„… da kann sie nichts Positives schildern …“ – Zur Auswirkung des Destruktiven auf die Mentalisierungsfähigkeit

Das Störungsbild einer Schizophrenie gehört in der Gruppe der Psychosen zu jenen Krankheitsbildern, für die keine monokausale Ursache, durch die das Gehirn beeinträchtigt wird (z. B. „primäre Psychose“ [1]), feststellbar ist. Im Vulnerabilitäts-Stressmodell ist die Erklärung für die Entstehung einer Psychose eine multifaktorielle; Veranlagung und Umwelt wirken dynamisch [2, 3]. Biopsychosoziale Aspekte und deren Wechselwirkungen spielen bei der Entstehung und Aufrechterhaltung von Störungen eine Rolle. Wird die Verarbeitungskapazität einer Person überschritten, führen psychosoziale Belastungserfahrungen zu Folgestörungen. Das Risiko für psychische Erkrankungen ist bei Menschen mit Traumaerfahrung (z. B. Missbrauch, Vernachlässigung) erhöht, insbesondere wenn diese Erfahrung in der Kindheit und Jugend passiert, länger dauert oder wiederholt vorkommt. Auch kumulativ-dosisabhängige Zusammenhänge zwischen ungünstigen biografischen Einflüssen und Psychosen gelten als gesichert [4]. Wie jedoch diese Assoziation erklärt werden kann und welche therapeutischen Ansatzpunkte daraus resultieren, lässt noch viele Fragen offen.

Ein insgesamt erhöhtes Stressniveau wird bei resultierenden Somatisierungsstörungen, Borderline-Persönlichkeitsstörungen, dissoziativer Identitätsstörung und für psychotische Störungen postuliert [4].

Konzepte der Bindungsforschung basieren auf entwicklungspsychologischen Längsschnittstudien und gelten als empirisch validiert [5‐7]. Empathisches Nachdenken über sich und die Welt basiert auf selbstreflexiven mentalen Funktionen, welche sich in der Beziehung mit primären Bezugspersonen bereits im Säuglingsalter entwickeln, gemeinsam mit einem sicheren Bindungsstil [5, 8]. Diese Entwicklung gelingt, wenn die Bindungsperson die Signale des Säuglings richtig wahrnimmt, wobei deren Interpretation angemessen, prompt und weitgehend ohne Verzerrung durch eigene Wünsche/Bedürfnisse passiert [5]. Eine sichere Bindungsentwicklung passiert, wenn die affektiven Zustände des Säuglings angemessen verbalisiert werden, wobei anzunehmen ist, dass bereits präverbal dieses „Verstandensein“ dem Säugling vermittelt wird, etwa durch Verhalten und Prosodie [5, 9].

Als Reaktion auf traumatische Beziehungserfahrungen (z. B. emotionaler, physischer Missbrauch oder Verwahrlosung) entwickelt sich hingegen ein unsicherer oder ambivalenter bis desorganisierter Bindungsstil [10, 11]. Der Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung ist hierdurch erschwert. Eine empathische therapeutische Haltung, Transparenz, Zuverlässigkeit sowie Klarheit und Wertschätzung in der Kommunikation verhindern eine erneute Traumatisierung in der Behandlung [10, 12].

Dissoziative Prozesse, wie sie auch auf dem Weg in die Psychose passieren, dienen während eines Traumas dazu, sich vor einer überwältigenden Erfahrung zu schützen. Allerdings passiert hierdurch eine Ichfragmentierung mit verändertem Identitätserleben und veränderter Wahrnehmung innerer und äußerer Ereignisse; insbesondere reflektierende kognitive Prozesse werden erschwert. In einer aktuellen Metaanalyse konnte gezeigt werden, dass bei Personen mit einer traumatischen Erfahrung in der Kindheit mit großer Wahrscheinlichkeit eine kognitive Verzerrung angenommen werden kann [13]. Menschen mit Trauma und Psychose tendieren dazu zu glauben, dass die Ergebnisse ihrer Handlungen von Ereignissen außerhalb der eigenen persönlichen Kontrolle liegen (externer „locus of control“ vgl. Coping in [14]). Besonders destabilisierende Situationen (Stress) rufen als krisenhafte Reaktion dann Krankheit, die „Psychose“ hervor – im Sinne einer dysfunktionalen Bewältigungsstrategie der neuen Lebensschwierigkeit [10].

Aktuell war Frau O hospitalisiert aufgrund einer akut eingetretenen psychotischen Störung mit rasch wechselnder Symptomatik, welche bereits zwei Wochen andauerte. Im Interview erzählt Frau O über ein verändertes Ich-Gefühl und eine veränderte Wahrnehmung der Umwelt – die Wirklichkeit scheint ihr zunehmend zu entgleiten. Sie sei in letzter Zeit abwechselnd manisch-angespannt und ausgesprochen sensibel und an manchen Tagen niedergeschlagen, antriebslos. Ihre Gefühle und Gedanken zu beschreiben, falle ihr schwer. In Phasen der inneren Anspannung falle es ihr jedenfalls besonders schwer, abstinent zu bleiben – berichtet die ehemalige Kellnerin. Ihr Beruf habe ihre Sucht zum Teil mitverursacht, man müsse mit den Gästen trinken – sonst verdiene man nichts. Bereits zweimal ist es ihr gelungen, einen Alkoholentzug zu schaffen; neben Alkohol seien aber auch Kokain und Cannabis ständige Begleiter gewesen, „damit es ihr noch besser gehe“. Wenn Frau O über ihren Entzug spricht und alles, was damit zu tun hatte, ihre Krankheit zu bewältigen, ist ihr anzumerken, dass sie darauf stolz ist, es bis hierher geschafft zu haben.

Nach drei Suizidversuchen, jeweils mit Antidepressiva, habe auch die aktuelle Medikation sie eine Zeit lang stabilisiert. Ihr Vater, ebenfalls alkoholabhängig, ist bereits verstorben, an ihm kann Frau O nichts Positives schildern; besonders, seit er sie kurz vor seinem Tod noch sexuell belästigt hat. Sie habe sich aber immer schon durch ihren Vater gehasst gefühlt, er habe sie bereits als Baby geschlagen und sei von Anfang an dagegen gewesen, dass sie geboren wird – das wisse sie von ihrer Mutter. Ihre Erfahrungen mit Männern schildert Frau O in ähnlichem Tonfall, wie wenn sie über ihren Vater spricht, emotionale Nähe mag sie gar nicht zulassen, sei sie doch mit 30 vergewaltigt worden. Während der gesamten Schilderung fällt auf, dass sie ihren jetzigen Zustand auf ihre Vergangenheit zurückführt – wenn man ihr zuhört, entsteht der Eindruck, sie habe niemals eine Wahl gehabt, einen anderen Weg als den jetzigen zu gehen. Frau O, 46-jährig, ist geschieden und Mutter von drei Kindern, welche alle fremdbetreut werden. Über die beiden Töchter erzählt sie nichts – diese habe man ihr weggenommen. Ihr Jüngster lebt bei ihrer Mutter, sie sieht ihn oft, sie habe sich immer einen Jungen gewünscht, sei „super“, sie schildert ihn nur positiv – woher er diese Eigenschaften habe, das kann sie sich allerdings nicht erklären.

Anamnestisch waren im Zeitraum eines Jahres vor diesem stationären Aufenthalt ähnliche länger andauernde Episoden vorangegangen, jedoch auch mit Symptomen von Wahrnehmungsverzerrungen, Trugwahrnehmungen, Antriebslosigkeit und Denkstörungen. Am Stück konnte eine Episode mit einer Dauer von länger als 1 Monat festgehalten werden.

Während die Evidenz dafür, dass Kinder psychisch kranker Mütter neben psychischen Symptomen auch häufiger unter physischen Erkrankungen leiden (Unfälle, Asthma, Mangelernährung, Durchfall vgl. [15]) bereits limitiert ist, gibt es noch weniger Literatur, welche den Einfluss der mentalen Gesundheit des Vaters untersucht. Im Fall von Frau O bestand jedoch zusätzlich zum Substanzabusus des Vaters auch physischer und sexueller Missbrauch sowie emotionale Vernachlässigung (Typ-II-Traumata [16]).

Ein Erklärungskonzept dafür, wie frühe Bindungserfahrungen und interpersonaler Stress zum Scheitern späterer Beziehungen beitragen, ist jenes des malignen Introjekts [17], welches das Kern-Introjekt bildet, um welches ein „falsches“ Selbst entstehen kann. Die menschliche Entwicklung des Ichs ist aus psychodynamischer Sicht gekoppelt an Basis-Introjekte als Ausgangspunkt der Ich-Es-Differenzierung, der Entwicklung der Abwehrmechanismen und stabiler Objektbeziehungen [18]. Die Erfahrung von Hass oder Ablehnung durch eine Bindungsperson führt in der frühen Kindheit zu Gefühlen der Hilflosigkeit und Ohnmacht. Im Zuge einer Traumaerfahrung entstehen ein erhöhtes Erregungsniveau (Erwartung erneuter Gefahr), Erstarrung/Rückzug (Bewusstseinsveränderung/verzerrte Wahrnehmung) und schließlich Intrusionen/Nachhallerinnerungen (automatisches Wiedererleben der Situation mit begleitenden Affekten/Sensationen) (vgl. [19]). Internalisierungsprozesse führen in diesem Fall zur Einbeziehung des (geliebten) Täters in das Ich (z. B. als Täter-Introjekt) gemeinsam mit dem assoziierten Affekterleben. Eben diese Introjekte übernehmen Ich-funktionen (z. B. Selbstkontrolle), die unterschiedlichen Ich-Zustände und Introjekte bleiben dabei unverbunden. Es kommt zu einer inneren und äußeren Inszenierung der Täter-Opfer-Interaktion, wodurch eine Spaltung in Opfer- und Täterintrojekte bestehen bleibt [20]. Eine peritraumatische (strukturelle) Dissoziation der Persönlichkeit führt dazu, dass die Erfahrung nur partiell integriert bleibt.

Die Mentalisierungsfähigkeit entwickelt sich im Kontext der frühen Beziehungen. Die komplexe, konsistent sichere Bedeutungsgebung für Verbindungen zwischen innerer und äußerer Welt, eigener innerer Zustände und fremder Anteile ist das Resultat einer Bewusstwerdung der eigenen Emotion durch die adäquate Reaktion der Bezugsperson („metabolized affectivity“) [21]. Mentalisierungsfähigkeit ist notwendig für eine Traumabearbeitung in der Therapie, um abgespaltene und dissoziierte Anteile zu integrieren und legieren. Mentalisierung kann sich aber im Falle von traumatischen Erfahrungen nur schwer entwickeln – da dem Mentalisierungskonzept eben die gemeinsame Erfahrung in der Eltern-Kind-Beziehung zugrunde liegt. Destruktive Wünsche und Fantasien können durch adäquate Interaktionen mit der Bezugsperson als bloße Idee identifiziert werden, welche sich nicht auf die Realität auswirkt [22], und es werden reale Bedrohungen und Bedürfnisse als solche wahrgenommen und mithilfe der Bezugsperson in eine möglichst erträgliche bzw. bewältigbare Erfahrung verwandelt. Fehlen jedoch emotionale Nähe und eine Bezugsperson, welche adäquat mit dem Kind interagiert (z. B. angsteinflößende kindliche Fantasie ⇒ beruhigende Erweiterung der kindlichen Perspektive durch die Bezugsperson), kann dieser Entwicklungsschritt nicht vollständig erfolgen – innere und äußere Welt bleiben quasi-identisch, Selbst- und Objektrepräsentanzen verschwimmen. Ist im Falle eines Missbrauchs die äußere Realität tatsächlich bedrohlich und wird durch das Kind als furchteinflößend/schmerzlich wahrgenommen, misslingt die Interpretation der Umwelt und die Integration der Erfahrung, wenn der Täter, getrieben durch eigene Bedürfnisse, weitere Gewalt androht oder anwendet; durch Erpressung/widersprüchliches Verhalten wird für Geheimhaltung und Unterdrückung des kindlichen Empfindens der Realität gesorgt. Dies ist besonders der Fall, wenn keine schützenden anderen Vertrauensbeziehungen zu anderen wichtigen Bezugspersonen vorhanden sind [20].

Bislang fokussierte die Forschung größtenteils auf Zusammenhänge zwischen Trauma und psychotischen Symptomen im Allgemeinen, während die psychologischen Prozesse (vgl. [23]), die zu spezifischen Symptomen führen, weitgehend im Dunkeln bleiben. Im Fall von Frau O kam zum physischen Missbrauch vor allem auch emotionale Vernachlässigung dazu, weshalb soziale Sicherheit in den frühen Beziehungen nicht erfahren und (kennen)gelernt werden konnte. Möglich, dass spätere soziale Isolation und paranoide Persönlichkeitszüge hier ihre Wurzel haben [24].

Unter Resilienz ist die Widerstandskraft eines Individuums gegenüber einer traumatischen Erfahrung gemeint [25]. Ein möglicher protektiver Faktor für einen resilienten Verlauf ist eine intakte Affektregulation, welche adäquat genutzt wird [26, 27]. Wahrnehmung und Regulation negativer als auch positiver Emotionen passieren mittels verschiedenster Strategien, welche adaptiv oder maladaptiv sein können. Im Falle einer maladaptiven Reaktion auf eine Emotion, bleibt diese bestehen oder führt zu langfristigen negativen Konsequenzen [26]. In etwa 30 % der Personen mit Traumaerfahrung führt die traumatische Erfahrung zu einer adaptiven Lebensführung [28] und positiven Veränderungen (verbessertes psychosoziales Funktionsniveau und Entwicklung von geeigneten Emotionsregulationsfähigkeiten, angestoßen durch Herausforderungen; [26, 29]).