Switch-Erhaltungstherapie statt Zweitlinientherapie beim Urothelkarzinom?

Standardtherapie beim metastasierten Urothelkarzinom ist die platinbasierte Chemotherapie. Bei Ansprechen kann eine Immuntherapie den Therapieerfolg erhalten. Studienautor Thomas Powles und Kommentatorin diskutierten, ob direkt auf die Immuntherapie gewechselt oder der Progress abgewartet werden sollte. Ihr Fazit war eindeutig. Nach einer Interimsanalyse der Phase-III-Studie JAVELIN Bladder 100 verbessert eine solche Erhaltungstherapie mit dem Anti-PD-L1-Antikörper Avelumab das Überleben beim fortgeschrittenen Urothelkarzinom. Wie Thomas Powles vom Bart Cancer Center in London berichtete, mussten die Patienten mit nicht resektablem, lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Urothelkarzinom zuvor auf eine Erstlinien-Chemotherapie (vier bis sechs Zyklen Gemcitabin plus Cis- oder Carboplatin) angesprochen und über vier bis zehn Wochen keinen Krankheitsprogress entwickelt haben (ASCO 2020; Abstract LBA1). Randomisiert erhielten die Patienten dann eine Erhaltungstherapie mit Avelumab (10 mg/kg i.v. alle zwei Wochen, n = 350) zusätzlich zu einer bestmöglichen supportiven Therapie (BSC) oder BSC alleine (n = 350). Das Gesamtüberleben (OS) war mit Avelumab-BSC mit median 21,4 Monaten signifikant länger als das in der BSC-Gruppe (14,3 Monate, Hazard Ratio [HR] 0,69; 95 % Konfidenzintervall [KI] 0,56–0,86; p < 0,001). In der Subpopulation der Studienteilnehmer mit einem PD-L1-positiven Tumor war die Verbesserung des OS noch deutlicher: Mit Avelumab war das mediane OS noch gar nicht erreicht, mit BSC alleine betrug es 17,1 Monate (HR 0,56; 95% KI 0,40–0,79; p < 0,001). Vorab geplante Subgruppenanalysen wie beispielsweise nach Alter, Allgemeinzustand, verwendeter Platinsubstanz, dem besten Ansprechen auf die Chemotherapie oder der Metastasenlokalisation bestätigten den Vorteil von Avelumab-BSC gegenüber BSC alleine, ergänzte Powles. Ohne Progress blieben die Patienten im Avelumab-BSC-Arm der Studie 3,7 Monate, im BSC-Arm 2,0 Monate (HR 0,62; 95% KI 0,52–0,75; p < 0,001). Auch in der Subgruppe der Patienten mit PD-L1-positiven Tumoren zeigte sich ein deutlicher Vorteil von Avelumab hinsichtlich des progressionsfreien Überlebens (HR 0,56; 95% KI 0,43–0,73; p < 0,001). Das Sicherheitsprofil von Avelumab + BSC war laut Powles günstig. Am häufigsten traten als unerwünschte Effekte Fatigue, Pruritus und Harnwegsinfektionen auf. 11,9% der Patienten brachen die Erhaltungstherapie mit Avelumab wegen behandlungsassoziierten Nebenwirkungen ab. Zwei Patienten in der Avelumab-Gruppe verstarben nach Einschätzung der Prüfärzte behandlungsassoziiert. Auf Immuntherapie switchen oder auf Progress warten? Powles war sich mit der Kommentatorin der Studie, Elisabeth R. Plimack vom Fox Chase Krebszentrum in Philadelphia, einig, dass die Erhaltungstherapie mit Avelumab nach der entsprechenden Zulassung rasch Eingang in die Routine finden wird. Plimack diskutierte die Frage, ob nach Ansprechen auf eine Chemotherapie auf die Immuntherapie gewechselt oder doch ein Progress vor der nächsten Therapie abgewartet werden sollte. Die Krankheitskontrollrate betrug in der Studie mit Avelumab + BSC 41,1%, mit BSC alleine 27,4%. Dabei hatten viele Patienten des BSC-Arms nach Progress auch einen PD-1- oder PD-L1-Inhibitor in der Zweitlinie erhalten. Das spricht eher für den direkten Wechsel auf eine Immun- Erhaltungstherapie, erklärte Plimack. Die Studienergebnisse unterstützen ihrer Meinung nach auch, in der Erstlinie weiter platinbasierte Chemotherapien und nicht Immuntherapien einzusetzen. In der JAVELIN Bladder-100-Studie konnten danach alle Patienten mit stabiler Erkrankung oder partiellem oder Komplettansprechen Avelumab erhalten – das sind etwa 85 % der Patienten. Quelle: ASCO Annual Meeting 2020, 29.5-31.5.2020, virtuell; Abstract LBA1: Maintenance avelumab + best supportive care (BSC) versus BSC alone after platinum-based first-line (1L) chemotherapy in advanced urothelial carcinoma (UC): JAVELIN Bladder 100 phase III interim analysis. www.springermedizin.de

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