Choosing Wisely in der Endokrinologie: Zusammenfassung und Diskussion der Top fünf Empfehlungen für Österreich

Die Choosing-Wisely-Initiative wurde im Jahr 2012 vom American Board of Internal Medicine (ABIM) gegründet und verfolgt das Ziel, eine Überversorgung in der Medizin zu reduzieren [1]. Angestoßen wurde die Choosing-Wisely-Initiative durch einen Artikel von Dr. Howard Brody im New England Journal of Medicine, in dem er das enorme Potenzial beschreibt, welches durch Einsparungen unnötiger Untersuchungen und Behandlungen im US-amerikanischen Gesundheitssystem steckt [2]. Er führte an, dass aufgrund des Wissens über regionale Unterschiede bei den Gesundheitskosten in den USA fast ein Drittel der Kosten gespart werden könnte, ohne dass dadurch die Betreuung der Patienten schlechter werden würde [2]. In diesem Kontext forderte er die führenden medizinischen Fachgesellschaften auf, eine sogenannte „Top Five“-Liste zu erarbeiten, welche fünf diagnostische Tests oder Behandlungen inkludieren sollte, welche häufig durchgeführt werden, aber durch die aktuelle Evidenz keinen ersichtlichen Nutzen für die Patienten bringen [2]. Optimalerweise sollten diagnostische Tests und Behandlungen dann durchgeführt werden, wenn sie die folgenden vier Kriterien erfüllen: 1. Wenn diese durch Evidenz unterstützt werden („supported by evidence“), 2. wenn diese nicht Wiederholungen anderer Untersuchungen oder Behandlungen sind, welche bereits erfolgt sind („not duplicative of other tests or procedures already received“), 3. wenn diese keinen Schaden verursachen („free from harm“) und 4. wenn diese wirklich notwendig sind („truly necessary“). Nach Veröffentlichung dieser „Top Five“-Listen sollte jede Fachgesellschaft einen Implementierungsplan entwickeln, um die jeweiligen Mitglieder der Fachgesellschaft entsprechend zu instruieren, die Choosing-Wisely-Empfehlungen in die Praxis umzusetzen. Dr. Howard Brody thematisierte aber auch die potenziellen Interessenskonflikte der Ärzte und erinnerte an den Hippokratischen Eid, wonach die Interessen der Patienten an erster Stelle stehen und auch über finanzielle Interessen der Ärzteschaft gestellt werden sollten [2]. Nach der Gründung der Choosing-Wisely-Initiative schlossen sich viele medizinische Fachgesellschaften und Ärzte dieser Bewegung an, wobei es diesbezüglich auch in Österreich eine entsprechende Initiative mit dem Namen „Gemeinsam Gut Entscheiden“ gibt [3].

In diesem Artikel werden die Top fünf Choosing-Wisely-Empfehlungen auf dem Gebiet der Endokrinologie in Österreich vorgestellt und diskutiert, wobei diese Empfehlungen bereits im Vorfeld auf der „Gemeinsam Gut Entscheiden“-Homepage veröffentlicht wurden und Broschüren (gerichtet an bzw. verfasst für Patienten, Angehörige und alle Interessierten) dieser Empfehlungen an die Mitglieder der Österreichischen Gesellschaft für Endokrinologie (ÖGES) versendet wurden [3]. Im Folgenden wird der Erstellungsprozess dieser Empfehlungen kurz dargelegt, und nachfolgend werden alle Top fünf Empfehlungen vor dem Hintergrund der vorliegenden wissenschaftlichen Evidenz und der diesbezüglchen Praxisrelevanz aufgelistet und kurz diskutiert.

Nach Beschluss des ÖGES-Vorstands zur Durchführung dieses Projekts wurde das Institut für Allgemeinmedizin und evidenzbasierte Versorgungsforschung der Medizinischen Universität Graz mit der methodischen Projektabwicklung beauftragt. Im ersten Schritt wurden alle bereits veröffentlichten Choosing-Wisely-Empfehlungen im Bereich der Endokrinologie identifiziert, aus denen anschließend die ausreichend verlässlichen Empfehlungen ausgewählt wurden. Diese mussten aktuell gültig sein und von den jeweiligen Fachgesellschaften in einem transparenten Prozess auf Basis systematisch recherchierter Literatur (z. B. systematische Reviews oder evidenzbasierte Leitlinien) entwickelt worden sein. So entstand schließlich eine finale Liste von insgesamt 17 Empfehlungen. Zu jeder dieser 17 Empfehlungen wurde eine entsprechende Rationale sowie auch die zugrundeliegende wissenschaftliche Evidenz (Referenzen) beigefügt. Die Selektion der Top fünf Empfehlungen wurde dann durch ein Gremium vorgenommen, welches sich aus den Mitgliedern des ÖGES-Vorstands (ohne Sektionsleiter) und aus je zwei Vorstandsmitgliedern (bevorzugt President, past President und/oder President elect) der Österreichischen Diabetes Gesellschaft (ÖDG), der Österreichischen Schilddrüsengesellschaft (ÖSDG) und der Österreichischen Gesellschaft für Knochen und Mineralstoffwechsel (ÖGKM) zusammensetzte. Namentlich (ohne Titel) waren dies Greisa Vila, Stefan Pilz, Florian Kiefer, Anton Luger, Michael Krebs, Thomas Scherer, Sabina Baumgartner-Parzer, Stefan Riedl und Vinzenz Stepan von der ÖGES, Wolfgang Buchinger und Georg Zettinig von der ÖSDG, Martin Clodi und Harald Sourij von der ÖDG und Christian Muschitz und Hans Peter Dimai von der ÖGKM. In einem Delphi-Prozess wurden von allen diesen Personen die 17 Empfehlungen in anonymer Form von 1 (weniger wichtig) bis 5 (sehr wichtig) bewertet, wobei die zu berücksichtigenden Bewertungskriterien geringer potenzieller Nutzen, hoher potenzieller Schaden, Häufigkeit der Anwendung, hohe Ressourcenbelegung und leichte Implementierung waren. Nach zwei dieser Delphi-Runden konnte von diesem Gremium eine Top-fünf-Liste der Choosing-Wisely-Empfehlungen für Österreich festgelegt werden (siehe Tab. 1), wobei im Folgenden die ausgewählten Empfehlungen und unter Anführungszeichen die etwas umformulierten Empfehlungen, wie sie in der Choosing-Wisely-Broschüre für Endokrinologie von „Gemeinsam Gut Entscheiden“ veröffentlicht wurden, angeführt werden.

Diese Empfehlung wird auch von der Guideline der Europäischen Schilddrüsengesellschaft von 2023 betreffend das Management von Schilddrüsenknoten unterstützt [4]. Konkret wird in dieser Guideline festgehalten, dass „eine Behandlung mit Schilddrüsenhormonen bei euthyreoten Personen mit Schilddrüsenknoten nicht indiziert ist“ [4]. Die vorhandene Studienlage zeigt, dass sich die meisten Schilddrüsenknoten nicht durch eine Thyroxin-suppressive Therapie verkleinern lassen [5]. Zudem wurde in einer großen Studie dokumentiert, dass die überwiegende Mehrheit der asymptomatischen, sonographisch oder zytologisch benignen Schilddrüsenknoten während eines 5‑jährigen Follow-ups ohne spezifische Intervention keine signifikante Größenzunahme zeigte und dass Schilddrüsenkarzinome nur bei 0,3 % im Follow-up diagnostiziert wurden (von 1567 beobachteten Knoten waren dies fünf Knoten, von denen noch dazu nur zwei auch eine Größenzunahme aufwiesen) [6]. Bezüglich einer Therapie mit Schilddrüsenhormonen muss auch noch angemerkt werden, dass eine Übertherapie mit Schilddrüsenhormonen sehr häufig ist und vor allem bei älteren Personen aufgrund des Risikos schädlicher gesundheitlicher Konsequenzen (z. B. erhöhtes kardiovaskuläres Risiko und erhöhte Mortalität) unbedingt vermieden werden sollte [7‐9]. Vor dem Hintergrund dieser Evidenz ist es sehr besorgniserregend, dass bei einer rezenten Umfrage unter europäischen Schilddrüsenspezialisten fast ein Drittel die Behandlung einer Struma mittels Schilddrüsenhormonen unterstützte, obwohl dies klar entgegen den aktuellen Guidelines ist [10]. Beunruhigend ist auch eine weitere, ähnliche Umfrage unter Schilddrüsenexperten, bei der ca. 5 % angaben, dass eine Therapie mit Schilddrüsenhormonen bei der Behandlung der Adipositas indiziert sein kann [11]. Eine konsequente Verbreitung und Umsetzung dieser Choosing-Wisely-Empfehlung in die Praxis ist daher wichtig. Bei bereits laufender Therapie mit Schilddrüsenhormonen sollte immer die initiale Indikation hinterfragt werden und bei nicht gegebener harter Indikation ggf. auch ein (ausschleichender) Absetzversuch erwogen werden.

Keine randomisierte kontrollierte Studie hat jemals evaluiert, ob eine Follow-up-Knochendichtemessung das Fraktur-Outcome verbessert, weswegen es auch auf diesem Gebiet diverse Kontroversen und heterogene Empfehlungen in den entsprechenden internationalen Guidelines gibt [12‐17]. Grundsätzlich wird bei Follow-up-Knochendichtemessungen zwischen Personen ohne und mit osteoporosespezifischer Therapie (z. B. Bisphosphonaten) differenziert.

Bei Personen ohne osteoporosespezifische Therapie haben wiederholte Knochendichtemessungen innerhalb von 3–7 Jahren keine signifikante Verbesserung der Frakturprädiktion gezeigt, weswegen bei diesen Personen nach erstmaliger Knochendichtemessung routinemäßige Follow-up-Untersuchungen innerhalb von zwei Jahren nicht sinnvoll sind [13, 16, 18‐20].

Bei Personen mit laufender Osteoporosemedikation sind die Empfehlungen für Follow-up-Messungen der Knochendichte heterogen, wobei die Detektion einer zu erwartenden Zunahme bzw. Nicht-Abnahme der Knochendichte grundsätzlich keinen signifikanten Informationsgewinn zur Baseline-Knochendichte darstellt und auch Studien keine wesentliche Verbesserung der Therapieadhärenz durch Follow-up-Knochendichtemessungen zeigten [12, 14, 16, 17]. Zudem ist die mögliche Verbesserung der Therapieadhärenz bei parenteralen Osteoporosemedikamenten (z. B. i.v. Bisphosphonaten oder s.c. Denosumab) durch kurzfristige Follow-up-Messungen der Knochendichte weniger relevant als bei älteren oralen Osteoporosemedikamenten [16]. Viele Experten und Guidelines empfehlen daher unter einer antiresorptiven Osteoporosetherapie Follow-up-Messungen der Knochendichte erst nach ca. 3–5 Jahren (Anmerkung: gemäß Österreichischer Osteoporose-Leitlinie 2024 jedoch schon nach einem Jahr), wobei es aber auch Risikokonstellationen geben kann, bei denen ausnahmsweise auch kürzere Intervalle sinnvoll sein könnten, jedoch nur wenn das Messergebnis einen Einfluss auf die Therapie (Therapieänderung) und/oder die Therapieadhärenz hat [13, 15, 17, 21]. Diverse Studien haben jedoch gezeigt, dass derzeit in der Routineversorgung eine übermäßige und unnötige Durchführung von Knochendichtemessungen in kurzem zeitlichem Intervall stattfindet, wobei andererseits auch darauf hingewiesen werden muss, dass die Osteoporose nach wie vor eine stark unterdiagnostizierte und untertherapierte Erkrankung ist [16, 20, 22, 23].

Diese Empfehlung ist in Übereinstimmung mit der Guideline der Endocrine Society zum Hypogonadismus bei Männern. Diese spricht sich gegen eine Testosterontherapie bei allen Männern über 65 Jahren mit Hypogonadismus aus und empfiehlt eine Testosterontherapie nur bei Männern über 65 Jahren, die Symptome vereinbar mit einem Testosteronmangel und konsistent (wiederholt) eindeutig zu niedrige morgendliche Testosteronwerte aufweisen [24]. Mit dieser Empfehlung soll eine übermäßige Testosteronverschreibung bei älteren Männern mit geringem Testosteronmangel und ungünstigem Nutzen-zu-Risiko-Verhältnis verhindert werden, wobei auch ein funktioneller oder Late-onset-Hypogonadismus bei älteren Männern besser auf eine Lifestyleinterventionen als auf eine Testosterontherapie anspricht [25]. Trotz dieser Choosing-Wisely-Empfehlung zur angebrachten Zurückhaltung bei Testosterontherapien bei älteren Männern ist eine Testosterontherapie bei nachgewiesenem Hypogonadismus und entsprechenden Hypogonadismussymptomen indiziert. Bei gegebener Indikation zur Testosterontherapie bei männlichem Hypogonadismus zeigen rezente Studien eine Verbesserung der Symptomatik mit bestehender kardiovaskulärer Sicherheit bezüglich kardiovaskulärer Ereignisse („major adverse cardiovascular events“) [26, 27].

Eine ungezielte routinemäßige Testung auf TPO-Antikörper ist aufgrund der relativ hohen Häufigkeit erhöhter TPO-AK in der gesunden Allgemeinbevölkerung und der geringen diagnostischen Relevanz nicht sinnvoll [7, 28‐30]. TPO-AK sollten bei Hypothyreose bestimmt werden, da eine Hashimoto-Thyreoiditis die häufigste Ursache einer Hypothyreose ist, wobei erhöhte TPO-AK ein Hinweis, aber kein Beweis für eine Hashimoto-Thyreoiditis sind; 90–95 % der Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis haben erhöhte TPO-AK. Die Progression von einer latenten in eine manifeste Hypothyreose liegt bei etwa 2 bis 6 % pro Jahr, wobei TPO-AK-positive Patienten ein etwa doppelt so hohes Risiko dafür haben im Vergleich zu TPO-AK-negativen Patienten [7]. Vor allem bei Hypothyreose in der Schwangerschaft hat der Status der TPO-AK eine Relevanz für die L‑Thyroxin-Therapie und die Frequenz von Verlaufskontrollen [31]. Insbesondere wiederholte Bestimmungen der TPO-AK sind jedoch fast immer unnötig.

Von einem Screening auf Schilddrüsenkrebs wird bei asymptomatischen Personen klar abgeraten [32]. Bei unselektierten Erwachsenen würde ein Screening mittels Schilddrüsenultraschall bei vielen Personen pathologische Befunde bzw. Schilddrüsenknoten zeigen (Schilddrüsenknotenprävalenz liegt im zweistelligen Prozentbereich, mit dem Alter zunehmend) [33, 34]. Die Überdiagnostik von Schilddrüsenkrebs wird auch als globales Public-Health-Problem bezeichnet und wurde in vielen, vor allem reichen Ländern nachgewiesen [35, 36]. Eine übermäßig aggressive Diagnostik mit vielen nicht indizierten Schilddrüsensonographien und auch konsekutiv Feinnadelpunktionen von Schilddrüsenknoten trägt hier vermutlich zu dieser massiven Überdiagnostik und Übertherapie bei [35‐37]. Abgesehen davon wurde auch in einem Artikel im New England Journal of Medicine angemerkt, dass eine routinemäßige Schilddrüsensonographie bei latenter (subklinischer) Hypothyreose nicht empfohlen ist, wobei diese Vorgehensweise von diversen Schilddrüsenexperten jedoch kontroversiell gesehen wird [37].

In diesem Artikel wurden die Top fünf Choosing-Wisely-Empfehlungen für die Endokrinologie angeführt und im Kontext der wissenschaftlichen Literatur diskutiert. Wir hoffen durch deren Implementierung in die klinische Routine unnötige Maßnahmen ohne Qualitätsverlust in der Patientenversorgung zu reduzieren. Aus einer medizinethischen Überlegung heraus geht es dabei um eine sehr wichtige Aufgabe der Ärzteschaft zur treuhänderischen Ressourcenverwaltung in einem solidarisch finanzierten Versorgungssystem [38]. Ressourcen, die in einem Bereich des Gesundheitssystems unnötig verbraucht werden, fehlen zwangsläufig in allen anderen Bereichen, weswegen es eine wichtige ethische Verantwortung zum Wohle der Allgemeinheit ist, Überdiagnostik und Übertherapie zu minimieren.