Das Handekzem

In einem Review aus 2010, das 17 Studien, durchgeführt zwischen 1964 und 2007, evaluierte, lag die Punktprävalenz von Handekzemen bei etwa 4 %, die Einjahresprävalenz und die Lebenszeitprävalenz bei ca. 10 bzw. 15 % [5]. In Kohortenstudien bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit Handekzemen, die etwa über 15 Jahre beobachtet wurden, ergab sich eine Inzidenzrate von etwa 9 bis 12 Fälle pro 1000 Personenjahre [6].

Handekzeme stellen auch die häufigste berufsbedingte Hauterkrankung mit einer Inzidenzrate von 0,7–1,5 Fälle pro 1000 Arbeitnehmer pro Jahr dar [7]. Da sich diese Zahlen nur auf die gemeldeten Fälle beziehen, liegen die Dunkelziffer und die Prävalenz vermutlich viel höher.

Studien zeigen, dass berufsbedingte Handekzeme viel seltener berichtet werden als erforderlich, da diese oft zu Arbeitslosigkeit oder Berufswechsel führen [8]. Eine Studie mit Beschäftigten im Gesundheitswesen ergab, dass nur 12 % der Betroffenen wegen ihres Handekzems bei der Arbeitnehmerentschädigungsbehörde (in Österreich ist dies die Allgemeine Unfallversicherungsanstalt für Arbeitnehmer, AUVA) gemeldet waren [8].

Handekzem oder Handdermatitis sind synonyme Begriffe, die beide eine spezifische entzündliche Erkrankung der Epidermis und Dermis beschreiben. Klinisch handelt es sich um ein polymorphes Bild, da oft verschiedene Verlaufsstadien parallel auftreten und es auch verschiedene Formen des HE gibt. Primärläsionen sind erythematöse Flecken und Papeln sowie Bläschen.

Sekundär kommt es zum Nässen, zur Schuppen‑, Krusten- und Rhagadenbildung sowie zur Lichenifikation. Histologisch handelt es sich im akuten Stadium um eine Spongiose (interzelluläres Ödem zwischen den Keratinozyten) in der Epidermis, in der chronischen Phase gefolgt von Akanthose (Verdickung der Epidermis) und Parakeratose sowie, in der Dermis, um ein dichtes perivaskuläres, lymphozytäres Infiltrat mit einzelnen, in die Epidermis wandernden, Lymphozyten.

Die Pathogenese des Handekzems ist multifaktoriell und umfasst sowohl genetische als auch Umweltfaktoren. Aus Studien ist bekannt, dass 59 % des ätiologischen Hintergrunds für HE auf exogener Exposition (umweltbedingte Faktoren) beruhen, während 41 % auf endogene (genetische Faktoren) und individuelle Variablen zurückzuführen sind [9].

Beim mit der atopischen Dermatitis assoziierten HE spielen genetische/endogene Faktoren vermutlich die Hauptrolle. Schon länger bekannt ist, dass Filaggrin-Gen(FLG)-Funktionsverlust-Mutationen die Betroffenen für Xerosis cutis, Ichthyosis vulgaris und atopische Dermatitis prädisponieren. Filaggrin ist an der terminalen Differenzierung der Haut mit geeigneter Keratinfilamentausrichtung und Stratum corneum-Hydratation beteiligt und für eine intakte Hautbarrierefunktion verantwortlich. Somit führt dieser Gendefekt zu einer Störung der epidermalen Barriere, auch an den Händen, und zur Anfälligkeit für HE [10]. Weitere Biomarker für beeinträchtigte Barrierefunktion der Haut sowie für vererbte Risikofaktoren werden noch erforscht [11].

Auch exogene Faktoren wie Wasser/Nassarbeit, Reizstoffe, Säuren, Laugen und mechanische Hautreizungen, feuchtkaltes Wetter im Winter wie auch trockenes Wetter mit einer verminderten Luftfeuchtigkeit in Innenräumen können zu einer Schädigung der Hautbarriere und somit zur Entstehung von HE führen, in erster Linie auf Basis von Hautirritation (irritatives Kontaktekzem, IKE). Die Exposition gegenüber diesen Faktoren kann im beruflichen oder häuslich/privaten Bereich liegen oder eine Kombination aus beiden sein.

Der allergischen Kontaktdermatitis (AKD) geht häufig ein IKE oder ein atopisches HE voraus, die das Eindringen von Kontakt-Allergenen erleichtern. AKD ist eine immunologische, T‑Zell-mediierte Spättypreaktion auf kleine (500 kD), normalerweise inerte Moleküle, Haptene. Sie beinhaltet eine Sensibilisierungsphase, gefolgt von einer Auslösephase, die der eigentlichen AKD entspricht. Eine Kontaktsensibilisierung ist ein Risikofaktor für die Entwicklung von HE im beruflichen Umfeld [9, 11].

Das Verständnis der zellulären und molekularen Pathogenese der allergischen Kontaktdermatitis (AKD) hat sich dramatisch erweitert. Neben CD4 + und CD8 + T-Zellen haben sich auch andere Zelltypen wie natürliche Killer-T(NKT)-Zellen, angeborene lymphoide Zellen und T‑regulatorische Zellen als kritische Teilnehmer herausgestellt. Durch die kovalente Bindung, eine Verbindung zwischen den elektrophilen Komponenten des Haptens und den nukleophilen Aminosäureseitenketten der Zielproteine in der Haut, werden die an sich inerten Haptene in größere, vom Immunsystem erkennbare, Hapten-Protein-Produkte, Immunogene, Allergene verwandelt [12]. Die Sensibilisierungsphase erfolgt je nach allergener Potenz der Hapten-Protein-Komplexe nach dem ersten oder mehreren Hautkontakten. Hierbei werden die Langerhans-Zellen (LZ) der Haut durch die Ausschüttung mehrerer Zytokine wie IL-1β, TNF‑α, und IL-18 aus Keratinozyten (KC) und LZ und dermalen denditischen Zellen aktiviert [13].

Diese professionellen Antigen-präsentierenden Zellen (APZ) exprimieren Klasse-I- und Klasse-II-Moleküle des Haupt-Histokompatibilitätskomplexes (MHC), erkennen die Allergene als fremd, prozessieren sie und wandern dabei in den lokalen Lymphknoten. Dort präsentieren sie diese über ihre MHC-Komplexe an die T‑Zellen (CD8 + bzw. CD4 + T-Zellen) mit dem passenden T‑Zell-Rezeptor [12]. Die so sensibilisierten allergenspezifischen T‑Zellen expandieren klonal und wandern wegen Sensibilisierung durch hautspezifische APZ wieder in die Dermis aus und halten dort Wache.

Somit ist die stumme, klinisch beschwerdefreie, Sensibilisierungsphase abgeschlossen. Nun befinden sich Hapten-spezifische T‑Zellen in Lymphknoten, im Kreislaufsystem und in der Haut. Beim Menschen dauert die Sensibilisierungsphase mindestens 10–15 Tage, bei schwachen Allergenen Jahre [14]. Bei erneuter Exposition gegenüber demselben Hapten werden die spezifischen T‑Zellen sofort aktiviert und massiv in die Haut rekrutiert und rekrutieren ihrerseits andere Entzündungszellen wie Leukozyten, Makrophagen, Eosinophile, unspezifische T-Zellen etc. in den Ort des Entzündungsgeschehens mit dem Ziel, das Fremde zu bekämpfen und sich zu schützen. Dabei entsteht die akute Auslösephase, deren klinisches Bild das Ekzem, die AKD, ist. Die primären Effektorzellen von der Auslösephase sind hauptsächlich CD8 + aber auch CD 4 + T-Zellen [15].

Sowohl für irritative Substanzen als auch für Allergene sind die Wirkungen dosisabhängig, für Allergene spielt noch die allergene Potenz der Substanz eine wichtige Rolle. Der Kontakt zu potenten Kontaktallergenen, hohen Allergenkonzentrationen, intensive und Langzeitexposition erhöhen das Risiko der Entwicklung einer allergischen Kontaktdermatitis und auch deren Chronifizierung [4].

Die Diagnose eines chronischen Handekzems basiert auf einer detaillierten Anamnese, körperlichen Untersuchung, auf Prick- und spezifischen IgE-Testungen für atopisches HE und nicht zuletzt auf dem Epikutan-Test für AKD. Diese drei Säulen der Diagnostik sind auch in den Guidelines der ESCD als Standard empfohlen [16]. Eine Hautbiopsie ist nur dann erforderlich, wenn Handdermatosen, die ein chronisches Handekzem imitieren können, differenzialdiagnostisch in Frage kommen.

Die detaillierte Anamnese soll die Berufs- und Freizeitanamnese, Expositionen gegenüber Irritantien und Allergenen sowie die Dauer und Häufigkeit der Exposition und die Art der persönlichen Schutzausrüstung enthalten. Weiters soll auch die persönliche oder familiäre Anamnese von atopischen Erkrankungen wie Asthma, Heuschnupfen, allergischer Rhinokonjunktivitis oder Ekzemen aktuell oder im Kindesalter genaue Informationen über das Auftreten von Dermatitis, deren Dauer, die damit verbundenen Symptome (Brennen, Juckreiz, Stechen, Schwellung) und lindernden Faktoren erfragt werden.

Bei berufsbedingtem HE können Patienten zu Beginn an Wochenenden und in der Freizeit eine deutliche Verbesserung aufweisen. Die Ergebnisse früherer Allergietests, einschließlich Epikutan‑, Prick- und CAP-FEIA(Fluoreszenz-Enzym-Immuno-Assay)-Test, sollen ebenfalls dokumentiert werden.

Bei der klinischen Untersuchung der Hände liegt das Augenmerk besonders auf dem Ausmaß des Ekzems – ob es sich bis zum Handgelenk oder darüber hinaus erstreckt, ob Fingerspitzen oder Nägel betroffen sind. Zusätzlich muss die gesamte Haut angeschaut werden, um festzustellen, ob Ekzeme oder Streuungszeichen auch an anderen Körperbereichen vorliegen. Die Verteilung des Ekzems kann Hinweise auf die relevante Kontaktallergen-Gruppe geben, jedoch können weder Form, Phase noch Schweregrad des Ekzems eine Diagnose auf das klinisch relevante Kontaktallergen zulassen [16]. Des Weiteren muss bei Feststellung einer Kontaktallergie die klinische Relevanz dessen beurteilt werden, ob beispielsweise das Allergen auch für die jetzigen Beschwerden durch unmittelbaren Kontakt verantwortlich ist oder nur eine frühere Sensibilisierung und Kontaktallergie anzeigt.

Der Epikutan-Test ist seit seiner Erstbeschreibung auf der 5. Deutschen Dermatologie-Tagung in Graz im Jahre 1895 durch J. Jadassohn als „Technische Aspekte Funktioneller Hautprüfung“ nach wie vor der Goldstandard zur Identifizierung von Typ-IV-Sensibilisierungen als Auslöser von AKD [17]. Bei allen Patienten mit HE von einer Dauer über mehr als drei Monate sollte er durchgeführt werden.

Bei der Planung des Epikutan-Tests ist die jeweils aktuelle europäische Standardserie immer inkludiert. Sie kann als Suchtest, wenn die Anamnese keinerlei Hinweis auf möglichen Auslöser hergibt, oder als Bestätigungstest dienen, wenn aufgrund der Anamnese und Klinik eines der häufigsten Allergene vermutet wird. Sie kann je nach geografischem Gebiet, je nach Allergenexposition unterschiedlich zusammengestellt sein, wie die europäische oder US-amerikanische oder australische Standardreihe. Die Europäische Gesellschaft für Kontaktdermatitis (ESCD) sowie die Deutsche Kontaktallergie-Gruppe haben eine Standardserie für Europa etabliert, die etwa 30 der am häufigsten vorkommenden Kontaktallergene auf dem Kontinent umfasst und je nach Bedarf z. B. Aufkommen neuer Allergene, Verschwinden alter Allergene vom Markt immer wieder adaptiert wird. Die Standardreihe kann je nach Anamnese durch geeignete zusätzliche Serien wie Friseur‑, Kosmetika‑, Gummi‑, Salbengrundlagen‑, Lack-Plastik-Kleber-Reihen, in denen relevante Substanzen aus Arbeit und Haushalt enthalten sind, erweitert werden.

HE-Patienten können über unmittelbare Hautreaktionen berichten, bei denen vor dem Auftreten eines Ekzems kurzfristig eine urtikarielle Reaktion auftritt. Dies wird häufig bei Kontakt zu Proteinen wie z. B. bei Handschuhen aus Naturkautschuklatex oder mit Lebensmitteln und bestimmten tierischen Proteinen mit und ohne berufliche Relevanz beobachtet, eine sog. Protein-Kontaktdermatitis [18]. Hier handelt es sich um eine Kombination von Soforttyp- mit Spättypreaktionen, wie wir sie von der atopischen Dermatitis kennen.

Zur Beurteilung dieser Reaktionen werden zusätzlich Haut-Prick-Testungen eingesetzt, die mit den häufigsten Inhalationsallergenen und spezifischen Berufsallergenen (z. B. Latex- oder Lebensmittelallergenen wie Mehlen, Fisch, Knoblauch etc.) durchgeführt werden. Spezifische IgE-Tests CAP-FEIA werden soweit möglich bestimmt. Der Epikutan-Test mit dem Auslöser oder Expositionstestungen runden die Diagnostik ab. Die Tab. 1 zeigt auf einen Blick die verschiedenen Formen des HE, die nachfolgend im Detail beschrieben werden.

Die Therapie des Handekzems richtet sich nach dem Schweregrad, dem klinischen Typ, dem Hautzustand und der zugrunde liegenden Ursache. Da es sich beim HE um eine oft chronische Krankheit handelt, die eine stark berufliche, private und psychosoziale Belastung für den Betroffenen und erhöhte sozioökonomische Belastung z. B. durch Fehltage für den Arbeitgeber und die Gesellschaft darstellt, ist die Prävention ein wesentliches Element der HE-Behandlung.

Die Prävention sollte hauptsächlich auf die Exposition abzielen, aber auch das Wissen über endogene Risikofaktoren/Hautbarrieredefekte sollte berücksichtigt werden. Eine Verhaltensänderung ist ein wichtiger Bestandteil der Behandlung chronischer Handekzeme, wenn reizende oder allergische Faktoren vorliegen. Die Patienten sollten über die Ursachen von Handekzemen, die Vermeidung potenzieller Auslöser, die Anwendung von Präventionsstrategien und Hautschutzmaßnahmen sowie die Bedeutung der Einhaltung der Behandlung aufgeklärt werden.

Zum Management von Handekzemen wird ein Stufenschema, gemäß dem Schweregrad des Handekzems, empfohlen. Milde Handekzeme sollten schnell behandelt werden, um einer Chronifizierung vorzubeugen. Chronische Handekzeme sind schwerer zu therapieren und erfordern ein multimodales Management. Die Therapie beginnt mit der Diagnostik und zwar mit der Identifizierung und Klassifikation des Handekzems sowie dessen Auslösefaktoren. Wenn diese individuellen Auslöser identifiziert sind (Irritantien und Allergene), gilt es sie strikt zu meiden. Hierbei können je nach Substanz (1) entsprechende Barrierehandschuhe zur Verhinderung des Allergenkontaktes empfohlen werden (Cave: Nickel geht durch Latexhandschuhe durch, daher sollen hier Nitrilhandschuhe, bei Acrylaten Polyethylenhandschuhe etc. empfohlen werden), (2) bei mehreren Betroffenen in der Arbeitsstätte, können die Umstellung der allergenen Arbeitsstoffe auf Ausweichprodukte über den Betriebsarzt angeregt werden, (3) wenn all dies fehlschlägt, bleibt nur noch die berufliche Umschulung der Betroffenen übrig, die je nach Alter, Ausbildung und Fähigkeiten der Betroffenen unterschiedlich gut gelingt.