Assoziierte Erkrankungen und andere Komplikationen

Assoziierte Schilddrüsenerkrankungen sind die häufigste assoziierte Autoimmunerkrankung bei Kindern und Jugendlichen mit T1D [2, 3].

Die Inzidenz der Autoimmunthyreoiditis liegt in der Normalbevölkerung zwischen 0,3–1,1 pro 100 Patientenjahren und bei Kindern und Jugendlichen mit T1D bei 3–8 %. Die Prävalenz der Autoimmunthyreoiditis nimmt mit dem Alter auf bis zu 20 % zu, wobei bei den meisten Patienten eine Hypothyreose vorliegt [2]. Bereits im ersten Jahr der Diabetesdiagnose sind bei bis zu 29 % der Patienten Schilddrüsen-AK (Anti-Thyreoperoxidase[TPO], Anti-Thyreoglobulin[TG]) nachweisbar [2]; diese gehen einer latenten oder klinisch manifesten Hypothyreose oft voraus. Mädchen sind häufiger betroffen als Buben, besonders während der Pubertät. Zusätzlich besteht eine Assoziation mit dem Alter und der Diabetesdauer [2, 3].

Klinische Symptome können Struma, Gewichtszunahme, verzögertes Wachstum, verzögerte Pubertätsentwicklung, Müdigkeit, Bradykardie, Kälteintoleranz und Lethargie sein. Sehr häufig verläuft diese Erkrankung aber auch asymptomatisch und wird nur im Screening festgestellt.

Die Hyperthyreose kommt, bei Kindern und Jugendlichen mit T1D deutlich seltener vor als die Hypothyreose, jedoch häufiger als in der Normalbevölkerung. Die Prävalenz wird mit 0,5–6 % angegeben [2, 5]. Die Ursache der Hyperthyreose ist entweder die hyperthyreote Phase der Autoimmunthyreoiditis Hashimoto oder ein Morbus Basedow.

Die Prävalenz der Zöliakie bei Kindern mit T1D liegt zwischen 1–10 % mit einer Inzidenz von etwa 8 pro 1000 Patienten [2, 6, 7] und ist damit höher als in der Normalbevölkerung. In einem internationalen Vergleich von 3 Kontinenten, in den 53.000 Kinder und Jugendliche mit T1D eingeschlossen wurden, zeigt sich eine durchschnittliche Prävalenz von 3,5 %, mit Prävalenzraten von 1,9 % in den USA, 3,2 % in Deutschland/Österreich bis zu 7,7 % in Australien [2].

Das Risiko für eine Zöliakie ist invers mit dem Alter bei Erstmanifestation assoziiert, mit dem höchsten Risiko bei den Kindern, die vor dem 5. Lebensjahr an T1D erkranken [2, 7, 8]. Die meisten Fälle werden im ersten Jahr nach Diabeteserstmanifestation diagnostiziert, gefolgt von der 2‑bis-5-Jahresperiode, wobei besonders Kleinkinder ein erhöhtes Risiko haben. Die Mehrheit der Fälle wird innerhalb der ersten 10 Jahre des Screenings diagnostiziert, aber es gibt vereinzelt auch Fälle, die erst im Erwachsenenalter diagnostiziert werden [2].

Bei Kindern mit T1D liegt meist eine asymptomatische Form der Zöliakie vor [2] und weist somit meist nicht die traditionellen Symptome wie Gedeihstörung, Durchfällen oder Bauchschmerzen auf. Wenn Kinder mit T1D Symptome wie Durchfälle, Bauchschmerzen, Blähungen, Aphten, Kleinwuchs, verzögerte Pubertätsentwicklung oder Anämie aufweisen, dann muss an eine Zöliakie gedacht werden. Bei der undiagnostizierten Zöliakie wurden vereinzelt vermehrte Hypoglykämien und ein sehr niedriger Insulinbedarf beschrieben [2]. Da die meisten Kinder mit T1D asymptomatisch sind, wird ein Screening auf CD empfohlen.

Bis zu 2 % der Patienten mit T1D haben nachweisbare Antiadrenale AK [2]. Morbus Addison, die primäre Nebenniereninsuffizienz, kann auch bei T1D mit dem Autoimmun-Polyglandulärem-Syndrom (APS I und II) assoziiert sein. Das APS I ist auch als Autoimmun-Polyendokrinopathie-Candidiasis-Ektodermale-Dystrophie-Syndrom (APECED) bekannt [2].

Parietalzellantikörper (PCA) sind Marker einer Autoimmungastritis und gegen die H⁺/K⁺-ATPase der Magenbelegzellen gerichtet. Die chronische Zerstörung der Protonenpumpe führt zu Eisenmangelanämie durch verminderte Säureproduktion und verminderte Eisenresorption. PCA inhibieren auch die Sekretion des Intrinsic-Faktors, was zu einem Vitamin-B12-Mangel und zu einer perniziösen Anämie führen kann [12].

Die Prävalenz der PCA bei Kindern und Jugendlichen mit T1D liegt zwischen 5,3–7,5 %. Ärzte sollen bei Vorliegen eines unklaren Eisenmangels, einer perniziösen Anämie und/oder von gastrointestinalen Symptomen an das mögliche Vorliegen einer Autoimmungastritis denken. Ein generelles Screening wird nicht empfohlen [2].

Lipohypertrophien findet man sehr häufig, da gerade Kinder dazu neigen, immer die gleichen Stichstellen zu verwenden. Lipohypertrophien sind assoziiert mit einem höheren HbA1c, vielen Injektionen und einer längeren Diabetesdauer, nicht jedoch mit der Nadellänge. Seltenes Wechseln der Injektionsstellen, mehrfaches Wiederverwenden der Nadel und zu wenig Rotation im Bereich der Injektionsstellen sind Risikofaktoren für die Entstehung einer Lipohypertrophie. Die Insulinresorption an diesen Stellen ist vermindert und meist verzögert [2]. Die Therapie der Lipohypertrohie ist das Meiden der betroffenen Stelle für 2 bis 3 Monate.

Die Lipoatrophie ist eine Form der lokalisierte Lipodystrophie und eine bekannte Komplikation der Insulintherapie und ist charakterisiert durch den Verlust des subkutanen Fetts. Seit der Einführung des Humaninsulins werden Lipoatrophien an den Stellen der Insulinapplikation seltener beobachtet (unter 1–2 % der Patienten mit T1D), haben aber mit den Insulinpumpentherapien wieder gering zugenommen [2]. Der Mechanismus, der zur Lipoatrophie führt, ist noch nicht vollständig bekannt, aber es scheint eine Immunpathogenese zu sein. Risikofaktoren für die Entstehung einer Lipoatrophie sind das Nichtrotieren der Katheteranlagestelle bei Insulinpumpentherapie oder das mehrfache Wiederverwenden der Nadel bei Pen-Therapie [2]. Die Therapien sind limitiert. Empfehlungen sind das Wechseln der Injektions- bzw Katheteranlagestellen und die Verwendung von Insulinanaloga. Unter der Therapie mit Steroiden (oral oder per injectionem) kam es in Fallberichten zu Rückgängen der Lipoatrophie [2].

Durch die Verwendung von Continuous Glucose Monitoring (CGM) und Insulinpumpen kann es zu einem zusätzlichen Risiko für Hautirritationen kommen. Das hat besonders bei Kleinkindern eine große Bedeutung, da sie eine kleinere Fläche zur Verfügung haben.

Schlechte Desinfektion beim Kathetersetzen und längere Liegedauer des Katheters bergen ein Risiko für Infektionen und Abszesse. Dem kann durch gute Desinfektion und regelmäßiges Wechseln des Katheters (mindestens alle 3 Tage) vorgebeugt werden.

Bei Verwendung von CGM kann es zu Hautirritationen (Ekzeme oder auch Kontaktallergien auf Sensor und/oder Pflaster und/oder Kleberstoffe) kommen. Patienten sollen deshalb instruiert werden, die Sensorstellen zu rotieren. Bei allergischen Reaktionen können transparente Pflaster oder Hautschutzfilmsprays zum Einsatz kommen. Ekzeme können laut Guidelines mit Hautpflege und topischen Steroiden therapiert werden [2].

Diese erworbene Pigmentierungsstörung ist charakterisiert durch den Verlust von Melanozyten. Das resultierende klinische Bild sind depigmentierte weiße Flecken oder die Leukodermie. Die Vitiligo tritt bei rund 1–7 % der Kinder und Jugendlichen mit T1D auf im Vergleich von 0,2 bis 1 % in der Normalbevölkerung. Bis dato gibt es keine effektive Therapie. Patienten sollen darauf hingewiesen werden, dass sie die Sonne meiden und Sonnencremes verwenden sollen. Der Vitamin-D-Spiegel soll gemessen werden und bei niedrigen Spiegeln soll eine Supplementation überlegt werden, da Patienten mit Vitiligo häufig einen Vitamin-D-Mangel aufweisen [2].

Unabhängig von der Qualität der Stoffwechseleinstellung treten diese Hautveränderungen bei Jugendlichen mit einer Prävalenz von 0,06 bis 1,6 % auf. Es handelt sich um eine atrophische Dermatitis, meist im Bereich der Schienbeine beidseits. Sie ist charakterisiert durch kleine rundliche, rötliche Papeln, die sich zu größeren scharf begrenzten Plaques entwickeln, zentral erscheinen sie gelblich, teilweise kommt es zu Ulzerationen. Die Ätiologie ist unklar, eine Mikroangiopathie könnte eine ursächliche Rolle spielen. Die Therapie ist herausfordernd und inkludiert initial topische Steroide, bei Nichtansprechen eventuell intraläsionale oder systemische Steroide, jedoch mich variablen Erfolgen. Manche Autoren berichten über positive Effekte bei Raucherentwöhnung und Verbesserung der Stoffwechselkontrolle [2].