Welcher Patient mit Magen-Darm-Beschwerden braucht psychosomatischen Support?
- Open Access
- 06.11.2025
- Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
- Originalien
Erschienen in:
Zusammenfassung
Die Psychosomatik beschäftigt sich mit der Wechselwirkung zwischen dem Körper, der Psyche und der (sozialen) Lebenssituation eines Menschen. Übertragen auf die Arbeit mit Patient:innen mit Magen-Darm-Beschwerden bedeutet dies, dass der Fokus in Anamnese, Diagnostik und Behandlung nicht ausschließlich auf die körperlichen Symptome gerichtet ist, sondern die emotionalen und sozialen Herausforderungen der jeweiligen gastrointestinalen Erkrankung sowie mögliche komorbide psychische Erkrankungen und Belastungen ebenfalls Berücksichtigung finden [1].
Die Beobachtung des Zusammenwirkens von Körper und Psyche im Rahmen der Gastroenterologie blickt auf eine lange Geschichte zurück. Bereits 1833 konnte ein Zusammenhang zwischen dem psychischen Befinden und den damit einhergehenden Veränderungen gastrointestinaler Funktionen wie Schleimhautdurchblutung, Motilität und Sekretion beschrieben werden. Diesen Beobachtungen folgten unterschiedliche theoretische Strömungen, die unter anderem von der Annahme eines spezifischen intrapsychischen Konflikts ausgingen, der einer konkreten „psychosomatischen Erkrankung“ zugrunde liege. Die Annahme einer spezifischen Krankheitspersönlichkeit insbesondere bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) konnte in kontrollierten Studien jedoch nicht verifiziert werden und gilt heute als widerlegt. Trotzdem führte sie zu einer Stigmatisierung Betroffener [2].
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George Engel beschreibt mit dem biopsychosozialen Modell (1977) eine integrative Perspektive auf Gesundheit und Krankheit, die das Befinden eines Menschen als Ergebnis der Wechselwirkungen biologischer, psychischer und sozialer Faktoren in seiner Lebenswelt versteht. Psychosoziale Faktoren können demnach potenziell bei jedem Krankheitsprozess einfließen sowie Prädisposition, Beginn und Verlauf einer Erkrankung beeinflussen. Der biopsychosoziale Ansatz bildet ein wesentliches Fundament im Rahmen der psychosomatischen Anamnese, Therapieplanung und Behandlung von gastrointestinalen Erkrankungen [3].
Die Darm-Hirn-Mikrobiom-Achse stellt die biologische Grundlage der Wechselwirkung zwischen Körper und Psyche dar. Über sie findet ein permanenter bidirektionaler Austausch statt. Psychischer Stress kann unter Beteiligung der Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse, des autonomen Nervensystems und des enterischen Nervensystems das Immunsystem beeinflussen, Entzündungen begünstigen und die intestinale Barriere verändern [4, 5]. Ebenso können belastende Lebenserfahrungen in der frühen Kindheit und andere psychische Stressfaktoren über das enterische Nervensystem sensorische und motorische Funktionen des Verdauungstrakts beeinflussen [6].
Einfluss gastrointestinaler Erkrankungen im beruflichen und sozialen Kontext
Chronische Erkrankungen des Verdauungssystems sind vielfältig und stellen bezüglich der Krankheitsbewältigung unterschiedliche Anforderungen an die Betroffenen, mit teils großem Einfluss auf die Lebensführung und die Lebensqualität. Im Vergleich zu gesunden Menschen ist die Lebensqualität sowohl beim Reizdarmsyndrom (RDS) als auch bei CED meist erheblich beeinträchtigt [7, 8]. Zur Behandlung der gastroenterologischen Grunderkrankung und deren Symptomen kommen die Umsetzung evtl. notwendiger Lebensstiländerungen, die Bewältigung des Alltags bzw. der individuelle Umgang mit der Erkrankung sowie mit möglichen Einschränkungen in sozialen und beruflichen Kontexten hinzu [1].
In vielen Fällen kommt es zu krankheitsbedingten Limitierungen oder sogar zu einem Abbruch der Ausbildung oder Berufstätigkeit. Dies führt in Folge häufig zu finanziellen Schwierigkeiten und sozialem Rückzug. Mehr als ein Drittel der Patient:innen mit CED gibt an, dass die Krankheit ihre beruflichen Ziele oder Bildungsziele einschränkt. 19 % der Befragten fühlen sich am Arbeitsplatz aufgrund der CED diskriminiert, 12 % erleben Ähnliches im schulischen Kontext [10, 11]. V. a. die Fatigue, eine häufige Begleiterscheinung von CED, führt bei 63 % der Betroffenen zu arbeitsassoziierten Problemen und geht (unter anderem) auch mit umfangreichen Einschränkungen bei alltäglichen Aufgaben im Haushalt einher [9, 12].
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Unter Fatigue versteht man ein andauerndes, intensives Gefühl von Müdigkeit, Schwäche oder Erschöpfung, welches trotz Ruhephasen und Schlaf bestehen bleibt sowie die körperliche und mentale Leistungsfähigkeit beeinträchtigt. Betroffen sind davon bis zu 72 % der CED-Patient:innen mit aktivem Krankheitsgeschehen und bis zu 53,8 % der Patient:innen in Remission. Wenngleich die Ursache für die Entstehung der Fatigue noch unzureichend geklärt ist, wird von einer Wechselwirkung zahlreicher Faktoren, darunter Entzündungsprozesse, Anämie, anhaltende Schmerzen, Schlafstörungen, Angst und Depression, ausgegangen. Ihr komorbides Auftreten betrifft nicht nur CED, sondern ebenfalls bis zu 73,8 % jener Personen, die an einem RDS leiden [13, 14].
Auch berichten gemäß aktuellen Studien 81,8 % der von RDS Betroffenen über Limitierungen hinsichtlich ihrer Arbeitsleistung aufgrund der Erkrankung. 91 % beschreiben zudem Einschränkungen in jeglicher Form von Aktivitäten in den Bereichen Freizeit, Haushaltsführung und soziale Unternehmungen sowie in ihrem Bestreben nach der Aufrechterhaltung enger Beziehungen zu anderen Menschen [15].
Chronische gastrointestinale Erkrankungen wie CED und RDS können auch die sexuelle Funktionsfähigkeit Betroffener maßgeblich beeinflussen. V. a. für Patientinnen besteht diesbezüglich ein höheres Risiko. Die Einschränkungen können sich in sämtlichen Dimensionen der sexuellen Funktionsfähigkeit zeigen und beinhalten verminderte sexuelle Erregung und Verlangen ebenso wie Ängste, ein negatives Körperbild und eine geringere sexuelle Aktivität. Darüber hinaus ist die sexuelle Dysfunktion eng mit den Bereichen Familienplanung und Fruchtbarkeit sowie mit der Verwendung von Verhütungsmitteln verknüpft und stellt ein komplexes, mitunter sehr belastendes Themengebiet in der Lebensrealität Betroffener dar [16, 17].
Komorbide Ängste, Depression und andere psychische Belastungen
Nach der Diagnosestellung erleben viele Patient:innen mit gastrointestinalen Erkrankungen zunächst eine Phase der Überforderung und der Angst, häufig auch der Verzweiflung. In diesem Stadium beschäftigen Betroffene zahlreiche Fragen bezüglich der Bedeutung der medizinischen Diagnose für ihre körperliche Gesundheit ebenso wie die Suche nach der passenden Fachärzt:in oder dem passenden Facharzt und der geeigneten Therapie. Nicht selten treten Bedenken, die Reaktionen des sozialen Umfelds betreffend, und Sorgen um mögliche Einbußen im familiären, beruflichen und sozialen Kontext auf.
Angst als Reaktion auf einen auslösenden Stressor ist eine adäquate und angemessene Reaktion der menschlichen Psyche und kann – sofern ihre Intensität ein gewisses Ausmaß nicht übersteigt – als wesentlicher Handlungsanstoß für effektives Problemlöseverhalten dienen. Ausschlaggebend dafür sind Art, Ausmaß und Dauer der Angst. Übermäßig ausgeprägte bzw. chronische Ängste oder psychische Störungen können sowohl die Lebensqualität als auch den Verlauf von gastrointestinalen Erkrankungen wie CED oder Störungen der Darm-Gehirn-Interaktion („disorders of gut-brain interaction“ [DGBA], früher: funktionelle gastrointestinale Erkrankungen) negativ beeinflussen [18]. Studien, die den Einfluss von affektiven Störungen auf CED untersuchen, zeigen eine negative Auswirkung von Angsterkrankungen und Depression auf die Hospitalisierungsrate, die Anzahl der Besuche in einer Notaufnahme und die Eskalation medikamentöser Therapien. Ebenso zeigt sich eine negative Auswirkung auf das Risiko aktiver Krankheitsschübe, die Dauer der Remissionsphasen und die Notwendigkeit operativer Eingriffe. Darüber hinaus wird ein Zusammenhang zwischen den genannten komorbiden psychischen Erkrankungen, dem subjektiven Stresserleben und der die notwendige medikamentöse Therapie betreffenden Non-Adhärenz beschrieben [19‐25].
Die Prävalenz affektiver Störungen, insbesondere von Angststörungen und Depression, ist bei Menschen mit CED höher als in der allgemeinen Bevölkerung. Aktuelle Forschungsergebnisse zeigen, dass mehr als ein Drittel der CED-Patient:innen Symptome einer Angsterkrankung oder einer Depression aufweist [26]. V. a. der Beginn einer CED und aktive Krankheitsschübe gelten als sensible Phasen mit einem erhöhten Risiko, eine komorbide psychische Erkrankung zu entwickeln. Belastende Lebensereignisse im Zeitraum von 12 Monaten vor der Erstdiagnose oder ausgeprägte symptomspezifische Ängste verstärken dieses Risiko zusätzlich [27]. Bei schweren Krankheitsverläufen mit wiederholten Krankenhausaufenthalten, operativen Eingriffen (z. B. Ileostomie) oder Unterbringung auf einer Intensivstation treten bei einem Drittel der Betroffenen sogar Symptome von posttraumatischem Stress auf [27‐29].
Ein ähnliches Bild zeigt sich in den Prävalenzraten psychischer Komorbiditäten bei DGBA wie dem RDS. Im Vergleich zu Gesunden haben RDS-Betroffene ein 3‑fach höheres Risiko, Ängste oder eine Depression zu entwickeln. 40 % der Patient:innen mit RDS weisen Angstsymptome auf, während 28 % Symptome eine Depression berichten [30]. Auch die Wahrscheinlichkeit, eine komorbide Essstörung zu entwickeln, ist beim RDS signifikant gesteigert [31]. Traumatisierende Erfahrungen während der Kindheit erhöhen das Risiko in der weiteren Lebensspanne ein RDS zu entwickeln. Sie können die frühe Entwicklung des Verdauungssystems und die Bildung des Mikrobioms stören sowie zu einer Dysregulation der Darm-Gehirn-Achse beitragen [32].
Bei ungefähr der Hälfte der RDS-Betroffenen bestehen die psychischen Belastungen bereits vor dem Erstauftreten der gastrointestinalen Symptome bzw. gehen diesen voraus, während sie bei den übrigen 50 % erst im Krankheitsverlauf auftreten [33]. Mit steigender Anzahl der vorhandenen psychischen Komorbiditäten nimmt der Schweregrad der RDS-Symptome jedoch signifikant zu. Je höher der Ausprägungsgrad der psychischen Komorbiditäten, desto häufiger suchen RDS-Patient:innen eine Fachärztin oder einen Facharzt für Gastroenterologie auf, desto mehr Behandlungszyklen durchlaufen sie und desto eher berichten sie über schwere gastrointestinale Symptome, die ihre Aktivitäten des täglichen Lebens beeinträchtigten. Prognose und Behandlungsdauer verschlechtern sich mit zunehmender Intensität der komorbiden psychischen Erkrankungen [34]. Laut Studien scheint die generelle Lebenszufriedenheit RDS-Betroffener eher mit der psychischen Belastung als mit dem Ausprägungsgrad der gastrointestinalen Symptome zusammenzuhängen [35].
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Viele Patient:innen mit gastrointestinalen Erkrankungen, die an einer komorbiden Angststörung oder Depression leiden, erhalten jedoch keine entsprechende Diagnose und bleiben hinsichtlich einer adäquaten psychosomatischen Betreuung unversorgt [18].
Generell können das Ausmaß des Bedarfs an psychosomatischer Begleitung in Form von psychologischer bzw. psychotherapeutischer Unterstützung sowie die angestrebten Therapieziele und die erforderlichen psychologischen Interventionen je nach Person variieren [36]. Der Schweregrad der gastrointestinalen Erkrankung gilt hierbei nicht als alleiniger Indikator für das Ausmaß der psychischen Belastung Betroffener [1]. Entsprechend der eigenen Lebensgeschichte und den bisherigen Erfahrungen verfügen Menschen über unterschiedliche Ressourcen und Bewältigungsmöglichkeiten im Umgang mit Belastungen [37]. Daraus entwickeln sich in weiterer Folge funktionale oder dysfunktionale Bewältigungsmuster, die auch im Umgang mit der gastrointestinalen Erkrankung und deren Symptomen wie z. B. chronischen Schmerzen eine Rolle spielen.
Neben der Krankheitsaktivität haben Emotionen, kognitive Prozesse und Verhaltensmuster Einfluss auf das subjektive Schmerzerleben und das Ausmaß der schmerzbedingten Beeinträchtigung in der Lebensführung. Die genannten Faktoren können entweder in dysfunktionaler Weise wirksam werden und die Lebensqualität bzw. das subjektive Schmerzerleben negativ beeinflussen oder als gesundheitsfördernde Ressource dienen sowie die schmerzbezogene Belastung und Beeinträchtigung reduzieren. Im Rahmen eines psychosomatischen Behandlungskonzepts bieten sie daher zusätzliche therapeutische Ansatzpunkte, die als wertvolle Ergänzung zur medikamentösen Therapie dienen können [38, 39].
Ein Beispiel dysfunktionaler kognitiver Prozesse stellen katastrophisierende Denkmuster dar, in deren Zusammenhang systematisch vom „schlimmstmöglichen“ Ausgang einer Situation ausgegangen wird. Diese Denkmuster können die Intensität des Schmerzerlebens und des daraus resultierenden Vermeidungsverhaltens erhöhen, indem sie die Wahrnehmung und die Bewertung von viszeralen Schmerzen negativ beeinflussen [40, 41].
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Ebenso können sich vermeidende Bewältigungsstrategien und eine resignative Grundhaltung, bei der Betroffene das Gefühl haben, keinen Einfluss auf die Krankheit nehmen zu können, negativ auf den Verlauf von RDS und CED auswirken sowie die Lebensqualität Betroffener reduzieren [42, 43].
Empfinden sich Betroffene hingegen als selbstwirksam, sind sie eher geneigt, gesundheitsfördernde Verhaltensweisen und Kognitionen zu etablieren und proaktiv zu einem gesundheitsfördernden Management der Erkrankungen beizutragen. Der Begriff Selbstwirksamkeit beschreibt die Überzeugung eines Individuums, in der Lage zu sein, durch eigene Fähigkeiten und Mittel Ziele zu erreichen und Hindernisse erfolgreich zu überwinden. Das Erleben von Selbstwirksamkeit in Bezug auf CED und RDS führt zu einer Reduktion im Schmerzerleben und zu einem geringeren Einfluss der Erkrankung auf die alltägliche Lebensführung. Dies gilt sowohl für aktive Krankheitsphasen als auch für Remissionsphasen [38, 44, 45].
Die Selbstwirksamkeitserwartung hat zudem einen wesentlichen Einfluss auf die Resilienz einer Person. Unter dem Begriff Resilienz versteht man in der Psychologie die die Fähigkeit eines Menschen, belastende Ereignisse und Situationen auf gesunde Weise zu bewältigen bzw. sich von diesen zu erholen. Gastrointestinale Erkrankungen fordern aufgrund ihrer teils wechselnden und oftmals belastenden Bedingungen von Betroffenen immer wieder psychische Anpassungsleistungen und die Adaption von Bewältigungsmechanismen, um z. B. trotz Nebenwirkungen oder eines Nichtansprechens auf die gewählte Medikation bzw. den Wechsel zu einer anderen medikamentösen Therapie adhärent zu bleiben oder mit der Notwendigkeit von Lebensstiländerungen, häufigen Arztbesuchen, Krankenhausaufenthalten und möglichen Operationen umzugehen. In Studien konnte eine positive Auswirkung von Resilienz sowohl auf den Krankheitsverlauf von CED als auch auf die Symptomschwere des RDS und die Lebensqualität Betroffener festgestellt werden [8, 46]. Resilienz ist eine zum Teil dynamische, modifizierbare Eigenschaft, die durch gezielte psychologische bzw. psychotherapeutische Interventionen gefördert werden kann [39].
Die subjektive Einschätzung der behandelnden Ärzt:innen oder der medizinischen Fachkräfte darüber, ob ein Bedarf an psychosomatischer Begleitung besteht, kann von der subjektiven Perspektive der Betroffenen abweichen. Häufig lässt sich dies gut im gemeinsamen Gespräch mit den jeweiligen Patient:innen erörtern [1].
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Die genannten psychosomatischen Ansätze bieten bei CED eine wichtige Perspektive im Umgang mit krankheitsassoziierten Stressfaktoren, Ängsten und Depression und leisten dadurch einen wertvollen Beitrag zur Verbesserung der Lebensqualität Betroffener. Zur Auswirkung von klinisch-psychologischer Behandlung, Psychotherapie und achtsamkeitsbasierten Verfahren auf biologische Marker bei CED bedarf es jedoch noch weiterer evidenzbasierter Forschung. Die Ergebnisse von 2 systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen aus den Jahren 2023 und 2024 zeigten entweder keinen oder einen nur geringen Effekt (statistisch signifikant mit geringer Effektstärke) auf Entzündungsmarker. Dies betrifft sowohl Biomarker, die spezifische Indikatoren für die Krankheitsaktivität bei CED darstellen, wie C‑reaktives Protein oder fäkales Calprotectin, als auch allgemeine Entzündungsmarker. Interventionen hatten dann einen stärkeren Einfluss auf die genannten Biomarker, wenn sie eine ausgeprägtere positive Wirkung auf die Stimmung zeigten und es sich um psychologische/psychotherapeutische Verfahren handelte [47, 48].
Im Gegensatz dazu ist die Anwendung der Psychotherapie bzw. der psychologischen Behandlung, von achtsamkeitsbasierten Verfahren und der bauchgerichteten Hypnose bei Störungen der Darm-Gehirn-Interaktion wie dem RDS in Studien gut untersucht und deren Wirksamkeit belegt. Dies gilt für Einzel- und Gruppentherapiesettings, die „face-to-face“ stattfinden, ebenso wie für therapeutische Interventionen via Telefon oder Internet. Metanalysen und systemische Reviews, die sich mit der Frage auseinandersetzen, welche Anzahl an Bauchhypnosesitzungen für einen nachhaltigen Therapieerfolg beim RDS notwendig sind, zeigen betreffend RDS-Beschwerden dann positive Effekte, wenn 7 bis 8 oder mehr Hypnosesitzungen in einer Frequenz von 1‑mal pro Woche durchgeführt werden und zwischen Patient:innen und Hypnosetherapeut:in eine Gesamtkontaktdauer von mindestens 5 bzw. 6 h besteht. Die positiven Therapieeffekte konnten auch nach einem Nachuntersuchungszeitraum von 12 Monaten weiterhin nachgewiesen werden.
Da die bauchgerichtete Hypnose ebenso zu einer signifikanten Verbesserung des Beschwerdebilds führt, wenn sie im Gruppensetting angeboten wird, ist sie auch aus ökonomischer Perspektive relevant [49, 50]. Die bereits in diesem Text beschriebene Resilienz lässt sich bei RDS-Betroffenen durch die bauchgerichtete Hypnose positiv beeinflussen [51].
Für verhaltenstherapeutisch orientierte Interventionen und die bauchgerichtete Hypnose liegt zwar die umfassendste wissenschaftliche Evidenz vor, laut rezenten Metaanalysen und Reviews ist jedoch keine der untersuchten psychologischen Interventionen bzw. Psychotherapiemethoden einer anderen hinsichtlich ihrer Wirksamkeit überlegen. Ausschlaggebend für den Therapieerfolg sind vielmehr die Akzeptanz und die Motivation der Patient:innen, sich auf die jeweilige Behandlung einzulassen [52, 53]. Die genannten therapeutischen Verfahren haben das Potenzial, dysregulierte Darm-Gehirn-Signalwege zu beeinflussen, und zielen unter anderem darauf ab, „harmlose“ physiologische Empfindungen aus dem Darm neu zu interpretieren, um so fehlangepasste kognitive oder emotionale Reaktionen im Gehirn zu verändern. Darüber hinaus haben sie das Bestreben, durch die Modifikation dysregulierter Gehirn-Darm-Signalwege, RDS-Symptome, die als Reaktion auf kognitive und emotionale Auslöser wie z. B. Angst vor Symptomen, einen verstärkten Aufmerksamkeitsfokus auf die betroffene Körperregion, mangelnde Krankheitsakzeptanz oder äußere Stressfaktoren auftreten können, positiv zu beeinflussen [54].
Um den Behandlungserfolg beim RDS günstig zu beeinflussen, wird auch in der deutschen S3-Leitlinie aus dem Jahr 2021 empfohlen, individuelle psychische Stressfaktoren, Ängste, Depressivität sowie die Tendenz zur Somatisierung im Krankheitsmodell und im Behandlungskonzept zu berücksichtigen. Psychotherapeutische Verfahren und die bauchgerichtete Hypnose sollen bei passender Indikation als Teil des Behandlungskonzepts angeboten werden [55].
Spezialambulanz für gastroenterologische Psychosomatik
Mit dem Projekt „PsyIBDCare“ wurde im Jahr 2023 an der Spezialambulanz für gastroenterologische Psychosomatik der Medizinischen Universität Wien eine psychosomatische Anlaufstelle für Patient:innen mit CED etabliert. Das psychosomatische Angebot der Ambulanz richtet sich neben CED-Patient:innen auch an andere Betroffene mit (chronischen) gastrointestinalen Erkrankungen aus dem Spektrum der DGBA wie z. B. dem RDS oder auch der funktionellen Dyspespie und Dysphagie. Patient:innen können von ihren behandelnden Fachärzt:innen zugewiesen werden, wenn diese eine Indikation dafür erkennen. Das Angebot der Spezialambulanz für gastroenterologische Psychosomatik versteht sich dabei als Ergänzung und psychische Unterstützung zur bereits bestehenden fachärztlichen Betreuung.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
B. Keip und C. Dejaco geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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