Behandlungspfade, optimale Versorgung durch Digitalisierung – einmal anders

Die Paradigmen der Handlungs- und Kontrolltheorie dominieren sowohl in der Wissenschaft als auch in der Praxis. Sie beruhen auf der Überzeugung, dass die Welt durch gezielte Analyse, Kontrolle und Intervention verständlich und beherrschbar ist. Die Realität ist jedoch weitaus komplexer und unvorhersehbarer, als es diese Rahmenkonzepte vermuten lassen. Ein Denken, das die Welt als ein mehr oder weniger zusammenhängendes Netz von dynamischen Systemen betrachtet, bietet eine wichtige alternative Perspektive. Kann Digitalisierung hier genutzt werden?

Problembeschreibung: In der Dominanz von handlungs- und kontrollbasierten Paradigmen konzentrieren wir uns auf zielorientiertes Verhalten, das durch situative Bedingungen, Werte, Normen, Überzeugungen und Präferenzen bestimmt wird. Interventionen zur Verhaltensänderung zielen auf diese Determinanten ab, arbeiten mit strukturierten Interventionen innerhalb eines Top-down-Rahmens und sind von linearem Denken geprägt. In der Praxis sind kontrollorientierte Maßnahmen begrenzt, da sie oft die menschliche Selbstbestimmung und Komplexität außer Acht lassen.

Die somatische Belastungsstörung (300.82/F45.1) (American Psychiatric Association, 2014; WHO, 2025) [20], früher auch als „Somatisierung“ bezeichnet, oder auch die Konversionsstörung (Störung mit funktionellen neurologischen Symptomen) sind Syndrome, bei denen körperliche Symptome trotz ausreichender Untersuchungen bisher nicht vollständig durch eine zugrunde liegende körperliche Erkrankung erklärt werden können. Über 50 % der Patient:innen in Ambulanzen haben körperliche Beschwerden ohne eine diagnostizierbare Grunderkrankung [9], und die mittlere Ein-Jahres-Prävalenzrate für somatische Belastungsstörungen liegt bei 6 % [19]. Epidemiologische Untersuchungen berichten über die wachsende Belastung durch psychische Erkrankungen und über steigende sozioökonomische Belastungsfaktoren.

Patient:innen mit somatischen Belastungsstörungen leiden häufig auch unter Verunsicherung oder Ängsten und haben eine höhere Inzidenz von Suizidversuchen [7]. Infolgedessen benötigen sie Zugang zu häufigen Besuchen in mehreren Kliniken [2, 3], die sich ihrer Anliegen annehmen. Arbeitslosigkeit und eingeschränkte berufliche Leistungsfähigkeit [8], geringes Einkommen und niedrige Bildung können den Zugang zu häufigen Krankenhaus- und Klinikbesuchen beeinflussen, was wiederum zu hohen Kosten führt, die das medizinische System belasten. Es besteht daher ein Bedarf an multidisziplinärer Zusammenarbeit von verschiedenen Fachrichtungen. Für Patient:innen mit somatischer Belastungsstörung prognostizierte Zielke [21, 22], dass bei frühzeitiger und angemessener Diagnose und Behandlung, insbesondere im Rahmen einer kurzen stationären Aufnahme, die Kosten pro Patient um die Hälfte bis zwei Drittel reduziert werden können. Gerade bei komplexen Störungsbildern ist die interprofessionelle, integrierte Behandlung wesentlich [16], nicht nur um sekundäre Kosten zu minimieren, sondern auch Behandlung „at the best point of service“ anzubieten.

Simulation hat in der Wissenschaft eine lange Geschichte, um komplexe Phänomene zu verstehen. Insbesondere für das Verständnis psychischer Verarbeitungsmechanismen und Transformationen ist ein tiefgreifender interdisziplinärer Diskurs notwendig, um die Kluft zwischen den (Forschungs-)Bereichen der Brain-Mind-Schnittstelle, ähnlich wie zwischen Physik und Informationstechnologie, zu überbrücken. Der Bereich der somatischen Belastungsstörungen bietet eine Möglichkeit, die psychodynamischen Gleichgewichte und Konflikte des/r einzelnen Patient:in und deren Verdichtung im Symptom in den Mittelpunkt zu stellen. Um die psychische Transformation zu verstehen, um pathogenetische und therapeutische Wege zu simulieren, ist das „Simulating the Mind and Applications“-SiMA-Modell [11] hilfreich, um weitere prozess- und sogar translationale Forschung zu betreiben. Digitalisierung ist gerade in der Versorgung komplexer Störungen hilfreich – nicht nur für die Forschung, sondern auch für die Lehre und Versorgung [1].

Frau R., 45 Jahre alt, in befristeter Invaliditätspension, wird von der Schmerzambulanz an die Psychiatrisch-psychotherapeutische Klinik (Medizinische Universität Wien) überwiesen, nachdem sie 36 Jahre lang chronische Schmerzen hatte und mehrere Ärzt:innen (Allgemeinmediziner:innen, Neurolog:innen, Anästhesist:innen, Physikalische Mediziner:innen, Orthopäd:innen) mit demselben Gesundheitsproblem aufgesucht hatte, ohne dass es trotz wiederholter und gründlicher Untersuchung eine somatische Erklärung gab; keine Therapie (Physio‑, Ergo‑, Musiktherapie, Hilfestellungen seitens der Sozialarbeiter:innen, Selbsthilfe- und Angehörigengruppen) hatte angeschlagen.

Ihre Beschwerden sind Schmerzen im ganzen Körper. Als Kind von bereits kurz nach ihrer Geburt getrennten Eltern wuchs sie bei der Großmutter, vollbeschäftigt arbeitender Mutter, Tante und in Pflegefamilien auf. Sie ist in der Geschwisterreihe die zweite, der Erstgeborene war eine Totgeburt. Die Mutter ist nicht in der Lage, den Verlust zu betrauern, wird rasch wieder mit Patientin R. schwanger. In ihrer Kindheit wurden ihre emotionalen und körperlichen Bedürfnisse ignoriert, sie wurde geschlagen, emotional vernachlässigt, war immer um die eigene Mutter besorgt. Gleichzeitig nützt sie die Peergroup für ihre Autonomieentwicklung, absolviert eine Lehre.

Seit etwa zwei Jahren zeigt sie zusätzlich eine funktionell motorische Störung, dissoziative Krampfanfälle vor allem gegen Ende von Ärzt:innenkontakten. Das lästigste Leiden ist jedoch eine wiederkehrende linksseitige Hemiplegie am Morgen, die sie daran hindert, den Tag ohne die Hilfe der jetzt selbst somatisch kranken Mutter, bei der sie nun wieder wohnt, zu beginnen. Erst nachdem die Mutter sie aus dem Bett gehoben hat, geht sie humpelnd ins Bad und duscht ausgiebig, wobei die Halbseitenlähmung spontan zurückgeht. Sie hat keine Erklärung für ihre Symptome und ihr Verhalten. Sie versucht, die Symptome mit der Mond-Sonnenwende, mit Veränderungen im Wettergeschehen und mit Spannungen und Trennungen in den Familienbeziehungen zu erklären. In der Tat hatte sich die Beziehung zur Mutter in letzter Zeit verschlechtert.

In der praktischen Anwendung einer Netzwerkperspektive, um komplexe Realitäten genauer zu erfassen und Interventionen zu entwickeln, die die Systemdynamik unterstützen – indem das Systemdenken mit der Handlungstheorie verknüpft wird –, kann ein flexibler und realitätsorientierter Ansatz für aktuelle Probleme entstehen – einer, der die Komplexität der Realität anerkennt. Diese Perspektive respektiert die inhärente Widerstandsfähigkeit und Anpassungsfähigkeit von Systemen und ermöglicht Interventionen, die nicht nur effektiv sind, sondern auch auf die einzigartigen Merkmale jedes Systems abgestimmt sind. Die Umstellung auf diese Denkweise ermöglicht es uns, von der Symptombekämpfung zur Auseinandersetzung mit den zugrunde liegenden Mustern überzugehen und nachhaltige Veränderungen zu fördern.

Im Rahmen der erfahrungsorientierten Verhaltenswissenschaften konzentrieren sich Forscher:innen auf interne, selbstbezogene und umweltbezogene Netzwerke. Wechselwirkungsfragen und Sichtweisen auf Themen wie mentalisierte Affektivität, primäre Affekte und evolutionäre Erkenntnisse über Affektsysteme, einschließlich ihrer Beziehung zu Gehirnnetzwerken wie dem Salienz- oder Default Mode Netzwerk, sind von besonderem Interesse. Studien zur Embodimenttheorie und zu subliminalen Prozessen, die Identität(sentwicklungen), psychische Prozesse und mentale Funktionen beeinflussen, sind ebenfalls modellierbar.

Die Auseinandersetzung mit affekt-kognitiven Funktionsweisen (z. B. [13]), Verhaltensbeobachtungen und die Bedeutung unbewusster zwischenmenschlicher Prozesse für psychische Gesundheit sind von hoher Relevanz (Abb. 1).

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Die Neurowissenschaft ist in den letzten Jahren zunehmend bemüht, die Prozesse zu erfassen, die in Begriffen wie Projektive Identifizierung, Containing und Reverie aus der Psychoanalyse beschrieben werden. Die Psychoanalyse bietet einen ausgereiften Theorie- und Wissenskorpus zum Verständnis von intra- und interpersonellen Prozessen. Viele Konzepte beinhalten klinische Beobachtungen und sind für die naturwissenschaftliche Überprüfung operationalisiert. Der wissenschaftliche Fortschritt hängt aber auch immer mit der Qualität des Untersuchungsinstruments zusammen. Simulation und Digitalisierung bieten eine Chance, unterschiedliche Beobachtungs‑, Theorieebenen und wissenschaftliche Erkenntnisprozesse zu verknüpfen. Diese transdisziplinäre Arbeit ist für die Beforschung von individualisierten Behandlungsprozessen äußerst relevant und essenziell, um der Komplexität des Menschen gerecht zu werden. Zum Fallbeispiel:

Schmerzvermeidendes Verhalten oder auch dissoziative Krampfanfälle können beobachtet werden, die subjektive Bedeutung des Symptoms kann erörtert werden, die Bewältigung des Symptoms kann durch Klärung, Konfrontation, Deutung und Durcharbeiten geleistet werden. Die Konzepte des Containments (Verarbeitung) und der Reverie beschreiben einen Teil der Aktivität des/r Analytiker:in. In neurowissenschaftlichen Untersuchungen rücken Gehirnnetzwerke, wie etwa der Begriff des Default Mode Networks (DMN) zunehmend in den Fokus [6]. Dieses Netzwerk beschreibt auf naturwissenschaftliche Weise eine spezifische Hirnfunktionsweise, die dem Gehirn ermöglicht zu lernen, zu denken und zu planen.

Das DMN umfasst jene Hirnregionen, die während der Ruhephasen hohe Aktivität aufweisen, während sie bei zielgerichteter Kognition abnimmt. Dies legt nahe, dass das DMN mit selbstbezogenen mentalen Prozessen in Verbindung steht. In Übereinstimmung mit psychoanalytischen Konzepten von Ich/Sekundärprozess und Es/Primärprozess weisen Beobachtungen darauf hin, dass das Default Mode Netzwerk maßgeblich an der Regulierung von Entropie beteiligt ist. Empirische Daten zeigen, dass beispielsweise schmerzhafte, traumatische Erfahrungen zu einer lang anhaltenden Verringerung der funktionellen Konnektivität innerhalb des DMN führen, was mit dem verstärkten Einsatz primitiver Abwehrmechanismen (projektive Identifizierung siehe Abb. 1; [10]) in Zusammenhang mit schmerzhaften, traumatischen Erfahrungen korrespondiert.

Externalisierende Mechanismen [10] wie projektive Identifizierung, Dissoziation und Fragmentierung könnten darauf abzielen, übermäßige Mengen an freier Energie, die aus der traumatischen Erfahrung resultieren, zu reduzieren bzw. zu binden. Diese eher archaischen Versuche der Fehlersignalminimierung sind jedoch oft ineffektiv und führen zu Verhaltensmustern, die unbewusst die schmerzverursachende, traumatische frühere Umgebung aufrechterhalten. Bei Patientin R. kann der dissoziative Krampfanfall – regelmäßig zum Ende der therapeutischen Sitzung/Ärzt:innenkonsultation auftretend – als Indikator dienen, der via projektive Identifizierung als Identifikator für unbewusste Problematiken (Identifizierung mit einer zur Trauer um eine Totgeburt unfähigen Mutter) verstanden werden kann und damit die Verarbeitung durch spezifische Intervention ermöglicht. Projektive Identifizierung oder andere externalisierende Mechanismen zu verstehen, aufzunehmen, zu verarbeiten und emotional annehmbare Interventionen zu setzen, ist manchmal komplex.

Diese Komplexität stellt eine Herausforderung für die therapeutische Praxis und Beforschung ebensolcher Prozesse dar und bedarf weiterer Untersuchungen in Bezug auf Konzepte wie Reverie und Containment. Fortschritte in diesem Forschungsbereich können wertvolle Einblicke in die spezifischen Prozesse und in die neuronalen Prozesse einer Therapie bieten und somit die Grundlage für eine effektive psychotherapeutische Praxis darstellen [4]. Schnittstellenkompetenz ist gefragt, um Symptomausprägungen zu verhindern (Abb. 1).

Die Parallelisierung von naturwissenschaftlich beschreibbaren Phänomenen (Sprache der Neuropsychiatrie, Psychoanalyse, Physiologie, Medizin, Physik) mit der Sprache der Computerwissenschaft (Sprache der Logik) ist eine optimale Möglichkeit für eine kooperierende Arbeitsweise, um Verhalten, Bedeutung, Funktion und Struktur weiter beforschbar zu machen (Simulating the mind, vgl. [11]) und stellt für Digitalisierungsstrategien zur Nutzung für den Patient:in einen zukunftsweisenden Entwicklungsweg. Erweiterungen in Gebiete der Inneren Medizin, der Neuroinflammation [15] sind denkbar und simulierbar.

Insbesondere würde die Neuroinflammation in ihrer Komplexität und Verflechtung der inflammatorischen Prozesse (hier insbesondere unterschiedliche Ursache/Exposition, Krankheitsverlauf und multidisziplinäre Folgen, wie z. B. vaskuläre/prothrombotische oder neuropsychiatrische Erkrankungen) von besserer Vorhersage und Therapiemöglichkeit profitieren [17, 18]. Damit werden Digitalisierung und KI zu einem wertvollen Hilfsmittel und Agens gegen ein blindes Gegenübertragungsagieren und gegen ein narzisstisches Nicht-verstehen-Wollen, um unbewussten Neid auf die komplexen Möglichkeiten emotionaler Kontakterfassung und -gestaltung sowie komplexer Erkrankungen gegenzusteuernd Sinn zu geben. Automatisierungsprozesse zur Patient:innenlenkung (Care Pathways) bekommen dadurch mit der Möglichkeit der Simulation eine zusätzliche Bedeutung [12] und können wesentliche Bereiche des Healthcare-Managements bereichern.