Atemwegsmanagement während der kardiopulmonalen Reanimation

Die Offenhaltung und Sicherung des Atemweges zur Insufflation von Sauerstoff und Vermeidung einer trachealen Aspiration von Sekret oder Mageninhalt ist essenzieller Bestandteil der kardiopulmonalen Reanimation (CPR), sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen im Herzkreislaufstillstand [1]. Die endotracheale Intubation (ETI) erfüllt diese Anforderungen an die Sicherung des Atemweges im theoretischen Modell am besten und gilt entsprechend als Goldstandard. Die aktuelle wissenschaftliche Evidenz zeigt allerdings, dass die Methodik des Atemwegsmanagements bei Erwachsenen mit Herzstillstand nur einen geringen Einfluss auf das funktionelle Überleben hat [2, 3]. Hauptgrund, warum bislang für die ETI kein eindeutiger Vorteil gegenüber supraglottisch positionierten Atemwegshilfsmitteln (SGAs) gezeigt werden konnte, dürfte wohl die Komplexität der ETI-Technik mit entsprechend hohen Fehlintubationsraten und oft langer Unterbrechung der Herzdruckmassage sein.

Die Leitlinien 2025 des European Resuscitation Council (ERC) empfehlen zum Atemwegsmanagement während CPR von Erwachsenen (Advanced Life Support) einen stufenweisen Ansatz. Dieser orientiert sich an den Kompetenzen der handelnden Personen, der Situation und den Patient:innen [4].

Erste Maßnahme ist in der Regel eine Beutel-Masken-Beatmung. Zum erweiterten Atemwegsmanagement wird in den 2025er Leitlinien entweder ein SGA oder die ETI empfohlen, ohne klare Präferenz, jedoch in Abhängigkeit von der Erfahrung und Routine der Anwender:innen. Als oberste Prämisse unterstreichen die neuen Leitlinien, dass die Sicherung des Atemwegs nicht zu einer längeren (d. h. > 5 s dauernden) Unterbrechung der Thoraxkompressionen führen darf. Als SGA-Tool der Wahl empfehlen die ERC-Guidelines 2025 basierend auf der vorhandenen wissenschaftlichen Evidenz nunmehr die i‑gel® Larynxmaske (Intersurgical; Sankt Augustin, Deutschland). Ebenso deutlich wird empfohlen, dass die ETI Anwender:innen mit einer hohen Erfolgsrate (> 95 % innerhalb von zwei Intubationsversuchen) vorbehalten bleiben soll.

Die Sektion Notfallmedizin der ÖGARI unterstützt diese wissenschaftlich fundierten Empfehlungen vollinhaltlich, möchte aber, insbesondere in Hinblick auf spezifische Gegebenheiten in Österreich, dazu Stellung nehmen. Bislang kam und kommt in den meisten Rettungssystemen in Österreich der Larynxtubus (LTD-S®; VBM, Sulz a. N., Deutschland) als SGA durch Rettungs- und Notfallsanitäter:innen zur Anwendung. Die ERC-Empfehlung, welche die i‑gel® Larynxmaske über den Larynxtubus stellt, wird durch nur zwei größere Arbeiten gestützt, die beide die i‑gel® Larynxmaske als Vergleichsdevice zum Larynxtubus verwendet haben [5, 6]. Aus diesen Studien geht hervor, dass die i‑gel® eine einfachere Platzierung und höhere Erfolgsrate sowie weniger Komplikationen als der Larynxtubus aufweist. Gleichzeitig zeigen andere Studien, dass i‑gel® Larynxmasken in eben jenen Punkten vergleichbare Ergebnisse zu Larynxmasken der zweiten Generation mit luftgefülltem Cuff (z. B. LMA-Supreme®; Teleflex Medical GmbH, Fellbach, Deutschland, oder Ambu AuraGain®; Ambu A/S, Ballerup, Dänemark) erreichen. So beschreiben Ragazzi et al. für die LMA Supreme® gegenüber der i‑gel® Larynxmaske eine bessere Erstversuchs-Erfolgsrate, weniger Fehlversuche und eine bessere Abdichtung [7]. De Montblanc et al. zeigten in ihrer Metaanalyse von 31 Studien, dass der Leckage-Druck bei der i‑gel® Larynxmaske niedriger (und somit die Undichtigkeit größer) war als bei Larynxmasken der zweiten Generation [8]. Dies erscheint gerade unter den Bedingungen einer laufenden Herzdruckmassage relevant. Im entscheidenden Punkt „Outcome“ waren die Vergleichsdaten aller Systeme jedoch nicht signifikant unterschiedlich.

Der Anwendungsvorteil von Larynxmasken gegenüber Larynxtuben steht außer Frage, für die Empfehlung einer spezifischen Larynxmaske liegen hingegen kaum harte Daten vor. Hier muss vor allem berücksichtigt werden, dass zur sicheren Anwendung von Larynxmasken – so wie für den Larynxtubus auch – eine entsprechende Einschulung und Erfahrung erforderlich ist. Dies ist insbesondere vor dem österreichischen Spezifikum der hohen Anzahl (> 75 %) an ehrenamtlich tätigen Rettungs- und Notfallsanitätern mit beschränkter Expositionshäufigkeit zur kardiopulmonalen Reanimation zu beachten [9]. Bei der Evaluation, ob Rettungssysteme von Larynxtuben auf Larynxmasken umstellen sollen oder nicht, beziehungsweise welches Larynxmasken-Modell zum Einsatz kommen soll, sind daher Schulungsmöglichkeit, -aufwand und -dauer für die Rettungsdienstmitarbeiter zu beachten.

I‑gel® Larynxmasken benötigen mangels Cuff weniger Arbeitsschritte zur Platzierung als luftgefüllte Larynxmasken und bedürfen somit wohl auch eines geringeren Schulungsaufwands. Hier erkennt die ÖGARI Sektion Notfallmedizin zwar einen leichten Vorteil der i‑gel® Larynxmaske gegenüber anderen Larynxmasken der zweiten Generation. Eine spezifische Produktempfehlung kann auf Basis der Datenlage nicht gegeben werden. Insbesondere muss bei der Produktwahl auch auf lokale Verfügbarkeit, Erfahrungen und vor allem Ausbildungsmöglichkeit am Patienten (z. B. im jeweiligen Partnerkrankenhaus des Rettungssystems) Rücksicht genommen werden.

Die Empfehlungen des ERC zur ETI unter CPR bekräftigen den österreichischen Fokus auf eine hochqualitative notärztliche Versorgung. Die „Notarztausbildung Neu“ [10] sowie die hohe Rate an Fachärzt:innen für Anästhesie und Intensivmedizin im prähospitalen Notarztdienst [11] unterstreichen dies. Ein Kompetenzlevel für die erfolgreiche ETI in > 95 % nach maximal zwei Versuchen stellt einen sehr hohen Anspruch an die Erfahrung von Anwender:innen – und damit auch an die Ausbildungssysteme von ärztlichem und besonders nichtärztlichem Personal.

Zur Orientierung: Die notwendige Erfahrung, um diese Erfolgsrate in der Präklinik zu erreichen, wird mit 88–120 Intubationen beschrieben [12, 13]. Wir empfehlen daher allen Anwender:innen, die eigene Erfahrung kritisch auf die geforderte Erfahrung zu prüfen, und den Systemverantwortlichen, das Aus- und Fortbildungskonzept im eigenen Wirkungsbereich entsprechend zu adaptieren. Sollten die Ausbildungszahlen für die geforderte Erfolgsrate nicht erreichbar sein, empfehlen wir nochmals, wie schon vor einigen Jahren [14] und in Kongruenz mit den aktuellen Guidelines, die ausschließliche Verwendung von SGAs während der CPR.

Die in Österreich nahezu flächendeckende Verfügbarkeit von Videolaryngoskopen im Notarztdienst entspricht den aktuellen Empfehlungen der ERC zur Präferenz der Videolaryngoskopie während der CPR. Die Sektion Notfallmedizin der ÖGARI unterstreicht auch die ERC-Empfehlung einer zwingend erforderlichen Verwendung der Kapnographie sofort nach ETI während der CPR. Diese sollte auch im nichtärztlichen Rettungsdienst verfügbar sein und im Rahmen des Atemwegsmanagements während CPR, auch mittels SGA, zur Anwendung kommen.