Das Gesundheitswesen – Von der Ökonomik zur Systemperspektive

Das Gesundheitswesen in Deutschland, aber auch in anderen europäischen Ländern mit hohem Bruttosozialprodukt, weist mehrere verschiedenartige Krisen auf: das Problem der Zunahme an Kranken durch die tendenziell umgekehrte Bevölkerungspyramide, die immer effektivere Medizintechnik, die zunächst auch sehr teuer ist und andere Faktoren, die von Gesundheitsökonomen als „Kostentreiber“ angesehen werden. Sie werden verstärkt durch die prospektiv abnehmende Anzahl von Beitragszahlern von Versicherungsprämien, wie auch durch den kaum regelbaren Mangel an Personal, vor allem im Bereich der Pflege. Darauf haben im Einzelnen seit nahezu zwei Jahrzehnten viele prominente Mediziner in Deutschland hingewiesen: [1‐5].

Diese Krisen, und andere mehr, könnten daher kumulieren, was dann zu einer katastrophalen Situation im Gesundheitswesen führen könnte. Bereits um die Brisanz dieser Mikrokrisen in ihrer Gesamtheit deutlich zu machen, und um auch Anregungen für eine umsichtigere Form der Gesundheitspolitik und des Gesundheitsmanagements zu erreichen, scheint eine Systemperspektive sinnvoll zu sein. Der sachlich-fachliche Hintergrund dafür ist hier ein „Memorandum für eine nachhaltige Humanmedizin“, das der Autor gemeinsam mit Dieter Adam vom Präsidium der Gesellschaft für bürgerorientiertes Versorgungsmanagement e. V. kürzlich veröffentlicht hat, und das problematische Einzelaspekte des Systems hervorhebt [6]. Es ist eine Art multiple „System-Diagnose“ mit singulären Besserungsvorschlägen. Mit der nun folgenden Zusammenschau soll eine vernetzte Betrachtung einiger wesentlicher, aber unterschiedlicher Dimensionen begründet werden. Sie unterscheidet sich signifikant von der üblichen Sektor-Betrachtung von Patientenströmen von ambulant zu stationär (und retour) oder von Finanzflüssen zwischen Teilsystemen des Gesundheitswesens usw. Das hier vorgeschlagene Systemmodell bietet dennoch eine Basis für eine noch zu entwickelnde Computersimulation, die helfen kann, maligne Dynamiken im System, die durch punktuelle Interventionen zustande kommen können, gewissermaßen „in-vitro“ zu erkennen. Im Folgenden sollen zunächst die Bausteine des Systems kurz erörtert werden.

Im Memorandum werden 8 relevante Bereiche thesenartig identifiziert, deren gutes Zusammenspiel für eine humane Medizin – vor allem im Bereich der Krankenhäuser – nötig erscheint. Zur Verdeutlichung der abschließenden Systemperspektive werden im Folgenden Nummerierungen verwendet, die, wenn von Einwirkungen bzw. Auswirkungen dieser 8 Komponenten die Rede ist – für den Leser vielleicht etwas ungewohnt – in Klammern gesetzt und mit dem Rautezeichen „#“ gekennzeichnet werden. Auf diese Weise kann in der grafischen Zusammenschau am Ende des Textes die Übersicht gut hergestellt werden, weil die Relationen leicht interpretierbar und für Systemdiagnosen hilfreich sind. Außerdem können sie forschungsmäßig weiter ausgebaut werden.

Krankheit, und nicht primär Gesundheit, ist Gegenstand des Gesundheitswesens, zumindest aus der Sicht der Gemeinwohlaufgaben der menschlichen Gemeinschaft, in Form der Familie, Gemeinde oder Kommune oder Gesellschaft. Gesundheit hingegen ist der positive Pol auf jener Achse, auf der die Krankheit der negative Pol ist. Sie ist nicht nur ein kommunales Ziel, sondern vor allem ein individuelles Ziel, für das keine kollektiven Ressourcen zuungunsten der Krankenbehandlung beansprucht werden sollten. Krankheit und Gesundheit sind komplexe und graduierte Phänomene. Sie lassen sich bezüglich ihrer Ursachen (#1), aber auch hinsichtlich ihrer Folgen (#2) als biopsychosoziale Phänomene betrachten. So kann eine Fraktur neben der biologischen und sozialen Funktionsminderung auch Selbstzweifel zur Folge haben. Krankheit ist somit nicht nur ein molekular-somatisches Geschehen und durch mehr Biochemie und Molekularbiologie verstehbar und behandelbar, sondern sie ist ein Phänomen eines psychosozialen Organismus, einer Person in ihrer Lebenssituation. Diese Sicht hat die WHO bereits kurz nach dem zweiten Weltkrieg mit ihrer wohlbekannten Gesundheitsdefinition im Auge gehabt, aber erst George Engel hat diese Sichtweise mit seinem epochalen Aufsatz in der Zeitschrift Science mit der Blaupause des biopsychosozialen Modells im Erforschen, Verstehen, Behandeln, Vermeiden und Lehren von Krankheit für die Medizin ausformuliert [15].

In der wissenschaftlichen Krankheitsforschung besteht heute allerdings wieder ein starker Trend zur molekularbiologischen Lösung der Probleme, insofern daran stark geglaubt wird, dass die generischen molekularen Mechanismen von Krebs und anderen Krankheiten identifiziert werden können und durch entsprechend wirksame biotechnologische Therapien behandelbar sind. Dies sei neuerdings durch das Big-Data-Paradigma möglich, nämlich mit schnellen Computern und effizienten mathematischen Algorithmen die hyperkomplexen Datensätze, die durch die „High-throughput“-Technologien generiert werden, zu verarbeiten [16].

Wenn nun der Leidensdruck hoch ist, dann kommt der kranke Mensch zum Arzt (#3), der sich mit der Krankheit diagnostisch (#4) und therapeutisch (#5) auseinandersetzt und dem Patienten therapeutische Anweisungen gibt (#6). So kommt die Arzt-Patient-Beziehung zustande, welche die Basis der praktischen Medizin ausmacht [17]. In dieser krankheitsbezogenen Dyade muss es dem Arzt – oder anderen Angehörigen von Gesundheitsberufen – gelingen, Vertrauen herzustellen, was nicht nur durch eine erkennbare medizinische Kompetenz, sondern vor allem durch echte Empathie gelingt. Erst dann ist die Mitwirkung der Patienten beim jeweiligen Therapieprogramm (Adhärenz) zufriedenstellend, was letztlich auch ökonomisch bedeutsam ist.

Die Empathie kennzeichnet also den Homo curans als sorgenden, fürsorgenden Menschen im Kontakt mit dem leidenden Menschen, dem Homo patiens. Es ist ein Rollenpaar, das sich um das Problem Krankheit ansiedelt, und das den Kern des Gesundheitswesens ausmacht. Der Homo curans als empathischer Altruist (vor allem als Berufsanfänger) ist mit dem Homo oeconomicus als rationalem Egoisten kaum vereinbar.

Damit der Schutz des Patienten in seiner bedürftigen Situation gewährleistet ist, gibt es seit Hippokrates die Ethik als Regulativ [18]. Ethik begründet die Rechte der Patienten (#7) und die Pflichten der Ärzte (#8). Sie wird heute durch das Medizinrecht operationalisiert und ergänzt, leider aber auch teilweise substituiert. Die Verrechtlichung medizinischen Handelns ist teilweise sinnvoll, aber sie beeinflusst die Arzt-Patient-Beziehung. Medizinrecht führt z. B. als Haftungsrecht zur Defensiv-Medizin, mit exzessiver Ausschlussdiagnostik, die ein starker Kostentreiber ist.

Technik, wie beispielsweise die Informations- und Kommunikationstechnologie (ICT), macht Medizin effektiver im Erkennen und Behandeln von Krankheiten (#11). Einsatz von Technik stellt Herausforderung an den Arzt (#9), der eine Kompetenz im Umgang mit der Technik bekommen muss (#10). Sie hat aber auch Nebenwirkungen auf den Patienten (#12). Die Anwendung von Technik muss deshalb von ärztlicher Qualifikation geleitet sein und nicht durch wirtschaftliche Interessen. Auch müssen die Grenzen einer humanen Medizintechnologie sondiert werden, etwa mit der Frage: Sind „authentisch“ empathische Medizin-Roboter möglich?!

Verwaltung entwickelt sich nach der Rationalität der Verwaltungswissenschaft, aber es ist weithin bekannt, dass es ein geradezu automatisches Bürokratie-Wachstum gibt. So wachsen mancherorts die Qualitäts-Management-Regularien ohne Evidenzbasierung.

In der Folge verbringt dann das medizinische Personal etwa 30–50 % seiner Arbeitszeit mit der Dokumentation der einzelnen Aktivitäten, denn was nicht dokumentiert ist, ist nicht gemacht, und was nicht gemacht ist, darf nicht verrechnet werden (Homo oeconomicus in praxi).

Die Struktur eines Gesundheitsbetriebes (Aufbauorganisation) nach dem Muster von Industriebetrieben auszurichten, ist ein fataler Fehler, denn auf diese Weise werden Menschen allmählich zu algorithmischen Maschinen umgeformt, und so kann schon die nötige Empathie nicht mehr aufkommen. Auch die Ablauf-Organisation ist zu mechanistisch und berücksichtigt zu wenig die menschliche Individualität, die vor allem patientenseitig zu Verzögerungen und Verwerfungen im Behandlungsprozess führen kann (#15). Auch führt das Steuern nur mit Zahlen, ohne Modellvorstellung von der Funktionsweise des Betriebs, zu unnötigem Stress für die nachgeordneten Mitarbeiter (#16). Manche Prozesse brauchen eben auch mehr Zeit als gedacht.

Die Nichtbeachtung einer menschengerechten Organisation führt schließlich zum Burn-out Syndrom (ca. 30 % der Klinikmitarbeiter). Als Alternative zum Maschinenmodell der Betriebsgestaltung ist daher ein Organismus-Modell zu nutzen [19]. Letztlich gilt, dass auch für das Management Qualitätsmanagement angebracht ist – Struktur, Prozesse, Ergebnisse und Kultur des Managements sind zu evaluieren!

Es ist bekannt: Ohne Ökonomie ist zwar „alles“ nichts, aber Ökonomie ist nicht alles! Vor allem die Ressource Zeit ist knapp, daher strebt man meist nach optimaler Nutzung von Zeit, und zwar nicht nur als Maximierung von „Freizeit“, sondern als möglichst rasches, aber dennoch qualitativ passendes Arbeiten. Dennoch sind bei der Kostenrechnung die Grenzen der theoretischen Quantifizierbarkeit der Aktivitäten der Mitarbeiter zu beachten (Validitätsproblem), und damit auch die Grenzen der Monetarisierbarkeit! Man denke da an die Kreativität von Controllern, neue von den Mitarbeitern auszufüllende Zellen in Excel-Tabellen zu schaffen. Es ist medizinethisch auch nicht akzeptabel, dass bereits a priori nur das behandelt werden soll, was bezahlt wird (#17). Auch Ärzte, die ja betriebswirtschaftlich als Kostenfaktoren eingestuft werden, über „leistungsbezogene“ Verträge zu motivieren, ist Ausdruck des reduzierenden verhaltensökonomischen Input-Output-Modells, das davon ausgeht, dass nur (monetäre) „Incentives“ das Verhalten steuern (#18).

Der Zustand all dieser Systemkompetenten und ihre Wechselwirkungen müssen als Prozesssystem verstanden werden. Dazu ist eine (praktikerbasierte) transdisziplinäre und interdisziplinäre Modellentwicklung nötig, um als Orientierungsrahmen auch bei Detailaufgaben gute Hilfen bieten zu können [20]. Durch derartige Systembetrachtungen wird sofort deutlich, dass bei „Innovationen“ im Gesundheitswesen – aktuell vor allem im Bereich „Technologie“ (Digitalisierung) – das gesamte Wirkungsgefüge verändert wird, und zwar, was die humanen Basisfunktionen betrifft, nicht immer zum Guten hin. Die Vielzahl an Nebeneffekten, Vorwärts- und Rückwirkungen wie auch Wechselwirkungen wären vor Setzung von neuen technischen, verwaltungsmäßigen oder organisatorischen Maßnahmen zu bedenken, deren Korrekturen nach der Implementierung schwerer realisiert werden können. Das betrifft etwa die Implementierung neuer Technologien und ihrer multilateralen Nebeneffekte (Abb. 1, dicke Pfeile).

Die Gesundheitspolitik ist allerdings voll von singulären und punktuellen Maßnahmen, und zwar ohne ein mehrdimensionales systemhaftes Grundverständnis des Gesundheitswesens. Es wundert daher nicht, dass Gesundheitspolitik über Jahrzehnte betrachtet nur ein eindimensional ökonomisches Programm mit Folgeproblemen und ihren Korrekturen ist.