Psoriasisarthritis

Die Psoriasisarthritis (PsA) ist eine chronische, progressive, entzündliche Gelenkerkrankung, die weltweit vorkommt. In einer Vielzahl epidemiologischer Studien wurde die Prävalenz dieser Erkrankung untersucht. In einer großen Querschnittstudie aus Großbritannien, in welcher Patientendaten von 4,8 Mio. Patienten aus einer Datenbank analysiert wurden, wurde bei 9045 Patienten eine PsA diagnostiziert, was einer Prävalenz von 0,19 % der Gesamtbevölkerung entspricht [1]. In den Vereinigten Staaten von Amerika liegt die PsA-Prävalenz vergleichbar bei 0,25 % [2]. Die PsA ist somit – bezogen auf die Gesamtbevölkerung – eine seltene Erkrankung. Untersucht man jedoch Patienten mit einer kutanen Psoriasis (PsO), zeigt sich eine deutlich höhere Prävalenz. Je nach Studie besteht bei 6–41 % der PsO-Patienten eine Gelenkbeteiligung im Sinne einer PsA [3]. In einer 2019 publizierten Metaanalyse, in welche 266 Studien mit insgesamt 976.408 PsO-Patienten eingeschlossen wurden, bestand bei 19,7 % der PsO-Patienten eine PsA. In einer weiterführenden Subanalyse wurden die Prävalenzen geographisch weiter unterteilt. So lag die PsA-Prävalenz bei europäischen PsO-Patienten bei 22,7 %, bei südamerikanischen bei 21,5 %, bei nordamerikanischen bei 19,5 %, bei afrikanischen bei 15,5 % und bei asiatischen PsO-Patienten bei 14,0 % [4].

Im Gegensatz zur rheumatoiden Arthritis (RA), welche üblicherweise vermehrt ältere, weibliche Personen (m:w = 1:2 bis 1:3, Erstdiagnose durchschnittlich im 60. Lebensjahr) betrifft, zeigt sich bei der PsA ein etwa ausgeglichenes Geschlechterverhältnis [1, 5, 6]. Das mediane Alter bei Erstdiagnose beträgt etwa 45 Jahre. Etwa zwei Drittel aller PsA-Patienten werden zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr erstdiagnostiziert [1]. In der britischen Querschnittstudie konnte gezeigt werden, dass eine PsO üblicherweise vor einer PsA auftritt. Die Hautmanifestation ging in 72,4 % der Gelenkbeteiligung voran. In nur 10,8 % der analysierten Patienten wurde die PsA vor der PsO diagnostiziert, in 16,8 % manifestierten sich Haut- und Gelenkbeteiligung annähernd gleichzeitig [1].

Genetische, immunologische und Umweltfaktoren tragen zur Krankheitsentstehung bei. Bei ca. 32 % der Betroffenen besteht eine positive Familienanamnese für eine PsA bzw. PsO [7]. Erstgradige Verwandte von PsA-Patienten haben im Vergleich zu einer nichtverwandten Person ein erhöhtes Risiko, ebenfalls an einer PsA zu erkranken [8]. Eine eindeutige genetische Ursache für die PsA wurde bislang nicht detektiert. Es zeigten sich lediglich Assoziationen mit unterschiedlichen HLA-Antigenen und Allelen, aber auch mit anderen nicht-HLA Genloci [9]. Weiters tragen Umweltfaktoren wie Traumata im Sinne eines Koebner-Phänomens, Infektionen, Stress, Übergewicht und Rauchen zur Entstehung einer PsA bei [9].

Die Interleukin(IL)-23/IL-17-Achse spielt in der Entstehung und im Fortschreiten dieser Arthritis eine besondere Rolle. IL-23 wird von den Zellen des Synoviums produziert. In weiterer Folge bindet IL-23 via IL-23-Rezeptor auf Th17-Zellen und reizt diese zur Produktion von IL-17 und IL-22. IL-17 wiederum stimuliert Osteoblasten zur Produktion von Receptor Activator of NF-κB Ligand (RANKL), was folglich in einer gesteigerten Osteoklastogenese und in weiterer Folge in Knochenabbau resultiert. Der ebenfalls vermehrt produzierte Tumornekrosefaktor alpha (TNF-α) stimuliert u. a. die Produktion weiterer Zytokine und führt zu einer gesteigerten Osteoklastenaktivierung. IL-22 fördert die Osteoblastenfunktion und führt dadurch zur Bildung von Knochenanbauten [9].

Mittels zielgerichteter Therapien können einzelne Entzündungsmediatoren bzw. deren Rezeptoren blockiert werden. So haben TNF-α-Inhibitoren, IL-12/23-Inhibitioren und IL-17-Inhibitoren, die Entzündung und folglich Gelenkschädigung reduzieren bzw. hintanhalten, bereits Einzug in internationale Therapieempfehlungen der PsA gefunden.

Die PsA gehört zur Gruppe der seronegativen Spondylarthopathien und kann potenziell jedes Gelenk betreffen. Erst 1964 fand die Erkrankung als eigenständige Diagnose Einzug in die Nomenklatur der American Rheumatismen Association (ARA; heute American College of Rheumatology, ACR; [10]). Klinisch zeichnet sich die PsA durch Schmerzen, Morgensteifigkeit, Druckschmerzhaftigkeit und eine synovitische, teigig-weiche Schwellung der involvierten Gelenke aus. Wird die PsA nicht rechtzeitig behandelt, können schwere bleibende Schäden im Sinne von Gelenkfehlstellungen und Funktionseinschränkungen resultieren [11].

Im Jahr 1973 beschrieben Moll und Wright 5 klinische „joint patterns“, wie sich die PsA manifestieren kann [12]:

Die prozentuale Verteilung der PsA-Patienten zu einer Subgruppe variiert in der Literatur. So berichten Moll und Wright etwa von 5 % mit DIP-Arthritis, 70 % mit asymmetrischer Oligoarthritis, 15 % mit symmetrischer Polyarthritis, 5 % mit Arthritis mutilans und 5 % mit Spondylarthritis [12]. Die Verteilung schwankt je nach Studie, jedoch weist die Mehrzahl der Patienten entweder eine symmetrische Polyarthritis (35–88 %) oder eine asymmetrische Oligoarthritis (7–54 %) auf. Der Verteilungstyp kann sich im zeitlichen Verlauf ändern [11]. Zudem können auch mehrere Verteilungstypen gleichzeitig bestehen [13].

Abseits der Gelenkbeteiligung können sich PsA-Patienten mit einer Daktylitis, also einer strahlförmigen Verdickung einzelner Finger (Wurstfinger) oder Zehen (Wurstzehen) präsentieren. Eine solche diffuse, entzündliche Weichteilschwellung betrifft 49 % aller PsA-Patienten [14]. Eine weitere extraartikuläre PsA-Manifestation ist die Enthesitis, also eine Entzündung im Insertionsbereich von Sehnen, beispielsweise im Insertionsbereich der Achillessehne. Etwa 36 % aller PsA-Patienten präsentieren sich mit einer Enthesitis [14].

Der Großteil der PsA-Patienten weist, neben den muskuloskeletalen Erscheinungen eine Haut- oder Nagelbeteiligung auf [1]. Je nach Studie besteht bei 6–41 % der PsO-Patienten eine Gelenkbeteiligung im Sinne einer PsA [3]. Ein besonderer Zusammenhang besteht zwischen der Nagel-PsO, einer Arthritis der DIP und einer Enthesitis im Bereich der Fingerextensorsehnen-Insertionen. Eine 2016 publizierte Studie konnte zeigen, dass eine Nagelbeteiligung der größte prädiktive Faktor einer DIP-Arthritis im Rahmen der PsA ist [6]. In einer 2017 veröffentlichten ultraschallbasierten Studie konnte gezeigt werden, dass die Nagel-PsO mit einer Enthesiopathie der Fingerextensorsehnen assoziiert ist [6].

Gemäß den CASPAR-Kriterien liegt eine klassifizierte PsA bei einem Patienten vor, der an einer entzündlichen muskuloskeletalen Erkrankung (Gelenk, Wirbelsäule, Enthesen) leidet und der mindestens 3 Punkte aus den folgenden Kategorien erreicht [24]:

Die CASPAR-Kriterien weisen eine Spezifität von 98,7 % und Sensitivität von 91,4 % auf [24].

Um bleibenden Gelenkschäden vorzubeugen, ist die Früherkennung der PsA essenziell. Zum Screening wurden unterschiedliche Fragebögen entwickelt und validiert: Psoriatic Arthritis Screening and Evaluation (PASE), Psoriasis Epidemiology Screening Tool (PEST), Early Arthritis for Psoriatic Patients (EARP), Toronto Psoriatic Arthritis Screen (ToPAS) und dessen Version 2 (ToPAS2). Der PASE besteht aus 15 Fragen, die eine mögliche PsA-Symptomatik und deren Einfluss auf die Aktivitäten des täglichen Lebens prüfen. Er hat eine Sensitivität von 82 % und eine Spezifität von 73 % [26]. Der PEST ist ein kompakter Fragebogen, der mittels 5 Fragen eine mögliche PsA-Symptomatik abfragt. Dieses Tool hat Sensitivität von 92 % und eine Spezifität von 78 % [27]. Mittels 10 Fragen überprüft der EARP eine mögliche PsA-Symptomatik und die Einnahme von Schmerzmitteln gegen Gelenkschmerzen. Die Sensitivität des EARP liegt bei 85 %, die Spezifität bei 92 % [28]. Der ToPAS umfasst 12 Fragen und weist eine Sensitivität bzw. Spezifität von 87 % bzw. 93 % auf [29]. Der ToPAS2 überprüft mit 13 Fragen ebenso eine mögliche PsA-Symptomatik und weist dabei eine Sensitivität bzw. Spezifität von 87 % bzw. 83 % auf [30].

In der Behandlung der PsA haben sich zwei Aspekte als sinnvoll erwiesen – einerseits der ursprünglich aus der Diabetestherapie stammende „treat-to-target approach“, bei welchem ein Therapieziel (idealerweise Remission oder minimale Krankheitsaktivität) definiert wird, andererseits eine engmaschige Kontrolle [31, 32].

Die European League Against Rheumatism (EULAR) und Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) stellen internationale Therapieempfehlungen zur Therapie der PsA zur Verfügung. Die EULAR-Empfehlungen sind stufenartig aufgebaut, wohingegen die GRAPPA spezifische Empfehlungen für jeweils unterschiedliche Manifestationsformen der PsA abgibt. Gemäß EULAR-Empfehlungen besteht eine initiale Therapieoption in nichtsteroidalen Antirheumatika oder „conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drugs“ (DMARD, csDMARD) wie Methothexat, alternativ Leflunomid oder Sulfasalazin. Falls das Therapieziel nicht binnen 6 Monaten erreicht wird, erfolgt ein Wechsel auf ein „biologic“ DMARD (bDMARD, Biologikum), zu welchen TNF-α-Inhibitoren, IL-12/23-Inhibitoren und IL-17-Inhibitoren zählen. Alternativ kann auch ein Wechsel Januskinase-Inhibitoren oder – bei milden Verläufen – auf einen Phosphodiesterase-Hemmer (PDE4i) erfolgen [33].

Die GRAPPA unterscheidet in ihren Empfehlungen eine Beteiligung im Sinne einer peripheren Arthritis, einer axialen Spondylarthritis, einer Enthesitis, der Haut und der Nägel. Zur Therapie einer peripheren Arthritis werden neben NSAR und intraartikulären Glukokortikoiden csDMARD, bDMARD und PDE4i empfohlen. CsDMARD haben sich hinsichtlich einer axialen Arthritis, Enthesitis und Daktylitis als nicht ausreichend wirksam erwiesen, weswegen hier neben NSAR bDMARD empfohlen werden [34].

Abseits der medikamentösen Therapie werden körperliche Betätigung und – im Fall einer Adipositas – eine Gewichtsreduktion empfohlen. In einer 2019 veröffentlichten norwegischen Studie mit 36.626 eingeschlossenen Personen wurde gezeigt, dass Adipositas, insbesondere eine stammbetonte Adipositas, das Risiko, an einer PsA zu erkranken steigert. Ein nur geringes Ausmaß an sportlicher Aktivität war ebenso mit einem gesteigerten PsA-Risiko assoziiert. Es ist jedoch nicht bekannt, ob körperliche Betätigung einer PsA vorbeugen kann [6].

Um PsA-Patienten die Möglichkeit zu geben, sich untereinander auszutauschen, wurden zwei Selbsthilfegruppen – die Österreichische Rheumaliga (https://​rheumaliga.​at/​) bzw. die Deutsche Rheuma-Liga (https://​www.​rheuma-liga.​de/​) – gegründet.

PsO-Patienten gehören – neben erstgradigen Verwandten von PsO- oder PsA-Patienten – zur Kohorte „at risk“, an einer PsA zu erkranken. Daher lohnt es sich besonders, PsO-Patienten gezielt nach Symptomen wie Morgensteifigkeit, Schmerzen oder Schwellungen von Gelenken, Schmerzen im Bereich der Sehneninsertionen oder strahlförmigen Verdickungen einzelner Finger oder Zehen zu fragen. Zur Früherkennung einer PsA wurden zahlreiche Fragebögen entwickelt, beispielsweise PASE, PEST, EARP oder ToPAS2, die zum Screening herangezogen werden können. Besteht der Verdacht einer Gelenkerkrankung, insbesondere einer PsA, empfiehlt sich die Zuweisung an eine Rheumatologin oder einen Rheumatologen bzw. eine interdisziplinäre Betreuung zwischen Dermatologie und Rheumatologie.