Postzoster: nachhaltige Besserung durch Dronabinol

Wissmann Design - Fotolia (Symbolbild mit Fotomodell) × Eine Behandlung mit Cannabinoiden kann bei Patienten mit therapierefraktären neuropathischen Schmerzen einen therapeutischen Durchbruch bringen. In der folgenden Kasuistik einer hoch betagten Patientin mit Postzosterneuralgie hatte Dronabinol über die Schmerzlinderung hinaus günstige Effekte auf die Lebensqualität. Die jetzt über 90-jährige Patientin von Dr. Marc Seibolt vom Algesiologikum MVZ München hatte vor zwei Jahren eine Herpes-zoster-Infektion rechts thorakal in Höhe des vierten bis sechsten Brustwirbels durchgemacht. Infolge der Infektion entwickelte sich ein typisches peripher-neuropathisches Schmerzsyndrom im Sinne einer Postzosterneuralgie mit mehrmals täglich von dorsal nach ventral einschießenden Schmerzen, die die Patientin auf einer numerischen Rating-Skala (NRS) mit 8 bis 10 bewertete. Zusätzlich bestand ein mit Allodynie und mechanischer Hyperalgesie einhergehender Dauerschmerz einer Intensität von 5 auf der NRS. Schmerz und Gewichtsverlust Die Schmerzen hatten bei der Patientin, die altersentsprechend gesund war und keine relevante Grunderkrankung aufwies, starke Begleit-erscheinungen. Vor allem aufgrund einer schmerzbedingt reduzierten Nahrungsaufnahme nahm sie über einen Zeitraum von zwei Jahren von ursprünglich 51 kg auf zuletzt 45 kg ab bei einer Größe von 1,60 m, wurde also deutlich kachektisch. Gleichzeitig gingen die Sozialkontakte zurück, körperliche Aktivität war kaum noch möglich, und auch einfache Haushaltsaktivitäten konnte sie nicht mehr alleine verrichten. Dies wurde begleitet von zunehmenden Stimmungsschwankungen und schmerzbezogenen Angstsymptomen. Nach knapp zweijähriger externer Behandlung wurde die alte Dame, vor-behandelt mit Pregabalin 150 mg 2x täglich und Amitriptylin 10 mg abends, im Algesiologikum vorstellig. Extern war bereits ein großes Spektrum an weiteren medikamentösen und nicht medikamentösen Therapien eingesetzt worden, sowohl zur Schmerzlinderung als auch zur Stimmungsaufhellung. Diese hatten entweder keinen durchschlagenden Er-folg oder waren mit nicht tolerablen Nebenwirkungen behaftet. So trat unter Duloxetin 60 mg Schwindel auf, Tilidin 100 mg retard 2x täglich führte zu schwerer Obstipation, Oxycodon/Naloxon 10 mg/5 mg ging mit erheblichen kognitiven Einschränkungen einher. Magnetfeldtherapie, Osteopathie und Akupunktur sowie Capsaicin-Pflaster und Ketamin (2 %)/Ami-triptylin (1 %)-Salbe waren ineffektiv. Obwohl die Patientin bei Vorstellung bereits weitgehende frustrane Therapieversuche erhalten hatte, wurde im MVZ ein weiterer Therapie-versuch für etwa vier Wochen unternommen. Die vorbestehende Therapie mit Pregabalin und Amitriptylin wurde um Tapentadol 100 mg retard 2x täglich erweitert. Auch dies brachte kaum ausreichenden therapeutischen Durchbruch, sodass eine Cannabinoid-Therapie mit Dronabinol begonnen wurde. Tatsächlich hatte die Patientin in der Vergangenheit von Verwandten einmalig Cannabis erhalten. Darunter waren die Schmerzen zurückgegangen, wie sie berichtete. Begleitmedikamente abgesetzt Dronabinol wurde zunächst als zusätzliche Medikation zu Pregabalin/Amitriptylin/Tapentadol schrittweise aufdosiert, zunächst 2 Tropfen à 0,83 mg zur Nacht für drei Tage, danach zusätzlich 2 Tropfen am Morgen mit Steigerung um je 1 Tropfen pro Tag. Die Zieldosis lag bei 2x täglich 8 Tropfen, allerdings waren die Schmerzen bei 2x täglich 4 Tropfen bereits so deutlich zurückgegangen, dass die Patientin keine weitere Auf-dosierung benötigte. Alle drei Begleitmedikamente konnten innerhalb eines Monats aus-geschlichen bzw. abgesetzt werden, ohne dass die starken Schmerzen wieder auftraten. Der Dauerschmerz wird von der Patientin jetzt als NRS 1–2 angegeben und in dieser Intensität akzeptiert. Schmerzspitzen sind selten geworden, sie dauern nur noch Sekunden und erreichen dann eine Intensität von NRS 4. Es bleibt ein Taubheitsgefühl in dem betroffenen Dermatom, das die Patienten aber als nicht störend empfindet. An unerwünschten Wirkungen traten Schwindel und Mundtrockenheit auf. Beides beschränkte sich auf die Auf-dosierung von etwa zehn Tagen und stellt seither kein Problem mehr dar. Auch die Stimmung ist wieder besser Unter der Dronabinol-Therapie wurden auch Begleitsymptome teils erheblich reduziert. Die Stimmungsschwankungen sistierten, die sozialen Kontakte normalisierten sich, und die Patientin nahm 5 kg an Gewicht zu, sodass alle Therapieziele erreicht wurden. Die Patientin konnte in die hausärztliche Betreuung zurückgeschickt werden. Originalpublikation Sonderbericht "Postzoster: nachhaltige Besserung durch Dronabinol", erschienen in ÄrzteZeitung, 14.11.2018, © Springer Medizin Verlag GmbH. Mit freundlicher Unterstützung der Bionorica ethics GmbH. Literatur Kasuistik, zur Verfügung gestellt von Dr. Marc Seibolt, München

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Postzoster: nachhaltige Besserung durch Dronabinol

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