Der Non-Suizid-Vertrag auf dem Prüfstand

In der Suizidprävention wie in der Krisenintervention geht es bei vorherschender Suizidalität immer um rasche Intervention (Wolfersdorf und Etzersdorfer 2011). Es ist wichtig, individuelle Herangehensweisen zu entwickeln, die der aktuellen Situation und der hilfesuchenden Person entsprechen. Es gibt keine allgemeine Herangehensweise, die Handlungserfolg verspricht. Gängige Praxis und wesentlich ist, nicht die einzige Ansprechperson für diese Patient_innen zu sein, sondern im Team mit Psychiater_innen, Kriseninterventionsstellen bzw. anderen Betreuungseinrichtungen zu arbeiten (Dorrmann 2009; Sonneck et al. 2016).

Wenden sich suizidale Patient_innen an Psychotherapeut_innen, so kann man eine gewisse Ambivalenz bezüglich der Selbsttötungsabsichten und -gedanken annehmen (Aldenhoff 2017). In den Psychotherapeut_innen wird dann eine Hilfsperson gesehen, die Hilfsangebote erbringen soll. Reichel (2018) spricht sich dafür aus, als Psychotherapeut_in einen Umgang mit suizidalen Patient_innen zu pflegen, der darauf baut, das Gegenüber zu verstehen und zu bestätigen und gleichzeitig als Repräsentant_in für den Lebenswillen zu stehen.

Die Herausforderung für Behandler_innen in der Arbeit mit suizidalen Patient_innen liegt darin, den therapeutisch wirksamsten Weg zu gehen, der gleichzeitig so wenig restriktiv wie möglich sein soll. Ist eine suizidale Einengung bereits gegeben, sind der Aufbau, die Pflege und ein Erreichen von Stabilität und Sicherheit in der psychotherapeutischen Beziehung von großer Bedeutung (Bronisch 2014, 2017). Sonneck et al. (2016) halten fest, dass nur die Beziehung zwischen Psychotherapeut_innen und Patient_innen eine Einengung zu lockern vermag. Sie kann als stellvertretende Hoffnung für die Patient_innen gesehen werden, die für diese von großer Bedeutung ist. Von Wichtigkeit ist aber auch die Festigung bzw. der Rückhalt des sozialen Systems, damit auch dieses zu einem Hoffnungsträger werden kann und das Bezugs‑/Entlastungssystem nicht nur innerhalb professioneller Versorgung liegt.

Auf Grund der Garantenstellung der Behandler_innen und der damit verbundenen Verantwortung werden bei der Arbeit mit suizidalen Patient_innen bei Behandler_innen oft Ängste ausgelöst. Vom Einsatz von NSV zur Minimierung der Ängste der Behandler_innen ist Abstand zu nehmen. Stattdessen ist auf Transparenz der ausgelösten Gefühle zu setzen, was auch als beziehungsfördernd angesehen werden kann (Sonneck et al. 2016).

Reichel (2018) hält für die Situation nach einem Suizidversuch oder einer Selbstverletzung fest, dass Fassungslosigkeit und Sprachlosigkeit oft die einzig „ehrliche Reaktion“ (S. 218) darstellen. Es gilt in dem Fall keine Warum-Fragen zu stellen und keine Vorwürfe zu machen, da sie einen neuen Suizid(versuch) nähren können. Es wird konstatiert, dass es wichtig sei, Freude darüber zu vermitteln, dass der_die Andere noch lebt. Wichtig ist die ehrliche und authentische Anteilnahme.

Sonneck (2001) weist darauf hin, den Fokus nicht darauf zu legen, wie man einen Menschen davon abhalten kann, sich zu suizidieren, sondern das Augenmerk darauf zu legen, wie sich die Lebensumstände ändern müssen, um das Leben (wieder) als lebenswert zu empfinden. Damit wird der Blick in die Zukunft gelegt, Veränderungen, die getroffen werden müssen, können sichtbar werden und Ressourcen erschlossen werden.

Im Fokus der Aufmerksamkeit steht anschließend der Ursprung der Intervention NSV sowie die Entwicklung hin zu einer gänigen Intervention.

Der ursprüngliche NSV, wie er von Drye et al. (1973) verfasst wurde, lautet: „No matter what happens, I will not kill myself, accidentally or on purpose, at any time“ (S. 172).

Durch den Einsatz eines NSV sollen der Argumentation Drye et al. (1973) folgend, Behandler_innen mit ihnen bereits bekannten Patient_innen ein gemeinsames Ziel, nämlich die Sicherung des Lebens, haben. Darüber hinaus soll das Sprechen über Suizidalität ermöglicht werden und sich positiv auf die therapeutische Beziehung auswirken. Die Wirksamkeit ist dadurch erläutert worden, dass es bei 600, mit Patient_innen abgeschlossenen, NSV in der Zeitspanne von 5 Jahren zu keinem Suizid kam.

Die Forscher_innen haben jedoch nicht die relativen Zahlen bereitgestellt, wie viele bzw. mit wem NSV vereinbart worden sind. Unter anderem ist keine statistische Analyse durchgeführt und sind keine Kriterien für den Grad der Suizidalität festgelegt worden, weshalb die Reproduzierbarkeit nicht möglich ist (Drew 2001; Lee und Bartlett 2005; Page und King 2008; Range et al. 2002).

Drew (2001) streicht heraus, dass Drye, Goulding und Goulding den NSV auf einem transaktionsanalytischen Ansatz aufgebaut haben. Die Autor_innen haben den NSV als Stellungnahme des erwachsenen Ego-States gesehen, der dafür verantwortlich ist, Verantwortung zu übernehmen und für Sicherheit für Leib und Leben zu sorgen.

In den 1970er Jahren haben sich problemzentrierte bzw. lösungsorientierte Therapieansätze entwickelt, was als Erklärungsansatz für die Etablierung von NSV gesehen werden kann. Behandler_innen haben eine Übereinstimmung zwischen dem Einsatz von NSV und kognitiver bzw. dialektisch-behavioraler Therapie bemerkt, weil in beiden die Zustimmung der Patient_innen gegeben wurde, in ihren Themenbereichen trainiert zu werden, i.e. sich neue Verhaltensmuster anzueignen und diese auch eigenverantwortlich außerhalb der Therapie zu üben. Darüber hinaus sind zu der Zeit Krisentelefone bzw. Krisenzentren aufgekommen, in denen NSV von nun an auch bei Erstkontakten eingesetzt worden sind (Edwards und Harries 2007).

Aus psychodynamischer Sicht führen NSV oft dazu, dass die mit der Suizidalität verknüpften Themen sich in der Beziehung zu den Psychotherapeut_innen wiederholen bzw. aktualisiert werden. Kind (2011, S. 188) hält diesbezüglich zwei gängige Formen fest:

Es ist damit zu rechnen, dass ein Pakt gebrochen wird, vor allem in der Therapie mit chronisch suizidalen Patient_innen. Ein NSV trifft Patient_innen „in Bereichen schwach ausgebildeter psychischer Funktionen“ (Kind 2011, S. 188). Das Brechen der Abmachungen soll nicht als Problem für den Verlauf der Therapie gesehen werden, sondern fordert einen entsprechenden Umgang mit dem Verhalten (Kind 2011). Ein daraus resultierendes Ziel kann das Mitteilen von sich aufdrängenden Suizidgedanken, -ideen oder -impulsen sein oder wenn diese nicht mehr kontrolliert werden können (Kind 2011). Stanley et al. (2017) betonen den suizidalen Drang in den Fokus zu nehmen, um das persönliche Verständnis von Suizidalität zu schärfen.

Lee und Bartlett (2005) haben in den Death Studies auf Basis wissenschaftlicher Artikel eine theoretische Abhandlung von positiven und negative Aspekten von NSV ausgearbeitet. Ein NSV kann den Autor_innen nach als entlastend wahrgenommen werden, wenn das Gefühl, dass das Leben außer Kontrolle ist, auftritt. Der NSV kann, besonders bei Menschen mit Persönlichkeitsstörungen, das Gefühl vermitteln, dass Kontrolle möglich ist. Eine mögliche Auswirkung eines NSV kann sein, dass Patient_innen ermutigt werden, über Suizidalität zu sprechen. Ebenso kann die therapeutische Beziehung negativ getrübt werden, wenn Patient_innen auf Grund eines NSV nicht mehr über ihre Suizidalität sprechen, aus Sorge, damit den NSV zu verletzen. Die Folge können Kommunikationsbarrieren sein, in weiterer Folge das Leugnen von Suizidalität, was eine Gefahr für die Patient_innen darstellt. Manche Patient_innen können aber auch den Eindruck bekommen, dass der NSV nur eine Entlastungsfunktion für Behandler_innen hat. Der NSV darf nicht als Begutachtungsinstrument gesehen werden. Die Beurteilung der Suizidalität hat über längere Zeit zu erfolgen und muss diagnostischen Kriterien folgen. Ein NSV ist eine Momentaufnahme, während die Begutachtung als Prozess zu verstehen ist.

NSV werden von einigen Expert_innen verwendet, obwohl sie nur spärlich erforscht sind. Die Annahme drängt sich auf, dass die Verwendung auf Eindrücken oder Erfahrungswerten basiert (Range et al. 2002). Der nächste Abschnitt befasst sich mit der Darstellung von Studienergebnissen.

Studien zur Nützlichkeit von NSV im klinischen Alltag bzw. in der Praxis zeichnen mehrheitlich das Bild der fehlenden Beweisbarkeit von Suizidprophylaxe durch den Einsatz eines NSV (Kelly und Knudson 2000; Reid 1998; Stanford et al. 1994). Der Autorin ist keine randomisierte Kontrollstudie zu der aus 1973 von Drye et al. bekannt (Stanley und Brown 2012). Folgend werden zwei Studien aus 2008 und 2017 vorgestellt.

Page und King (2008) haben in Kanada im Rahmen einer Studie evaluiert, in welchem Ausmaß NSV bei niedergelassenen Therapeut_innen zum Einsatz kommen. 516 Therapeut_innen mit unterschiedlichen Grundberufen sind zu ihrem Gebrauch bzw. ihren Erfahrungen mit NSV befragt worden. Die Umfrage ist von 312 Therapeut_innen retourniert worden und hat folgende Ergebnisse gebracht: 83 % der Befragten haben einen NSV verwendet (die Hauptzahl davon Therapeut_innen ohne medizinischen Grundberuf), obwohl nur 40 % eine Einschulung in die Verwendung eines NSV erhalten haben.

Orientiert hat sich der Gebrauch von NSV an der Einschätzung der Suizidalität. 31 % der Therapeut_innen, die einen NSV verwendet haben, haben angegeben, dass mindestens ein_e Patient_in, trotz des Einsatzes eines NSV, einen Suizidversuch unternommen bzw. Suizid begangen hat. Bei Nichtzustandekommen eines NSV hat der Großteil der Befragten den Versuch unternommen, die Patient_innen stationär unterzubringen (Page und King 2008).

Als Grund für die Verwendung des NSV haben die Therapeut_innen angegeben, dass er Sorge und Fürsorge zeige. Einerseits hat die Hälfte der Therapeut_innen geglaubt, dass ein NSV die Suizidwahrscheinlichkeit reduziere, während gleichzeitig mehr als die andere Hälfte der Befragten geglaubt hat, dass er die Angst der Therapeut_innen reduziere. Gespalten haben sich die Befragten in der Frage des Haftungsschutzes durch einen Non-Suizid-Vertrag bei Suizid gezeigt. Die Studienautor_innen folgern, dass die Befragten glauben der Einsatz von NSV sei sinnvoll und plädieren für intensiveres Training im Umgang mit NSV und rechtlichen Aspekten (Page und King 2008).

2017 wurde eine randomisierte klinische Vergleichsstudie von Bryan et al. (2017) durchgeführt. Ziel der Studie war ein Vergleich der Effektivität von Krisenreaktionsplänen (= KRP) und NSV bei Suizidgedanken oder suizidalem Verhalten. Die Studie wurde mit 97 aktiven Soldat_innen der amerikanischen Armee durchgeführt, die einen Notfalltermin auf Grund von krisenhaftem Verhalten gehabt haben. Mit 32 Personen wurde ein NSV, mit 32 Personen ein KRP und mit 33 Personen ein erweiterter KRP abgeschlossen.

Ein KRP, wie er im Laufe der Studie durchgeführt wurde, zeichnet sich dadurch aus, dass er auf Scheckkartenformat notiert, stets von den Patient_innen mitgeführt wird und folgende Elemente enthält (Bryan et al. 2017) [Übersetzung der Autorin]:

Ein KRP ist als eine Möglichkeit zu verstehen, Patient_innen eine Anleitung zu geben, was sie während einer suizidalen Krise tun sollen. Abgedeckt werden das Erkennen von Risikobereichen und darauf bezogene hilfreiche Handlungen, was im Weiteren zur Souveränitätssteigerung der Patient_innen beitragen kann, wenn sie ihre Selbstwirksamkeit erleben (Bryan et al. 2017).

Die Ergebnisse haben gezeigt, dass es keinen signifikanten Unterschied zwischen einem erweiterten KRP und einem KRP gibt, weshalb die Ergebnisse zu einer Kategorie mit 65 Personen zusammengefügt worden sind. Im Nachuntersuchungszeitraum von 6 Monaten haben drei Teilnehmer_innen (4,9 %), die einen KRP bekommen haben und fünf Teilnehmer_innen (19 %), die einen NSV erhalten haben, einen Suizidversuch unternommen.

Patient_innen mit einem KRP weisen demnach innerhalb des Nachuntersuchungszeitraums eine um 76 % geringere Wahrscheinlichkeit auf, einen Suizidversuch zu vollziehen. Neben der geringeren Anzahl von Suizidversuchen bei denjenigen Teilnehmer_innen mit KRP konnten ebenso rascher abnehmende Suizidgedanken und eine geringere Anzahl an stationären Aufenthaltstagen verzeichnet werden, was die Autor_innen hat folgern lassen, dass der Krisenreaktionsplan effektiver ist als der NSV (Bryan et al. 2017).

Bryan et al. (2017) erwähnen, dass der Einsatz von KRP (sowie NSV) auf Grundlage von Glaubenssätzen bzw. Erfahrungswerten der Behandler_innen beruht. Für die Interventionsform KRP liegen noch keine empirischen Daten vor, weshalb zukünftig zu untersuchen sein wird, welche Komponenten eines KRP das Suizidrisiko senken.

Die Studienergebnisse unterstreichen einerseits das Phänomen der Beliebtheit von NSV bei den Behandler_innen, während andererseits andere Interventionsformen bessere Ergebnisse in der Suizidprophylaxe aufweisen. Es ist anzunehmen, dass weitere Parameter, wie etwa Tragfähigkeit der therapeutischen Beziehung oder Halt im sozialen Netz, die Effiktivität beeinflussen.

In Anlehnung an Leitners Einteilung der Wirkfaktoren von Psychotherapie (2011) werden anschließend die Kategorien Haupt‑, Neben‑, Wechselwirkungen und Schäden herangezogen, um sie in Bezug zu NSV zu stellen.

Als Haupt-Wirkungen von NSV sind folgende Punkte identifizierbar:

Als Neben-Wirkungen von NSV sind folgende Punkte identifizierbar:

Als Wechsel-Wirkungen von NSV sind folgende Punkte identifizierbar:

Als Schäden von NSV sind folgende Punkte identifizierbar:

Die Abhandlung macht sichtbar, dass ein Ungleichgewicht zwischen Haupt-Wirkfaktoren und Schäden vorliegen. Die Wirkweise von stark von der Beziehung zu den Patient_innen, gleichzeitig von deren Persönlichkeitsstruktur und darüber hinaus vom persönlichen Umgang der Behandler_innen mit der Angst um ihre Patient_innen abhängig. Dadurch wird der NSV als „Standardintervention“ in Frage gestellt. Im Folgenden werden die gewonnenen Erkenntnisse zu Implikationen für die Praxis ausgearbeitet.

Die Frage nach der sicheren Herstellung von Schutz für suizidale Patient_innen bleibt mit der Intervention NSV unbeantwortet. Franklin et al. (2017) führten eine Metaanalyse von 365 Studien der vergangenen 50 Jahre durch, die das Ziel hatten, die suizidale Neigung (Gedanken und Handlungen) abzuschätzen bzw. auf lange Sicht vorherzusagen. Laut den Studienautor_innen waren die Forschungsdesigns zu homogen, das Zusammenspiel multipler Risikofaktoren wurde nicht berücksichtigt. Dabei stießen sie auf die unerwartete Erkenntnis, dass die Vorhersagbarkeit von Risikofaktoren nur wenig größer sei, als der Zufall der richtigen Einschätzung.

Klonsky (2019) betont, es sei eine Fehlinterpretation zu glauben, dass eine gültige Theorie eine Vorhersage von zukünftigen Ereignissen erlaube. Fehleinschätzungen bzw. -prognosen würden, der Argumentation folgend, die Gültigkeit und Nützlichkeit der Theorie widerlegen.

Gerade weil bis dato kein Modell entwickelt werden konnte, das Suizidalität erwiesener Maßen hemmen oder verringern kann, wird abschließend ein Entwurf von Implikationen angeführt, der den Fokus einerseits auf die persönlichen Gründe für das am Leben bleiben rückt und andererseits die Handlungsfähigkeit der Patient_innen sichtbar machen soll.

Die angeführten Implikationen zur Suizidverhütung sind mit anderen bekannten Interventionen vergleichbar. So werden Ähnlichkeiten mit Notfallplänen (Dorrmann 2009), crisis response planning (Bryan et al. 2017), SPI (Savety Plan Intervention) (Stanley und Brown 2012), AIM-SP (Assess, Intervene and Monitor for Suicide Prevention model) (Brodsky, Spruch-Feiner und Stanley 2018) und management plan (Lee und Bartlett 2005) sichtbar. Es sind dies Interventionen, in denen der Fokus auf der Steigerung der Souveränität liegt, indem Faktoren zur Selbsthilfe und Pläne zur Durchführung in Krisensituationen erarbeitet werden.

Der Entwurf hat keinen Anspruch auf Vollständigkeit und soll als Anregung dienen. Die Ordnung der zu besprechenden Themenkomplexe folgt keiner Hierarchie und kann frei verändert werden. Auch die Aufzählungen innerhalb der einzelnen Themenkomplexe sind nicht als Empfehlung in der gegebenen Reihenfolge zu lesen. Die Anregungen sind als Möglichkeit zu sehen; mit den Patient_innen soll ausgearbeitet werden, welche Punkte in welcher Reihenfolge für sie am dienlichsten sind.