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Erschienen in: Urologie in der Praxis 4/2022

Open Access 04.11.2022 | Originalien

Der kleine Nierenrundherd: wann ist was zu tun?

verfasst von: Dr. med. Livio Nowak, Gallus Beatus Ineichen, George Thalmann

Erschienen in: Urologie in der Praxis | Ausgabe 4/2022

Zusammenfassung

Die Inzidenz des Nierenkarzinoms ist aufgrund häufig eingesetzter bildgebender Verfahren gestiegen, ebenso die Anzahl der Behandlungsvarianten von Nierenrundherden. Neben der klassischen radikalen Nephrektomie haben sich die partielle Nephrektomie sowie auch lokal ablative Verfahren und die „active surveillance“ in Studien behauptet. Es gilt, bei jedem Fall die patientenspezifischen Komorbiditäten und die therapiespezifischen Risiken sowie auch das karzinomspezifische Mortalitätsrisiko gegeneinander abzuwägen.
Hinweise

Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.

Einleitung

Mit dem technischen Fortschritt in der Medizin und dem damit verbundenen, häufigeren Einsatz bildgebender Diagnostik zeichnete sich eine weltweite Steigerung der Inzidenz von Nierenrundherden ab [1]. In der Schweiz zeigt sich eine Stabilisierung der Inzidenz in den letzten 30 Jahren. Die Detektion von kleinen Rundherden nahm überproportional zu, und die Beobachtung der Regredienz der Mortalität des Nierenzellkarzinoms wird damit in Verbindung gebracht. Von einem kleinen Nierenrundherd („small renal mass“) wird bei Befunden kleiner 4 cm gesprochen. Dieser Subgruppe von Nierenrundherden kommt eine spezielle Bedeutung zu, da das Risiko einer malignen Ätiologie zwar immer noch hoch ist, jedoch kleiner als bei Rundherden, die grösser als 4 cm sind [2]. Somit scheint einer Diskussion über weiterführende Bildgebung oder Histologiegewinnung mittels Biopsie bei kleinen Nierenrundherden ein besonderer Stellenwert zuzukommen. Zudem ist nach Abwägung von verschiedenen Gesichtspunkten eine regelmässige Überwachung im Sinne einer aktiven Beobachtung („active surveillance“) bei gewissen Patienten eine der möglichen Optionen.

Epidemiologie

Die Inzidenz des Nierenzellkarzinoms ist am höchsten in der westlichen Welt und macht 3 % sämtlicher Karzinome aus. Die Inzidenz nimmt in einigen Ländern Europas bis heute zu, in anderen zeigte sich eine Stabilisierung in den letzten Dekaden. In den nördlichen Teilen Europas konnte ab 1980 eine Regredienz der Mortalität registriert werden. Dieser Trend zeichnete sich in den mittleren und westlichen Teilen Europas ab 1990 ebenfalls ab. In den aktuellsten Daten vom europäischen Krebsregisterbericht von 2017 konnte ein Mortalitätsrückgang in sämtlichen Ländern Europas registriert werden (Abb. 1; [1]).

Ätiologie

Es sind verschiedene Risikofaktoren des Nierenzellkarzinoms bekannt. Bei positiver Familienanamnese steigt das relative Risiko einer Erkrankung am Nierenzellkarzinom um 1,1–1,7 % bei Verwandtschaft ersten Grades. Familiäre Syndrome werden in 4–6 % der Nierenzellkarzinome nachgewiesen [3]. Zu den häufigeren zählen die tuberöse Sklerose sowie das Von-Hippel-Lindau-Syndrom. Ersteres geht mit einem 10 %igen, Letzteres mit einem 45 %igen Erkrankungsrisiko einher. Eine besondere Bedeutung als Risikofaktoren haben zudem Rauchen, arterielle Hypertonie, Adipositas und Diabetes mellitus, da es sich um modifizierbare und mittels Prävention vermeidbare Faktoren handelt. Die chronische Niereninsuffizienz sowie die Dialyse stellen weitere Risikofaktoren dar [4].

Histologie

Eine Einteilung der Nierenrundherde erfolgt in solide und zystische Läsionen, Letztere werden mit der Bosniak-Klassifikation erfasst und weiter unten vorgestellt. Das Nierenzellkarzinom (Tab. 1) macht 90 % sämtlicher solider maligner Nierenrundherde aus [5]. Nachfolgend werden die 3 histologischen Hauptvarianten vorgestellt. An einer Konsensuskonferenz 2013 in Vancouver wurde die Histologie renaler Neoplasien neu definiert; basierend auf dieser Klassifikation gibt es über 50 verschiedene Nierenentitäten.
Tab. 1
Auflistung der Nierenzelltumoren
Nierenzellneoplasien
Papillares Adenom
Onkozytom
Klarzelliges Nierenzellkarzinom
Multilokuläre zystische klarzellige Neoplasie mit niedrigem malignem Potenzial
Papillares Nierenzellkarzinom
Chromophobes Nierenzellkarzinom
Sammelrohrkarzinom
Renales medulläres Nierenkarzinom
MiT-Familie Nierenzellkarzinom
Xp-11-Translokationskarzinom
t(6;11)-Nierenkarzinom
Muzinös-tubuläres und spindelzelliges Nierenzellkarzinom
Tubulozystisches Nierenzellkarzinom
Nierenzellkarzinom assoziiert mit einer erworbenen zystischen Nierenerkrankung
Klarzelliges papillares Nierenzellkarzinom
Nierenzellkarzinom assoziiert mit hereditärer Leiomyomatose
Succinat Dehydrogenase(SHD)-B-defizient-assoziiertes Nierenzellkarzinom

Maligne solide Rundherde

Das klarzellige Nierenzellkarzinom macht mit 55 % die häufigste Histologie der kleinen Nierenrundherde aus [6]. Ein Verlust des Von-Hippel-Lindau-Proteins ist in 3/4 der Fälle beschrieben [4]. Von den 3 soliden Hauptvertretern der malignen Rundherden weist das klarzellige Nierenzellkarzinom die schlechteste Prognose auf, wobei nach Stratifizierung entsprechend Tumorgrad und -ausdehnung eine Annäherung der Prognose der 3 Tumorentitäten in den variablen Analysen stattfindet [7].
Der zweithäufigste maligne Vertreter ist das papillare Nierenzellkarzinom mit 20 % der kleinen Nierenrundherde [6]. Eine Einteilung in Typ 1 und Typ 2 entstand historisch, wobei Typ 1 eine bessere Prognose besitzt als Typ 2. Letzterer repräsentiert eine heterogene Gruppe, und weitere Subklassifizierungen werden erwartet [5].
Chromophobe Nierenzellkarzinome sind die seltensten Vertreter mit einer Inzidenz von 5 % bei den kleinen Nierenrundherden [6]. Die Prognose bei dieser Tumorentität ist relativ gut [7].

Benigne solide Rundherde

Sie stellen mit etwa 20 % einen relevanten Teil der kleinen Nierenrundherde dar [2]. Hierzu zählen in erster Linie das Angiomyolipom und das Onkozytom.
Das Angiomyolipom hat eine Inzidenz von 5 %. Frauen sind etwa doppelt so häufig betroffen wie Männer. Es tritt spontan oder im Rahmen der tuberösen Sklerose auf. Bei dieser Krankheit konnten Angiomyolipome sogar in Lymphknoten nachgewiesen werden. Dies ist nicht Ausdruck der (hier nicht vorkommenden) Metastasierung, sondern von einer multizentrischen Ausprägung. Der hohe Fettanteil lässt in der Regel eine zuverlässige Diagnostik mittels CT und MRT zu, nicht jedoch bei den 5 % fettarmen Angiomyolipomen. Klinisch können sich Angiomyolipome mit lokalen Schmerzen präsentieren. Die Hauptkomplikation stellt die spontane retroperitoneale Blutung dar, mit potenziell letalem Ausgang (Wunderlich-Syndrom), was bei einem Durchmesser von ≤ 4 cm unüblich ist. In der Regel zeigt sich die Grösse im Verlauf konstant oder geringfügig progredient, und die Morbidität ist generell gering [8].
Das Onkozytom (Abb. 2) ist eine gutartige Nierenraumforderung, die bei Befunden unter 4 cm im Durchmesser mit einer Inzidenz von bis zu 18 % beschrieben wird. In der Computertomographie zeigt sich typischerweise eine homogene Struktur mit zentraler nekrotischer Narbe und dem typischen Bild der Wagenspeiche. Da die Diagnosestellung mittels CT oder MRT nicht zweifelsfrei gelingt, stellt die histologische Aufarbeitung den Goldstandard dar [5].

Zystische Läsionen

Renale zystische Läsionen werden anhand der Bosniak-Klassifikation I–IV eingeteilt (Abb. 3). Als Bosniak I und II klassifizierte Zysten werden als benigne eingestuft, ohne weiteren Handlungsbedarf. Die 2012 eingeführte Klasse IIF wird als wahrscheinlich benigne gewertet, und Verlaufskontrollen sind empfohlen, da 5–10 % entarten. Bosniak-III-Zysten gelten zu etwa 50 % und Bosniak-IV-Zysten zu 90 % maligne. Die Einteilung galt für CT-Bilder. Ein 2019 vorgeschlagenes Update erlaubt eine Anwendung auch für MRT-Bilder [9], die neue Klassifikation muss sich aber im klinischen Alltag noch bewähren.

Diagnostik

Computertomographie (CT)

Mittels kontrastmittelunterstützter CT gelingt eine zuverlässige Diagnose von Nierenzellkarzinomen. Eine Differenz von 15 Hounsfield-Einheiten zwischen nativer und arterieller Phase spricht für eine maligne Raumforderung [10]. Weniger geeignet ist die CT zur Differenzierung zwischen Onkozytomen sowie fettarmen Angiomyolipomen und Nierenzellkarzinomen. Die Computertomographie liefert wichtige Informationen über die Lokalisation des Tumors und dessen Ausdehnung sowie auch Hinweise für einen venösen Tumorthrombus und auffällige Lymphknoten. Zudem können die arterielle Versorgung der Niere mit allfälligen akzessorischen Arterien und der Zustand der Nebenniere beurteilt werden. Bezüglich zystischer Läsionen besitzt die CT lediglich eine Sensitivität von 36 % und eine Spezifität von 76 % [11].

Magnetresonanztomographie (MRT)

Mit der Magnetresonanztechnologie bestehen eine vergleichbare Sensitivität und Spezifität zur CT für solide Raumforderungen und eine etwas bessere Aussagekraft zu Tumorthromben [4]. Ein zusätzliches Anwendungsgebiet besteht bei jungen Patienten und Schwangeren aufgrund der Strahlenbelastung sowie bei Kontrastmittelallergie und fortgeschrittener Niereninsuffizienz. Des Weiteren wurde jüngst ein „clear cell likelihood score“ mit Einsatz von Diffusionsrestriktion durch multiparametrisches MRT zur besseren Diagnostik bei klarzelligen Nierenzellkarzinomen unter 4 cm Durchmesser vorgestellt [12].Die konventionelle MRT übertrifft die Sensitivität und Spezifität der CT bezüglich zystischen Läsionen mit 71 % und 91 % [11].

Kontrastmittelunterstützter Ultraschall (CEUS)

Der kontrastmittelunterstützte Ultraschall (CEUS [„contrast enhanced ultrasound“]) findet eine immer breitere Anwendung. Bei der Dignitätsbeurteilung von zystischen Läsionen liegt der KM-Ultraschall mit einer Sensitivität von 100 % und einer Spezifität von 97 % sogar vor CT und MRT [11]. Bei zunehmender Anzahl von zystischen Rundherden nimmt die Praktikabilität jedoch ab. Zur Beurteilung von soliden Nierenrundherden wird in den EAU-Leitlinien weiterhin eine KM-CT empfohlen [8]. In einer Metaanalyse von 2019 konnte eine signifikant bessere gepoolte Sensitivität von CEUS gegenüber KM-CT und KM-MRT bei soliden und auch zystischen Nierenrundherden gezeigt werden [13].

Biopsie von Rundherden

Eine bioptische Histologiegewinnung eines kleinen Nierenrundherds kann Klarheit über Malignität, also eine Therapieindikation, bringen, besonders beim immer älteren und fragileren Patientengut. Empfohlen wird eine koaxiale Biopsienadel von 18 G Durchmesser. Alternativ kann eine Feinnadelpunktion (FNP) erfolgen, wobei eine Metaanalyse eine bessere diagnostische Akkuratesse von Ersterem verglichen mit der FNP zeigte. Hinsichtlich sonographischer oder CT-Steuerung sind vergleichbare Resultate beschrieben. Mit einer Sensitivität von 99,1 % und einer Spezifität von 99,7 % kommt der Biopsie eine genaue Aussagekraft zu; unangenehm ist die nichtdiagnostische Biopsie in bis zu 23 %. Dies wird vorwiegend technischen Schwierigkeiten zugeschrieben. Die Komplikationen beschränken sich auf Hämatome (4 %) und klinisch relevante Blutungen (1 %). Das Risiko für ein Tumorseeding dürfte gemäss Literatur geringer sein, als im Alltag angenommen wird. Besonders unter Verwendung der koaxialen Technik ist das Risiko als sehr gering eingestuft [14].

Therapie

Therapeutisch stehen die operativen den lokal ablativen Verfahren sowie der „active surveillance“ gegenüber. Eine weitere Alternative ist das „watchful waiting“, wobei es sich hier um einen palliativen, symptomlindernden Ansatz handelt.

Radikale Nephrektomie

Diese Technik stellte lange den Standard dar und besitzt ein gutes onkologisches Ergebnis für sowohl die offenen als auch die laparoskopischen Verfahren [15]. Mittlerweile hat die radikale Nephrektomie beim kleinen Rundherd seit dem weit verbreiteten Einsatz der partiellen Nephrektomie nur noch eine beschränkte Berechtigung, etwa bei funktionsloser Niere, lagebedingt deutlich erhöhtem perioperativem Risiko sowie fortgeschritten gebrechlichen oder komorbiden Patienten. Der postoperative Nierenfunktionsverlust stellt eine Limitation der Technik dar und wird als Abfall von 35–40 % der präoperativen Funktion beschrieben. Dies steht einem leicht geringeren perioperativen Komplikationsrisiko gegenüber, wenn man die Technik mit der partiellen Nephrektomie vergleicht [15].

Nierenteilresektion

Es konnte vorwiegend anhand retrospektiver Daten ein vergleichbares onkologisches Outcome der nierenerhaltenden operativen Techniken gezeigt werden [16]. Die bessere Nierenfunktion aufgrund der Herangehensweise mit „nephron sparing“ zeigt im längeren Verlauf auch eine Verbesserung von Blutdruckwerten. Eine konsekutiv verminderte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität werden vermutet [17]. Die Tendenz konnte nur bei jüngeren Patienten nachgewiesen werden, und bei älteren Patienten sowie Patienten mit erhöhten Komorbiditäten gibt es widersprüchliche Daten, sodass bis dato kein Vorteil hinsichtlich des Gesamtüberlebens von partieller verglichen mit der radikalen Nephrektomie gezeigt werden konnte [16, 18].

Lokal ablative Verfahren

Um Übertherapie zu vermeiden, wird vor Ablation in einer separaten Sitzung eine Biopsie des Rundherdes empfohlen, da gezeigt werden konnte, dass bis zu 45 % der abladierten Befunde benigner oder nicht diagnostizierbarer Histologie waren [19]. Zudem scheinen nicht alle Nierenzellkarzinome gleich gut auf lokal ablative Verfahren zu reagieren. So zeigte sich ein signifikanter Unterschied des rezidivfreien 5‑Jahres-Überlebens von 90 % bei klarzelligen zu 100 % bei papillaren Nierenzellkarzinomen [20].

Kryoablation

Diese Methode kann perkutan oder laparoskopisch erfolgen mit vergleichbaren onkologischen Resultaten. Das rezidivfreie Überleben bei kleinen Nierenrundherden nach Kryoablation wurde bei 95,6 %, 93,3 % und 90,3 % nach 1, 2 bzw. 3 Jahren beschrieben. Die Komplikationsraten liegen zwischen 8 und 13 % bei perkutanen Verfahren, wobei höhergradige Komplikationen (Clavien-Dindo ≥ 3) nur sehr selten auftreten. In der multivariablen Analyse konnte eine 32 %ige Zunahme des Risikos einer Progression pro Grössenzunahme des Rundherdes um 1 cm gezeigt werden [21].

Radiofrequenz-Ablation (RFA)

Auch wärmeerzeugende RFA kann laparoskopisch und perkutan durchgeführt werden, mit vergleichbarem onkologischem Outcome sowie Komplikationsraten. In Langzeitdaten konnte ein rezidivfreies Überleben von 89 % bei „small renal masses“ gezeigt werden. Die Rezidive traten im Median nach 26 Monaten auf. In der multivariablen Analyse sank das rezidivfreie Überleben bei Befunden über 3 cm auf 68 % [22].

„Active surveillance“

Bei der „active surveillance“ erfolgt in regelmässigen Abständen eine Bildgebung. Diese können sono‑, CT- oder MR-graphischer Modalität sein und verfolgen einen kurativen Ansatz, sodass im Falle eines klinischen Progresses eine Intervention erfolgt. In einer prospektiven Vergleichsstudie bezüglich AS und Intervention zeigte sich bei einem medianen Follow-up von 1,83 Jahren eine mittlere jährliche Grössenzunahme der Rundherde von 0,09 cm [6]. Nach 5 Jahren zeigte sich in der Kohorte mit „active surveillance“ ein karzinomspezifisches Überleben von 100 %, und es zeigten sich keine Fälle von Metastasierung. Zu einem Progress kam es in 30 % der Patienten unter „active surveillance“ nach 4 Jahren [6].

Diskussion

Bis um die Jahrtausendwende galt die radikale Nephrektomie als der therapeutische Standard für das Nierenzellkarzinom. Im Verlauf der Jahre fanden mit der Erkenntnis, dass nephronschonende Chirurgie ein vergleichbares krebsfreies Überleben bei besserer Nierenfunktion ermöglicht, die Nierenteilresektion sowie lokal ablative Verfahren und auch die „active surveillance“ Einzug in die Leitlinien. Im gleichen Zeitraum nahm aufgrund des technischen Fortschrittes und häufiger eingesetzter Bildgebung die Inzidenz von Nierenrundherden in Teilen Europas zu. Epidemiologisch zeigt sich dies an der besonders starken Zunahme des TNM-Stadiums c/pT1a; dies alles bei einem zunehmend älteren Patientenkollektiv. All diese Faktoren machen die Entscheidungsfindung der optimalen Behandlung von kleinen Nierenrundherden für den jeweiligen Kasus zu einer anspruchsvollen Aufgabe für Behandler und Patient. Die Rolle der Chirurgie ist relativer geworden.
Dies unterstreicht die besondere Stellung des kleinen Nierenrundherds bis maximal 4 cm Durchmesser: Es konnte gezeigt werden, dass bei Nierentumoren < 1 cm die Hälfte benigne und von den malignen 98 % niedriggradige („low-grade“) Tumoren waren. Mit Grössenzunahme des Rundherds nahm der Anteil benigner Befunde kontinuierlich ab. Bis 4 cm Durchmesser liegt der Anteil um 20 %, bei Befunden über 4 cm Durchmesser immerhin noch zwischen 4 und 13 % [2]. Die Wachstumsrate von kleinen Nierenrundherden zeigte sich in einer prospektiven Studie mit einer jährlichen Grössenzunahme von 0,9 mm im Mittel als eher gering. In genannter DISSRM-Studie wurde bei T1a-Nierenrundherden eine primäre Intervention mit „active surveillance“ und sekundärer Intervention verglichen. Nach 5 Jahren bestanden identische Resultate bezüglich rezidivfreiem sowie Gesamt- und krebsspezifischem Überleben in den beiden Gruppen, ohne dass Metastasen aufgetreten wären [6]. In einer erweiterten Analyse dieser Kohorte, die speziell junge Patienten beobachtete, konnte gezeigt werden, dass auch bei Patienten unter 60 Jahren die „active surveillance“ eine sichere initiale Therapiestrategie darstellt, ohne Metastasen oder Rezidive in der sekundären Intervention [23]. Naturgemäss fand auch in der Kohorte mit „active surveillance“ bei stabiler Situation bei wenigen Patienten ein Wechsel in die Interventionsgruppe statt, vorwiegend aus psychologischen Gründen. Die „active surveillance“ stellt bei motivierten, gut (über allfällige Folgeinterventionen und das Risiko eines Progresses mit möglicher Metastasierung) informierten Patienten in einem Prozess des „shared decision-making“ eine Option dar und wird in den amerikanischen Leitlinien für Tumoren unter < 2 cm Durchmesser als mögliche Therapieoption genannt. In den europäischen Leitlinien wird die „active surveillance“ für gebrechliche Patienten oder jene mit relevanten Komorbiditäten bei T1a-Tumoren empfohlen [8, 24].
Eine weitere, hierzulande vielleicht weniger bekannte und vorwiegend palliativ eingesetzte therapeutische Alternative stellen die lokal ablativen Verfahren dar. Aufgrund des identischen onkologischen Outcomes der perkutanen sowie der laparoskopischen Technik ist hinsichtlich der erhöhten Morbidität Erstere zu bevorzugen [25]. In einer Metaanalyse konnte gezeigt werden, dass das karzinomspezifische Überleben nach 5 Jahren bei Thermoablation mit 94 % hoch ist, aber nicht den 100 % der partiellen Nephrektomie entspricht. Für das lokale rezidivfreie Überleben zeigte sich eine grössere Differenz von 89 % zu 99 %. Reablationen gelten jedoch als Verfahren mit geringer Morbidität. Wenn solche sog. Salvage-Therapien miteinbezogen werden, besteht kein signifikanter Unterschied der beiden Verfahren bezüglich rezidivfreiem Überleben [18].
Diese weniger invasiven Therapiestrategien sind erwiesenermassen sicher und erzielen ein gutes onkologisches Ergebnis. Demgegenüber stehen die etablierten operativen Verfahren, die nicht zuletzt mit einer Gewissheit mit Informationen über Histologie, Tumorgrad und R‑Status hervorstehen. Im Sinne einer individualisierten Medizin gilt es, nicht nur dem TNM, sondern insbesondere dem immer älteren Patienten, seinen Eigenheiten und Wünschen gerecht werden zu können. Zudem sinkt mit steigendem Alter, insbesondere ab 75 Jahren, die karzinomspezifische Mortalität, wie Pierorazio et al. 2016 zeigen konnte [18].
Es ist längst Teil des urologischen Alltags, die Gebrechlichkeit sowie die Ausprägung von Komorbiditäten sorgfältig zu evaluieren, wenn es darum geht, die Invasivität und entsprechend unterschiedliche postoperative Rehabilitation der entsprechenden Therapien abzuwägen. Dabei muss auch versucht werden, das krebsspezifische Mortalitätsrisiko der Lebenserwartung des Patienten gegenüberzustellen. Bei familiären Syndromen gilt in der Regel ein eher zurückhaltendes Regime, und häufig werden Rundherde erst ab 3 cm Durchmesser operativ angegangen, da metachrone multilokale und bilaterale Befunde nicht selten sind und das Prinzip der nephronerhaltenden Chirurgie besonders bei diesen Patienten mit hohem Rezidivrisiko Pflicht ist. Abgesehen vom Nierenzellkarzinom der hereditären Leiomyomatose und Sukzinatdehydrogenasemutation haben die familiären Nierenrundherde eine eher gute Prognose mit tiefem Metastasierungsrisiko [26]. Eine drohende Niereninsuffizienz mit möglicherweise Dialyse ist ein weiteres Augenmerk, das in die Behandlungsentscheidung miteinbezogen werden muss. Sämtliche Therapieoptionen bringen einen Verlust von Nierenfunktion mit sich, sogar unter „active surveillance“ (jährlicher Rückgang der eGFR von 1,49 ml/min und 1,73 m2, welcher über der durchschnittlichen altersbedingten Funktionsabnahme liegt [27]). Die postoperative eGFR-Abnahme der radikalen Nephrektomie liegt etwa 15 ml/min und m2 tiefer als bei der Nierenteilresektion und im Vergleich mit der Ablation 10 ml/min und m2 tiefer. Es zeigte sich keine signifikante Dynamikdifferenz der eGFR zwischen Ablation und Teilresektion [17]. Nach initialer Regredienz der Nierenfunktion und frühpostoperativer partiellen Erholung zeigte sich im langjährigen Verlauf eine Stabilisierung. Obwohl gezeigt werden konnte, dass eine chronische Niereninsuffizienz mit einem schlechteren Outcome für kardiovaskuläre Erkrankungen einhergeht, fehlt es an robusten Daten, die einen nicht karzinomspezifischen Überlebensvorteil der unterschiedlichen Behandlungsmethoden hinsichtlich der Nierenfunktion zeigen konnten [17]. Ist bereits eine relevante präoperative Nierenfunktionseinschränkung bekannt, scheint eine möglichst nephronsparende Methode sinnvoll, um die terminale Niereninsuffizienz mit Dialyse zu verhindern. Bei uneingeschränkter Nierenfunktion und unauffälliger kontralateralen Niere ist mit der aktuellen Datenlage keine klare Empfehlung möglich. Die anatomische Lage des Befundes birgt eine weitere Herausforderung. Nebst der Erfahrung des Behandlers gibt es verschiedene (validierte) Skalen (R.E.N.A.L.-, Padua- und NePhRO-Score), die danach trachten, die postoperativen Komplikationen bereits präoperativ zu berechnen [28]. Chandrasekar et al. erstellten einen Review, in dem die zu berücksichtigenden Faktoren zusammengestellt sind und der mittels Flowcharts eine probate Übersicht ermöglicht (Abb. 4; [29]). Weiter wurde kürzlich ein Risikokalkulator von Psutka et al. vorgestellt. Dieser ermöglicht in einem 5‑ oder 10-Jahres-Horizont karzinomspezifische sowie nicht karzinomspezifische Mortalität und postoperatives Komplikationsrisiko anhand von Alter, Geschlecht, BMI, eGFR, ECOG („Eastern Cooperative Oncology Group performance status“), CCI („Charlson comorbidity index“) und Grösse des Rundherdes abzuschätzen [30]. Bis dato fehlt für Letzteren eine externe Validierung, und trotz des grossen multizentrischen Patientenkollektivs ist ein Selektionsbias nicht ausgeschlossen. Diese Hilfsmittel helfen, die Therapieempfehlung mit einem evidenzbasierten Modell abzugleichen und so bessere patientenzentrierte Medizin anbieten zu können.
Abschliessend sei hervorgehoben, dass die radikale Nephrektomie um weitere Therapieoptionen ergänzt wurde, welche sich zur Behandlung des kleinen Nierenrundherds behaupteten. Die Entscheidungsfindung der Therapiemodalität erfordert eine Berücksichtigung von allen patienten- und tumorspezifischen Merkmalen in jedem individuellen Kasus. Die primären Therapieoptionen bestehen aus Nierenteilresektion, seltener radikaler Nephrektomie sowie aus lokal ablativen Verfahren und der „active surveillance“. Jede Therapiemodalität besitzt ein spezifisches Profil von Vor- und Nachteilen sowie potenziellen Risiken.

Fazit für die Praxis

  • Zur idealen patientenzentrierten Beratung und Betreuung gilt es, patienten-, nierenfunktions- und tumorspezifische Merkmale zu berücksichtigen.
  • Die diagnostische Einstufung eines Nierenrundherds erfolgt apparativ mittels CT, MRT und Kontrastmittelultraschall sowie in unklaren Fällen, falls die Therapie davon abhängig ist, durch eine Biopsie.
  • Die „active surveillance“ kann eine sichere (initiale) Behandlungsstrategie darstellen, speziell bei Patienten über 75 Jahren und einer Grössenzunahme des Rundherds von < 5 mm pro Jahr.
  • Lokal ablative Verfahren haben, sofern Reablationen miteinbezogen werden, ein vergleichbares onkologisches Outcome wie die anderen Verfahren. Der zu erwartende Nierenfunktionsverlust liegt etwa bei 15 ml/min und m2 für die radikale und 10 ml/min und m2 für die partielle Nephrektomie sowie lokale Ablation. Im langfristigen Verlauf stabilisiert sich die Nierenfunktion in der Regel.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

L. Nowak, G.B. Ineichen und G. Thalmann geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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Hinweis des Verlags

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Metadaten
Titel
Der kleine Nierenrundherd: wann ist was zu tun?
verfasst von
Dr. med. Livio Nowak
Gallus Beatus Ineichen
George Thalmann
Publikationsdatum
04.11.2022
Verlag
Springer Vienna
Erschienen in
Urologie in der Praxis / Ausgabe 4/2022
Print ISSN: 2661-8737
Elektronische ISSN: 2661-8745
DOI
https://doi.org/10.1007/s41973-022-00193-y

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