Endoprothesen bei fortgeschrittener Arthrose des oberen Sprunggelenks

Die Arthrose des oberen Sprunggelenks tritt bei 1–6 % der Bevölkerung auf. Bei etwa 21 % der Patienten mit Sprunggelenksarthrose wird eine primäre Arthrose beschrieben. Der größte Patientenanteil leidet an einer posttraumatischen Arthrose, wobei es sich hier zumeist um fehlverheilte Frakturen oder repetitive ligamentäre Verletzungen handelt [1]. Bei weiteren 22 % der Patienten tritt die Arthrose ebenfalls sekundär im Zuge von rheumatischen Erkrankungen, Hämophilie, Hämochromatose, Gicht, avaskulären Nekrosen oder nach Infektionen auf.

Beachtenswert ist, dass die Arthrose des oberen Sprunggelenks durchschnittlich 10–15 Jahre früher als Arthrosen der Knie- und Hüftgelenke auftritt. Dies kann in Zusammenhang mit rezidivierenden Traumata bei veränderten Freizeitgewohnheiten der jüngeren Bevölkerung gebracht werden. Somit ist anzumerken, dass der Anteil junger und erwerbstätiger Personen, die eine symptomatische Behandlung oder operative Versorgung des Sprunggelenks benötigen, groß ist.

Zur primären, konservativen Therapie zählen orale oder intraartikuläre Schmerztherapien, entsprechende Schuhversorgung sowie physiotherapeutische Maßnahmen. Sollte die konservative Therapie trotz intensiver Betreibung nicht zum gewünschten Ergebnis führen, muss eine operative Therapie in Betracht gezogen werden. Hierbei kann in wenigen Fällen eine arthroskopische Operation angewandt werden, um freie Gelenkskörper oder überstehende Knochen, wie Talus- oder Tibianasen, zu entfernen und dadurch die mögliche Sprunggelenksbeweglichkeit und Schmerzen kurzfristig zu verbessern. Bei fortgeschrittener Arthrose mit aufgebrauchtem Gelenksspalt stellt sich die Indikation zur chirurgischen Versorgung durch Arthrodese des Sprunggelenks, einer gelenksversteifenden Operation, oder durch eine Prothese des Sprunggelenks, um das Gelenk zu erhalten.

Die Wahl der Operation muss mit dem behandelnden Chirurgen sorgfältig abgewogen werden. Die 10-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit für das künstliche Sprunggelenk liegt bei etwa 85 %, sodass sie idealerweise erst ab dem 60. Lebensjahr implantiert werden sollte. Ein weiteres Kriterium stellt das Bewegungsausmaß des Gelenks dar.

Eine Prothese sollte bei präoperativ eingesteiftem Gelenk nur in Ausnahmefällen in Betracht gezogen werden, da frühere Studien gezeigt haben, dass bei diesen Gelenken auch postoperativ nur eine eingeschränkte Beweglichkeit vorhanden sein wird. Ebenso gibt es relative Indikationen, die über eine Versteifung oder Prothese entscheiden. Abschließend müssen zur Indikationsfindung die anderen Gelenke der Extremität, wie z. B. das Kniegelenk, betrachtet werden.

Bei einer Sprunggelenksarthrodese stehen verschiedene operative Verfahren zur Verfügung. Es handelt es sich um eine Versteifung des oberen Sprunggelenks, wobei die Gelenkflächen vorher vom Knorpel befreit werden müssen. Anschließend erfolgt die gelenküberbrückende Befestigung durch Schrauben, Platten oder einen Nagel. Anzumerken ist, dass durch die Versteifung eine Aufhebung der Dorsalextension des oberen Sprunggelenks erfolgt, wobei Restbewegungen im Bereich des Mittelfußes möglich bleiben. Hierbei kann es jedoch bei beginnender Arthrose des Mittelfußes zu einem schnelleren Voranschreiten der Erkrankung kommen.

Klinische Studien, wie die Studie von Coester et al., haben gezeigt, dass etwa 96 % der Patienten nach einer Sprunggelenksarthrodese ein hinkendes Gangbild bei Bewegungseinschränkung zeigen [2]. Weiters berichteten 39 % der Patienten über einen steifen Fuß, 65 % der Patienten waren ohne Hilfsmittel mobil.

Die Standardindikation zur Sprunggelenksprothese ist die fortgeschrittene Arthrose des oberen Sprunggelenks. Idealerweise hat der Patient eine gute Knochenqualität, eine neutrale Achsstellung, gute Bandstabilität und eine vorhandene Beweglichkeit des oberen Sprunggelenks. Die Operation bei jüngeren Patienten mit höherem Aktivitätslevel wird in der Literatur weiterhin kontrovers diskutiert, wobei in den letzten Jahren eine Erweiterung der Indikation auf zunehmend jüngere Patienten bei Verbesserung des Implantatmaterials vollzogen wurde [3].

Absolute Kontraindikationen für eine Prothese des oberen Sprunggelenks stellen akute oder chronische Infektionen mit oder ohne Osteomyelitis dar, neuromuskuläre Erkrankungen, wie beispielhaft eine Charcot-Erkrankung, schwere Durchblutungsstörungen sowie eine schlechte Weichteildeckung. Diesbezüglich sollte durch den erfahrenen Chirurgen bei Unsicherheit eine präoperative Abklärung in diese Richtung erfolgen.

Relative Kontraindikationen stellen die schwere Osteoporose und somit die schlechte Knochenqualität, wie z. B. durch Steroidtherapie, Diabetes mellitus, Nikotinabusus, und extremes Übergewicht dar [4].

Die ersten Sprunggelenksprothesen wurden bereits in den 1970er-Jahren analog zur erfolgreichen Hüfttotalendoprothese wissenschaftlich erarbeitet. Anfänglich wurden jedoch große Probleme basierend auf fehlenden biomechanischen Kenntnissen des Rückfußes gesehen. Als Konsequenz zeigten sich schlechte Ergebnisse der ersten Prothesengeneration.

In der ersten Generation der 1980er-Jahre konnte eine hohe Lockerungsrate bis zu 90 % und eine entsprechende Unzufriedenheit der Patienten beobachtet werden. In der zweiten Generation, die gegen Ende der 1980er-Jahre hervorgebracht wurde, konnten entsprechende Ergebnisse adaptiert werden und die chirurgischen Techniken verbessert werden.

In der dritten und auch vierten Generation konnte durch die große Erfahrung der Chirurgen ein verbessertes Design und eine bessere Produzierbarkeit der Prothesen erlangt werden. Die Ergebnisse haben sich deutlich gebessert und mittlerweile können sogar Navigationssysteme zur Implantation verwendet werden. Mehrfach diskutiert wurde auch die Wahl der Inlaymobilität, wobei eine retrospektive Studie mit 100 Patienten keinen Unterschied zwischen einem mobilen und einem fixen Inlay zeigen konnte.

Es gibt verschiedene Implantate, wobei an dieser Stelle das „Infinity“-Implantat (INFINITY Total Ankle System, Wright Medical Group N.V., Staines-upon-Thames, UK) beschrieben wird. Hierbei handelt es sich um ein Implantat mit einer beschichteten Oberfläche, die in den Knochen integriert wird. Zur Implantation der Prothese wird ein direkter vorderer Zugang gewählt, die entsprechenden sensiblen Weichteile auf die Seite gehalten und so das obere Sprunggelenk dargestellt. Anschließend erfolgt unter radiologischer Ausrichtung, die zuvor penibel präoperativ geplant wurde, die Positionierung des Implantats.

Ist eine adäquate Positionierung gefunden, wird der entsprechende Knochen reseziert, dies geschieht mit vorgefertigten Schnittblöcken in verschiedenen Größen. Danach wird das definitive Implantat eingefügt. In vielen Fällen ist aufgrund von Begleiterkrankungen eine Zusatzoperation, wie beispielsweise eine Metallentfernung oder eine Achillessehnenverlängerung, notwendig. Dies kann jedoch meist problemlos durchgeführt werden. Sollte es zu einem Implantatversagen kommen, stehen verschiedene Revisionsprothesen zur Verfügung.

Zu den häufigsten intraoperativen Komplikationen zählen Frakturen des medialen Malleolus und Sehnenverletzungen bei bis zu 23 % der Patienten sowie die fehlhafte Platzierung der tibialen oder talaren Komponente.

Zur Nachbehandlung wird an unserer Klinik ein Unterschenkelgips für 2 Wochen angelegt. Es kann jedoch bereits unmittelbar nach der Operation eine Belastung des Sprunggelenks erfolgen. Nach Nahtentfernung erfolgt die Behandlung mit Stabilisierungsstiefel unter Vollbelastung mit 2 Unterarmstützkrücken. Passive Bewegungstherapien mit Motorschienentherapie sind jederzeit nach der Nahtentfernung möglich.

High-impact-Sportarten, wie Fußball oder Tennis und Volleyball, sollten nach einer Sprunggelenksprothese vermieden werden. Sportarten wie Laufen und Skifahren können zwar betrieben werden, sind allerdings primär nicht zu empfehlen. Geraten wird zu Low-impact-Sportarten wie Wandern, Schwimmen, Radfahren oder Golfen.

In einer Studie von Lawton et al. konnte gezeigt werden, dass zwar die Revisionsrate bei endoprothetischer Versorgung des oberen Sprunggelenks im Vergleich zur Arthrodese höher ist, die Patienten nach Gelenkendoprothese allerdings einen symmetrischeren Gang und weniger Restriktionen im Gang auf unebener Fläche zeigen [5].

Ebenso zeigte eine Studie von Saltzman et al. eine ähnliche Reduktion der Schmerzen bei verbesserter Funktion durch OSG-Prothesen im Vergleich zur Gelenksfusion [6].

In einem großen systematischen Review von Zaidi et al. konnte eine Erfolgsrate der modernen Sprunggelenksprothesen von etwa 89 % über 10 Jahre beschrieben werden, wobei auch postoperative funktionelle Scores eine deutliche Verbesserung zeigten [7].

Eine weitere Studie von SooHoo et al. zeigte zwar eine höhere Revisionsrate bei endoprothetisch versorgten Patienten im Vergleich zur Arthrodese, allerdings wurden subtalare Fusionen bei gelenksversteiften Sprunggelenken im postoperativen Verlauf wesentlich häufiger durchgeführt als bei Patienten nach Sprunggelenksprothese [8].

Wir präsentieren einen 43-jährigen Patienten (Abb. 1), der bei Zustand nach bimalleolarer Fraktur vor 23 Jahren eine posttraumatische Arthrose entwickelt hat. Klinisch zeigte der Patient anhaltende Schmerzen bei VAS 6 sowie rezidivierende Schwellungen im Bereich des oberen Sprunggelenks bei bandstabilen Verhältnissen. Der AOFAS-Score betrug 51 von 100 möglichen Punkten. Im Röntgenbild zeigte sich eine deutliche Arthrose des oberen Sprunggelenks, die im MRT bestätigt wurde.

Nach fehlgeschlagener konservativer Therapie wurden mit dem Patienten sämtliche chirurgische Optionen besprochen und nach ausführlicher Aufklärung die Indikation zur Sprunggelenksendoprothese gestellt. Danach erfolgten die computerunterstützte präoperative Planung und schließlich die Implantation der Sprunggelenksendoprothese. Trotz des jungen Alters ist der Patient bis heute mit seiner Prothese zufrieden.

Ein weiterer 50-jähriger Patient (Abb. 2) stellt sich mit Unterschenkelfraktur vor 10 Jahren, posttraumatischer OSG-Arthrose und zunehmenden Schmerzen bei einer „range of motion“ von Dorsalextension 10–0–30 bei bandstabilen Verhältnissen vor. Der AOFAS-Rückfußscore betrug 63. Im Röntgenbild und der CT zeigte sich eine ausgeprägte Arthrose mit reduziertem Gelenksspalt. Auch hier wurde gemeinsam mit dem Patienten die Indikation zur Sprunggelenksprothese gestellt. In diesem Fall wurde eine präoperative CT durchgeführt, um eine entsprechende Resektionsschablone zur Implantation der Prothese, die auf den Patienten zugeschnitten ist, zu erstellen. Die Operation erfolgte komplikationslos, der Patient ist postoperativ zufrieden.

Die Indikation zur Sprunggelenksprothese ist eine individuelle Therapieentscheidung, die angepasst an den Anspruch des Patienten gestellt werden muss. Patienten müssen ausführlich über sämtliche therapeutische Optionen und damit verbundene Risiken, Komplikationen und mögliche weitere Operationen aufgeklärt werden.

Die Sprunggelenksprothese führt insgesamt zu höherer Zufriedenheit bei ähnlicher Komplikationsrate im Vergleich zur Arthrodese. Die Ergebnisse der modernen Prothesen sind im Vergleich zu älteren Generationen deutlich besser. Insgesamt ist festzuhalten, dass die Prothese des oberen Sprunggelenks als Alternative zur Versorgung der Arthrose bei individueller Therapieentscheidung akzeptiert werden kann.