Der Einsatz von Sprach- und Videotelefonie in der Psychotherapie als Chance und Herausforderung: Eine Querschnitterhebung zu zwei Erhebungszeitpunkten

Video-Psychotherapie hat bereits eine rund 60-jährige Geschichte; die erste Publikation – damals wurde Video-Psychotherapie noch mit analoger TV-Röhrentechnik durchgeführt – wurde 1961 (sogar aus dem Bereich der Gruppenpsychotherapie) veröffentlicht (Wittson et al. 1961). In den darauffolgenden vier Jahrzehnten finden sich nur vereinzelte Studien zu diesem Thema. Erst mit der Jahrtausendwende und den erweiterten digitalen Möglichkeiten wurde das Thema breiter wissenschaftlich diskutiert, erste Reviews und Metaanalysen werden nun veröffentlicht (z. B. Simpson 2009). Weitere Reviews und Überblickarbeiten folgten rasch (z. B. Backhaus et al. 2012; Norwood et al. 2018; Kocsis und Yellowlees 2018). Die Befundlage auf der Grundlage dieser Arbeiten kann wie folgt zusammengefasst werden: Die Qualität der empirischen Studien ist heterogen; oft basieren sie auf kleinen Stichproben und nur in wenigen Fällen wurden die Studien nach dem RCT-Standard (randomized control trials) durchgeführt. Die Wirksamkeit von Video-Psychotherapie kann – vor diesem Hintergrund – insgesamt zumindest als vorläufig bestätigt angesehen werden, in vielen Studien durchaus mit vergleichbaren Effektstärken zu herkömmlicher Präsenz-Psychotherapie. Die Qualität der therapeutischen Beziehungen wird meist (nur) über die „Working Alliance“ erfasst, wobei einige der Studien diese als gleichwertig betrachten, in einigen anderen wird auch eine mögliche Verschlechterung diskutiert (z. B. Norwood et al. 2018). Störungsspezifische Studien mit Video-Psychotherapie wurden vorwiegend in den Bereichen Trauma, Depression und Angststörungen (z. B. Berryhill et al. 2019; Lamb et al. 2019; Rees und MacLaine 2015), meist mit guten Effektstärken, publiziert.

Eine Betrachtung nach den vier psychotherapeutischen Grundströmungen zeigt folgendes Bild: Nur wenige Studien finden sich im Bereich der humanistischen Psychotherapien. Hier bestehen, vermutlich auch auf der Grundlage von Menschenbild und dem besonderen Stellenwert der therapeutischen Beziehung, wohl die größten Vorbehalte gegenüber Video-Psychotherapie. Historisch findet sich hier allerdings eine verstärkte Auseinandersetzung mit dem Medium Telefon; So hat die Personzentrierte Psychotherapie eine starke Tradition im Bereich der Telefonseelsorge im deutschsprachigen Raum (z. B. Overmans 2017). Auch die systemische Strömung ist in den Studien nur wenig vertreten; es wurde zwar kürzlich ein systematischer Review zur Video-Psychotherapie mit Paaren und Familien veröffentlicht (de Boer et al. 2021), die überwiegende Zahl der dort vorgestellten Studien basiert allerdings auf kognitiv-behavioralen Ansätzen (Cognitive Behavioral Therapies, CBT). In den tiefenspychologischen Strömungen findet sich hingegen eine intensivere inhaltliche Auseinandersetzung, beispielsweise zu Fragen der Übertragungsbeziehung, allerdings auch nur wenige empirische Studien (z. B. Migone 2013; De Bitencoiurt Machado et al. 2016).

Die weitaus überwiegende Zahl der empirischen Studien stammt aus dem Umfeld der kognitiv-behavioralen Psychotherapien. In der bisher wohl umfangreichsten und aktuellen Metaanalyse (Fernandez et al. 2021) wird in diesem Zusammenhang euphorisch von doppelt so hohen Effektstärken von CBT-Video-Psychotherapien (g = 1,34) im Vergleich zu Nicht-CBT Video-Psychotherapien (g = 0,66) berichtet. Begründet wird dies unter anderem damit, dass die therapeutische Beziehung (die ja in der Video-Psychotherapie beeinträchtigt sein könnte) in den CBT-Ansätzen eine vergleichsweise geringe Rolle spielt. Derartige Argumentationen vernachlässigen sowohl die Erkenntnisse zum Einfluss der „therapeutic allegiance“ (vgl. Behr 2019), also die positive Verzerrung von Ergebnissen durch die Zugehörigkeit der Forscher_innen zur untersuchten Therapieströmung, als auch die zahlreichen Befunde zu den allgemeinen psychotherapeutischen Wirkfaktoren, wo insbesondere die Aspekte der therapeutischen Beziehung unumstritten den wichtigsten Faktor darstellen (vgl. Norcross und Lambert 2019). Wenn man dazu noch bedenkt, dass Video-Psychotherapie vor der Covid-19 Pandemie nur von einer relativ kleinen Gruppe an interessierten Psychotherapeut_innen angeboten wurde, dann muss wohl von einer massiven positiven Überschätzung der Effekte bei derartigen Befunden ausgegangen werden.

Die Covid-19 Pandemie hat die Ausbildungs- und Arbeitswelt der Psychotherapie schlagartig und anhaltend verändert. Um die psychotherapeutische Versorgung aufrecht zu erhalten, mussten viele Psychotherapeut_innen gleich nach dem Beginn des ersten Lockdowns ihr Angebot über Distanz umsetzen; in vielen Fällen (insbesondere, wenn es schon zuvor Erfahrungen dazu gab) wurde dies über Telefon realisiert; die größte Umstellung betraf allerdings das – für viele oft erstmalige – Angebot von Video-Psychotherapie. Viele Psychotherapeut_innen sammelten hier erstmals Erfahrungen mit diesem Medium. Die Erfahrungen mit psychotherapeutischen Angeboten und insbesondere der Video-Psychotherapie wurden rasch in zahlreichen Publikationen und empirischen Studien systematisiert, mit meist tendenziell positiver Befundlage (Beispiele dazu: Inchausti et al. 2020; Bekes und Aafjes-van Doorn 2020; Boldrini et al. 2020). Erhebungen mit standardisierten Fragebögen erscheinen allerdings nur bedingt geeignet, die diffizilen Unterschiede, Möglichkeiten und Problemstellungen bei Video-Psychotherapie zu erfassen (siehe z. B. Probst et al. 2021). Studien mit mehreren Erhebungszeitpunkten, die auch den Erfahrungszuwachs im Bereich der Video-Psychotherapie im ersten Jahr der Covid-Pandemie thematisieren, fehlen noch. Hier setzt die vorliegende Studie an.

Zu beiden Erhebungszeitpunkten wurde die Frage gestellt: „Würden Sie Sprach- oder Videotelefonie für die therapeutische Arbeit nach der Krise empfehlen?“ und als Zusatz „Wenn ja, wem?“

In der ersten Befragung meinen 29 Therapeut_innen, dass sie Sprach- oder Videotelefonie uneingeschränkt empfehlen würden, bei der zweiten sind es 17. Ein klares „Nein“ zu einer Empfehlung sprechen 113 (s₁) bzw. 22 Personen (s₂) aus. Weiters empfinden viele Befragte den Einsatz von Sprach- oder Videotelefonie als Überbrückung bzw. in Kombination mit persönlichem Kontakt einsetzbar (s₁: 93, s₂: 24 Nennungen), einige empfinden es auch lediglich als Ausnahme oder Notlösung (s₁: 76, s₂: 28 Nennungen). Viele Therapeut_innen nutzen diese Möglichkeiten zur Krisenintervention (s₁: 86, s₂: 13 Nennungen), manche geben an, dass sie diese Form des Kontakts nicht als Psychotherapie beschreiben würden, sondern eher als Beratung, Coaching oder Begleitung (s₁: 27, s₂: 6 Nennungen).

Manche Angaben zur Zielgruppe (Zusatzfrage zur Empfehlung „Wenn ja, wem?“) sind sehr allgemein gehalten, etwa wenn Psychotherapie persönlich nicht möglich ist (s₁: 73, s₂: 19 Nennungen) (vgl. Tab. 5). Einige geben an, es sei individuell sehr unterschiedlich (s₁: 14, s₂: 2 Nennungen). Weiters würden einige Befragte nur mit bereits bekannten Patient_innen ein solches Setting empfehlen (s₁: 38, s₂: 4 Nennungen).

Empfehlen würden die befragten Therapeut_innen diese Möglichkeit vor allem bei großer Entfernung (s₁: 183, s₂: 65 Nennungen), aber auch bei körperlichen oder gesundheitlichen Einschränkungen (s₁: 99, s₂: 33 Nennungen), aus organisatorischen Gründen (s₁: 64, s₂: 21 Nennungen) sowie bei Immobilität (s₁: 46, s₂: 20 Nennungen). Die zweithäufigste Kategorie ist zudem die psychische Gesundheit (s₁: 119, s₂: 27 Nennungen). So wird Sprach- oder Videotelefonie für Menschen mit depressiven Störungen (s₁: 15, s₂: 2 Nennungen) und Angsterkrankungen (s₁: 55, s₂: 9 Nennungen) empfohlen und auch allgemein für Personen, die einen niederschwelligen Einstieg brauchen (s₁: 29, s₂: 14 Nennungen). Vereinzelt wird auch beschrieben, dass vor allem bei geringer Symptomatik (s₁: 9, s₂: 1 Nennungen) auch ein Setting per Sprach- oder Videotelefonie denkbar wäre. (vgl Tab. 5).

In der zweiten Erhebung wurde erfragt, weshalb entweder Sprach- oder Videotelefonie bevorzugt eingesetzt werde: „Wenn ein face-to-face-Kontakt nicht möglich ist: Bevorzugen Sie Sprach- oder Videotelefonie?“.

Die Vorteile von Sprachtelefonie sehen die Therapeut_innen vor allem darin, dass es sich um eine technisch einfache und zuverlässige Form der Kommunikation handelt (24 Nennungen), zudem werde Sprachtelefonie häufig von den Patient_innen bevorzugt (11 Nennungen). Einige Psychotherapeut_innen stellen fest, dass sie sich bei diesem Setting besser konzentrieren können als bei der Anwendung von Videotelefonie (10 Nennungen) und dass sie über das ausschließliche Hören sehr viel wahrnehmen können (9 Nennungen). Die Sprachtelefonie ist außerdem für alle Beteiligten ein gut bekanntes Medium (9 Nennungen), die Kommunikation sei auch weniger anstrengend bzw. entspannter (7 Nennungen). Manche betonen explizit, dass es sie störe, sich selbst durchgehend zu sehen, wie das bei der Videotelefonie der Fall ist (5 Nennungen). Der Wegfall des visuellen Aspekts bringe darüber hinaus mehr räumliche Unabhängigkeit (4 Nennungen) und schütze die Privatsphäre (3 Nennungen). Für manche fühle sich diese Art der Kommunikation auch persönlicher oder natürlicher an (vgl. Tab. 6).

Für die Videotelefonie spreche vor allem, dass über die visuelle Wahrnehmung deutlich mehr Informationen zur Patient_in vorhanden seien (89 Nennungen). Einige Therapeut_innen empfinden in dem Zusammenhang auch den Kontakt oder die Beziehung als besser (19 Nennungen) und erleben diese Art des Kontakts als näher am persönlichen Setting (15 Nennungen). Emotionen seien deutlicher erkennbar und leichter einzubeziehen (10 Nennungen), ganz allgemein gebe es in diesem Setting mehr Möglichkeiten (8 Nennungen) und es sei auch weniger anstrengend als Sprachtelefonie (7 Nennungen). Pausen erleben einzelne Therapeut_innen als leichter aushaltbar (2 Nennungen). Nur einmal wird genannt, dass Patient_innen Videotelefonie gegenüber Sprachtelefonie bevorzugen (vgl. Tab. 6).

Auch diese Studie weist einige Limitationen auf, die berücksichtigt werden müssen. Die Datenerhebung im Rahmen einer Online-Erhebung kann zu gewissen Verzerrungen führen, da sich internetaffine Personen möglichweise eher angesprochen fühlen. Dieser Effekt könnte sich über die zwei Erhebungen hinweg sogar noch weiter verstärken. Gleichzeitig ist anzunehmen, dass Psychotherapeut_innen mit persönlichen Erfahrungen mit den neuen Medien sich durch die Studie eher angesprochen fühlten und daher überproportional mitgemacht haben. Wir nehmen daher an, dass die Studie trotz dieser Einschränkungen einen guten Überblick über den Stand der Erfahrungen mit Psychotherapie über Distanz gibt und der hypothesengenerierende Anspruch eingelöst wird. Die Ergebnisse bilden allerdings nur die Perspektive der Psychotherapeut_innen ab; die Erfahrungen der Klient_innen mit diesen Medien war nicht Gegenstand der Studie. Auch die Unterscheidung der Möglichkeiten von Video- und Sprachtherapie könnte in zukünftigen Studien noch weiter ausdifferenziert werden.

Es stellt sich nun die Frage, wie sich nach dieser intensiven Lernerfahrung während der Pandemie das „neue“ digitale Medium der Video-Psychotherapie weiter verbreitet und etabliert. Lovejoy et al. (2009) beziehen sich dazu auf die „Diffusion of Innovations Theory“ und argumentieren, dass nach einer Phase der „early adopter“ (hier wären das die Therapeut_innen, die bereits vor der Pandemie mit Video-Therapie gearbeitet hatten) die weitere Verbreitung über die schrittweise Überwindung spezifischer Barrieren (ethische Fragen, Infrastruktur, rechtliche Rahmenbedingungen, Akzeptanz durch Therapeut_innen und Klient_innen etc.) erfolgen kann. Dazu kommen noch unterschiedliche Menschenbilder und wissenschaftstheoretische Positionen in der Psychotherapie, die vielleicht die Verbreitung begrenzen (beispielsweise die Technologiekritik in einem radikal humanistischen Menschenbild).

Welche Empfehlungen können nun abschließend für Praktiker_innen gemacht werden? Einfache Empfehlungen greifen derzeit wohl noch zu kurz. Unsere Befunde legen jedenfalls nahe, dass die Arbeit mit Video-Psychotherapie eine intensive Lernerfahrung sein kann, deren Möglichkeiten und Grenzen in den therapeutischen Strömungen zum derzeitigen Zeitpunkt noch nicht voll erkannt bzw. ausgeschöpft sind. Die Auseinandersetzung mit diesem Medium und die Sammlung weiterer persönlicher Erfahrungen sind jedoch angebracht und können zur Weiterentwicklung der Psychotherapie in den unterschiedlichen Strömungen und zur Verbesserung der Patient_innenversorgung beitragen.