10 mg 1 x täglich
•   Bisoprolol 5 mg 1 x täglich

Diagnostik
Bei dem Patienten zeigen sich eine suboptimale Antikoagulation mit schwankenden INR-Werten unter Marcumar (TTR < 60 %) sowie mit einem HbA1c von 8,3 % eine mangelnde glykämische Kontrolle (Ziel lt. Guidelines < 7,0 %).¹ Mit einem CHA₂DS₂-VA-Score von 7 besteht ein sehr hohes thromboembolisches Risiko. Seit den ESC-Guidelines 2024 wird der Geschlechterunterschied (Sc für „sexual category“) im CHA₂DS₂-VA(Sc)-Score nicht mehr als Risikofaktor berücksichtigt.²

Einschätzung
Bei Patienten mit Diabetes muss das Risiko für Schlaganfälle und systemische Embolien beachtet werden, sowohl direkt (prothrombotisch) als auch über Komorbiditäten wie Hypertonie, Adipositas und CKD. Insulinpflichtigkeit ist ein Marker für fortgeschrittene vaskuläre Komplikationen und für ein deutlich höheres, insbesondere kardiovaskuläres (CV) Risiko für adverse events. Die Nierenfunktion ist bei vielen Diabetes-Patienten, u. a. im Rahmen einer diabetischen Nephropathie, eingeschränkt. Insbesondere bei insulinpflichtigem Diabetes zeigen sich höhere Raten an (extrakraniellen) Blutungen.

Eine Meta-Analyse³ mit über 18.000 Patienten zeigt,
1. dass Patienten mit Diabetes gegenüber Nichtdiabetikern ein höheres Ereignisrisiko für Schlaganfall (3,55 % vs. 3,40 %), Major Bleeding (6,35 % vs. 5,40 %) und vaskulären Tod (5,48 % vs. 4,14 %) haben und
2. DOAKs gegenüber Warfarin in dieser Patientengruppe eine absolute Risikoreduktion bewirken.

Hinsichtlich bedrohlicher Blutungen hat insbesondere Edoxaban deutliche Vorteile gegenüber Warfarin gezeigt.⁴

Therapieziele
Aufgrund der Notwendigkeit einer einfachen, sicheren Antikoagulation ohne regelmäßige INR-Kontrollen soll eine Umstellung vom Vitamin-K-Antagonisten (VKA) Marcumar auf eine orale Antikoagulation mittels DOAK erfolgen. Da DOAKs (v. a. Dabigatran) teils erheblich renal eliminiert werden, ist es essentiell, eine eingeschränkte Nierenfunktion mittels eGFR und Urin-Albumin-Kreatinin-Quotienten (UACR) einzuschätzen. Bei einer eGFR < 50 ml/min muss eine Dosisanpassung der DOAK-Therapie geprüft werden^5,6,7, Dabigatran ist bei einer eGFR < 30 ml/min kontraindiziert.⁸ Außerdem sollte die Diabetestherapie optimiert und insgesamt das Risiko kardiovaskulärer Komplikationen reduziert werden.

Behandlung
Zur Optimierung des Diabetes-Managements und zur Reduktion des CV-Risikos wird der DPP-4-Inhibitor abgesetzt und ein GLP-1-Rezeptoragonist eingeschlichen. Zur Minimierung von Hypoglykämien wird die Insulindosis reduziert und der SGLT2-Inhibitor Empagliflozin in Kombination mit Metformin weitergeführt. Die Antikoagulation wird auf Edoxaban (Lixiana^®) umgestellt. Aufgrund der eingeschränkten Nierenfunktion (eGFR von 38 ml/min) wird die Dosierung von 30 mg Edoxaban 1 x täglich verschrieben.⁵

Fazit
Multimorbide Patienten mit VHF und Diabetes mellitus stellen eine besonders vulnerable Risikogruppe dar – mit gleichzeitig hohem thromboembolischem Risiko und gesteigertem Blutungsrisiko. Die Umstellung von einer instabilen VKA-Therapie auf ein DOAK-Therapieregime wie Edoxaban bietet hier einen entscheidenden therapeutischen Vorteil: eine effektive Schlaganfallprävention bei gleichzeitig reduziertem Blutungsrisiko, insbesondere bei eingeschränkter Nierenfunktion. Die einmal tägliche Einnahme (QD) unterstützt zudem die Therapietreue und verbessert die Handhabbarkeit im Rahmen einer komplexen Polymedikation. Edoxaban ist auch bei multimorbiden und diabetesassoziierten Hochrisikopatienten mit Vorhofflimmern ein wirksames wie sicheres Antikoagulans.  

<sup>Referenzen:
1. Marx N et al. Eur Heart J. 2023; 44(39):4043–4140
2. Van Gelder IC et al. Eur Heart J. 2024; 00:1–101
3. Patti G et al. Diabetes Metab Res Rev. 2017 Mar;33(3)
4. Giugliano RP et al. N Engl J Med 2013; 369:2093-2104
5. Fachinformation Lixiana®
6. Fachinformation Xarelto®
7. Fachinformation Eliquis®
8. Fachinformation Pradaxa®</sup>

^{FKI Lixiana}