Autonomie und Fürsorge im Spannungsfeld: Eine kritische Betrachtung des assistierten Suizids bei Komplexer Posttraumatischer Belastungsstörung

Die Heilungschancen bei der kPTBS sind abhängig von Art und Zeitraum der traumatischen Erfahrungen, Komorbiditäten, der individuellen Resilienz und der Behandlung (Wright 2024). Während bei einigen Betroffenen eine deutliche Symptomreduktion möglich ist, bleiben andere langfristig erheblich beeinträchtigt. Eine vollständige Symptomfreiheit ist jedoch eher nicht zu erwarten und eine langfristige psychotherapeutische Begleitung ist daher unerlässlich (Wright 2024). Die kPTBS geht mit einer deutlich gesteigerten Vulnerabilität einher, die einen kumulativen Effekt bewirkt – frühere Traumata werden reaktiviert, zugleich erfolgen weitere, zusätzlich destabilisierende Traumatisierungen. Entsprechend des Kaskadenmodells (Maercker et al. 2022) entstehen fortlaufende Wechselwirkungen auf psychischer, physischer und sozialer Ebene, die unter anderem psychische und somatische Erkrankungen begünstigen, den Alterungsprozess beschleunigen und die Lebenserwartung reduzieren. Traumata begünstigen die Entstehung anderer psychischer Erkrankungen wie Depressionen, bipolare Störungen, Angststörungen und Suchterkrankungen; zugleich hat PTBS einen negativen Einfluss auf deren Verlauf. Patient:innen mit kPTBS erkranken zu 70 % an einer komorbiden Störung. (Frommberger et al. 2014).

Blain et al. (2023) weisen darauf hin, dass sowohl bei der PTBS als auch in Bezug auf Suizidalität das subjektive Empfinden, eine Belastung für andere darzustellen, sowie ein Mangel an Zugehörigkeit entscheidende Faktoren sind. Die Reduktion dieses Belastungsempfindens korreliert mit einem Rückgang suizidaler Gedanken.

In Österreich sind 2023 nachweislich 1212 Personen durch Suizid verstorben. Statistisch wird davon ausgegangen, dass die Anzahl von Suizidversuchen etwa zehn- bis dreißigmal höher ist. In der Todesursachenstatistik sind assistierte Suizide Teil dieser Suizidzahlen. Insgesamt kam es zu 98 assistierten Suiziden durch „Selbstvergiftung“, davon 54 Frauen und 44 Männer, wobei die meisten älter als 55 Jahre waren (BMSGPK 2024). Genauere Daten zu den Krankheitsbildern werden derzeit nicht veröffentlicht. Bekannt ist, dass drei von zehn Personen, die sich 2022 bei der Patient:innenanwaltschaft zur Möglichkeit des assistierten Suizids erkundigten und Angaben zu ihren Erkrankungen machten, an unheilbaren psychischen Erkrankungen litten (Burda 2023).

Bei Personen, die in der Kindheit misshandelt bzw. missbraucht wurden, ist das Suizidrisiko um das Zwei- bis Dreifache erhöht. Mit Schweregrad und Dauer dieser Erfahrungen erhöht sich das Suizidrisiko im Erwachsenenalter ganz besonders (Angelakis et al. 2019).

KPTBS ist ein signifikanter Prädiktor für Suizidalität bei Jugendlichen mit schwerer Depression (Liu et al. 2024) sowie Menschen mit bipolarer Störung (Iazzolino et al. 2024). Chong et al. (2024) zeigen einen Zusammenhang zwischen kPTBS und Suizidalität, der über die Auswirkungen einer PTBS hinausgeht. Sie unterstreichen damit die Bedeutung der Berücksichtigung einer kPTBS bei der Bewertung des Suizidrisikos und die Notwendigkeit spezifischer Behandlungsansätze für Menschen mit dieser Diagnose. Auch Metaanalysen (Favril et al. 2023) und spezifische Studien (Robinson et al. 2023) belegen übereinstimmend das erhöhte Suizidrisiko von Menschen mit kPTBS, insbesondere in Kombination mit weiteren Risikofaktoren wie früheren Suizidversuchen, dem Vorliegen weiterer psychischer Erkrankungen oder frühen Traumatisierungen.

Betrachtet man den Fall des Patienten, steht außer Frage, dass er an einer schweren, dauerhaften Erkrankung mit anhaltenden Symptomen litt, die ihn anhaltend in seiner gesamten Lebensführung beeinträchtigte. Sein Leidenszustand schien permanent, bestenfalls war eine kurzzeitige minimale Symptomreduktion zu erreichen, sein Alltag war geprägt von der Anwendung von Strategien zur Aufrechterhaltung einer gewissen Funktionalität.

Ist es ethisch vertretbar, dass ein Mensch sein „natürliches Leben“ lang unter unerträglichen Symptomen leiden muss und dieses großteils von der Bewältigung dieser Symptome bestimmt wird? Hat ein Mensch nicht das Recht auf ein Leben, das mehr als bloße Symptomkontrolle ist? Wenn chronische Erkrankungen dieses Recht dauerhaft einschränken, wirft das grundlegende ethische Fragen auf, die es im Zusammenhang mit assistiertem Suizid zu stellen gilt.

Im Fall des Patienten wurden seine Erwartungen und Vorstellungen im Hinblick auf Lebensziele thematisiert, etwa der Wunsch nach einer Familie. Aufgrund seiner schwerwiegenden Leidenszustände und Einschränkungen schienen sie nicht realisierbar.

Patient:innen sind in ihrer Selbstbestimmung zu respektieren, auch die Entscheidung über das eigene Lebensende betreffend; jedoch haben Psychotherapeut:innen eine Verantwortung bzw. Fürsorgepflicht gegenüber den Patient:innen, die auch Suizidprävention umfasst (Wolfersdorf und Etzersdorfer 2023). Braun (2024) unterscheidet zwischen einem fürsorgebasierten und einem autonomiebasierten Ansatz. Ersterer sieht den assistierten Suizid als eine Handlung zum Wohl der Person, die um Hilfe beim Suizid bittet, wobei hier ein objektives Werturteil über das Leiden vorausgesetzt wird. Zusätzlich wird das Expressionsargument als Kritikpunkt genannt, welchem zufolge „die rechtliche Beschränkung des Zugangs zu assistiertem Suizid auf eine bestimmte Personengruppe negative Urteile über den Wert des Lebens aller Personen ausdrücken [kann], die dieser Gruppe angehören“ (Braun 2024, S. 184). Beim autonomiebasierten Ansatz wird hingegen das Recht auf Selbstbestimmung und die freie Entscheidung des einzelnen Menschen über sein Leben und Sterben betont, wobei das individuelle Urteil über die eigene Lebensqualität und Vorstellung eines sinnvollen Lebens im Vordergrund stehen. Zentral ist hierbei, dass der Wunsch nach assistiertem Suizid auf dem autonom gebildeten, freien Willen beruhen und die Einwilligung informiert und freiwillig erfolgen muss. Das Expressionsargument wird durch einen autonomiebasierten Ansatz umgangen, da die Entscheidung des:der Einzelnen nicht als gesellschaftliches Signal verstanden wird, sondern als Ausdruck individueller Selbstbestimmung. Das Urteil des VfGH Wien/Österreich (2020) entspricht einem autonomiebasierten Ansatz, der die Patient:innenperspektive hervorhebt. Der assistierte Suizid ist damit in Österreich auch bei psychisch erkrankten Personen prinzipiell gesetzeskonform.

Die Fähigkeit zur selbstbestimmten Entscheidung über den assistierten Suizid ist von der individuellen Schwere und Dauer der psychischen Erkrankung abhängig. Während eine akute Psychose diese Fähigkeit eindeutig ausschließt, erfordert eine chronische Belastung eine differenzierte Betrachtung im Einzelfall. Eine Person, die einen assistierten Suizid wünscht, hat sich in der Regel bewusst und nach reiflicher Überlegung für diesen Weg entschieden. Die Handlung ist geplant und dient dem selbstbestimmten Sterben.

Wie Schroth (2020) betont, muss der Wunsch nach assistiertem Suizid aus einem autonomen, den Wertvorstellungen der Patient:innen entsprechenden Willen resultieren, nicht aus einer Beeinflussung durch Dritte oder belastende Umstände. Menschen mit psychischen Erkrankungen sind aufgrund ihrer Vulnerabilität leichter beeinflussbar und ihre Selbstbestimmungsfähigkeit kann durch die Erkrankung eingeschränkt sein, wie Wolfersdorf und Etzersdorfer (2023) hervorheben. Auch Kowalinski und Huber (2024) weisen darauf hin, dass traumatische Erfahrungen und die damit verbundenen Symptome die Entscheidungsfindung von Patient:innen mit kPTBS beeinflussen können. In ihrer Arbeit schlussfolgern Wolfersdorf und Etzersdorfer (2023) in Richtung der Notwendigkeit einer vertrauensvollen Beziehung und einer ausreichenden sowie für jede Person verfügbaren suizidpräventiven und palliativen Hilfestellung, wie sie in unserer Gesellschaft nicht immer gegeben zu sein scheint. Ein einfühlsames Verstehen des Wunsches nach Selbsttötung mit dem Ziel, Hilfe zum Leben – und nicht zum Sterben – zu geben, sollte im Vordergrund stehen. Sie plädieren für eine umfassende Betrachtung, die Suizidprävention und alternative Hilfsangebote in den Vordergrund stellt, statt eine schnelle Lösung durch den assistierten Suizid zu suchen.

Im vorliegenden Fall kam es zu jahrelangen, mehrfachen, multiperspektivischen, therapeutischen Zugängen, weshalb hier alternative suizidpräventive und helfende Angebote gegeben waren. Mit Sicherheit war der Suizidwunsch des Patienten durch seine depressive Symptomatik beeinflusst. Zugleich war die Behandlung ebendieser Symptomatik sowie auch ihrer Ursache, der kPTBS, insgesamt erfolglos, und somit teilweise auch die Begründung für seinen Wunsch. Hätte es die Möglichkeit des assistierten Suizids gegeben, wäre es zur Abwägung der obengenannten Punkte gekommen.

Wie können sich Psychotherapeut:innen in dieser Situation positionieren?

Klare ethische Richtlinien und Leitlinien können Psychotherapeut:innen sowie anderen betroffenen Berufsgruppen helfen, in solchen Fällen die Autonomie der Patient:innen zu respektieren und gleichzeitig den Schutz derjenigen gewährleisten, deren Selbstbestimmungsfähigkeit eingeschränkt ist (Kowalinski und Huber 2024).

Behandelnde sollten ihre eigene Haltung zu Suizid und Sterbehilfe reflektieren und sich fragen, welche Werte sie leiten und wie diese mit den Werten der Patient:innen in Einklang zu bringen sind. Nur so können wir authentisch mit den Patient:innen arbeiten, ihre Wünsche und Bedürfnisse respektieren und sie bestmöglich dabei unterstützen, eine für sie richtige Entscheidung zu treffen. Die eigenen Gefühle und Befindlichkeiten müssen von den denen der Patient:innen getrennt bleiben, der Fokus sollte immer auf den Werten und Bedürfnissen der Betroffenen liegen (Birkenstock 2022; Hahlweg 2024).

Eine auf Intersubjektivität basierende Therapie berücksichtigt sowohl die Perspektiven der Patient:innen als auch die der Therapeut:innen und begünstigt eine von Respekt, Vertrauen und dem gemeinsamen Bemühen um das Wohl der Patient:innen geprägte therapeutische Beziehung (Leitner und Höfner 2020). Betrachten wir die eben erfolgten Ausführungen, so sollte es im Rahmen der Psychotherapie zu einer differenziellen Erfassung der individuellen Situation des:der Patient:in unter Berücksichtigung der Lebensgeschichte, aktueller Belastungen und Ressourcen kommen. Das Aufzeigen von Alternativen zur Suizidassistenz, wie zum Beispiel Gespräche mit Palliativ-Care-Expert:innen, und die Umsetzung dieser Alternativen können unterstützt werden, wobei zuvor der Suizidprävention ein wichtiger Stellenwert zukommt. Sterbewünsche sollen offen thematisiert werden, außerdem soll eine diagnostische Einordnung von potenzieller Suizidalität erfolgen. Die Entscheidung für oder gegen einen assistierten Suizid muss als individueller Prozess betrachtet werden, in dem der:die Patient:in die Möglichkeit hat, die eigenen Sichtweisen, Wünsche, Beweggründe und Ziele einzubringen, um dann gemeinsam das weitere Vorgehen in der Therapie sowie mögliche bzw. noch vorhandene Therapieoptionen zu erarbeiten. Unter der Voraussetzung, dass der assistierte Suizid die einzig tragbare, alternativlose Lösung ist, so Richter (2024), ist zu entscheiden, ob dieser Entschluss von Therapeut:innenseite ethisch mitgetragen werden kann. Wenn dem so ist, dann können Psychotherapeut:innen bei der Entscheidungsfindung helfen und, wenn keine weitere Suizidprävention möglich und der assistierte Suizid die einzige Option ist, Patient:innen bis zum Tod begleiten, solange deren Selbstbestimmung im Vordergrund steht.

Zum jetzigen Zeitpunkt besteht trotz des gesetzlichen Rahmens viel Unsicherheit, standardisierte Beratungsangebote fehlen. Hier spielt die psychotherapeutische Begleitung eine wichtige Rolle. Die unterschiedlichen Perspektiven der Patient:innen, Angehörigen und Fachkräfte beinhalten ein Konfliktpotenzial, weshalb neben der Begleitung von Patient:innen gegebenenfalls auch die Einbindung von Angehörigen und ein interdisziplinärer Dialog zwischen verschiedenen Fachrichtungen als sinnvoll erachtet wird.

Psychotherapeut:innen haben in Österreich keine Verpflichtung, an einem assistierten Suizid mitzuwirken oder diesen zu begleiten, sondern können dies ablehnen. Die Frage, ob ein:e Psychotherapeut:in die Suizidassistenz ethisch mittragen kann, bleibt eine individuelle Entscheidung und erfordert die persönliche Auseinandersetzung mit der Thematik.