Arthritis anders? – Neues zu seronegativen Spondarthritiden

Diese Krankheitsbilder haben aber zentrale immunologische Gemeinsamkeiten (Abb. 2). Aus immunologischer Sicht spielen Mechanismen, die sowohl autoinflammatorischen Ursprungs als auch Mechanismen der klassische Autoimmunität implizieren, eine wesentliche Rolle.

Aufgrund der oben beschriebenen Unterschiede der klinischen Bilder ist auch eine wechselnde Dominanz, sowohl von Autoinflammation als auch von Autoimmunität in unterschiedlicher Ausprägung und Intensität vorhanden.

Für die Diagnostik entzündlicher Veränderungen an der Wirbelsäule stellt die Magnetresonanztomographie (MRT) ein Standarddiagnoseverfahren dar, wobei das Auftreten von klassischen, entzündlichen Veränderungen gegenüber sog. Fettläsionen („fatty lesions“) oftmals eine differenzialdiagnostische Schwierigkeit darstellt. Knochenmarködem und „fatty lesions“ treten mit zunehmendem Alter auch ohne klinische Beschwerden auf.

Die mit dem Alter zunehmende Häufigkeit deutet darauf hin, dass auch hier mechanische Faktoren eine wesentliche Rolle spielen können. Nach Beendigung der Grundausbildung im Militärdienst fanden sich in der MRT bei Soldaten ISG-Veränderungen. Auch eine Schwangerschaft kann Spuren an den ISG hinterlassen, die durchweg als Zustand nach Entzündung interpretiert werden können.

Anhand einer histologischen Untersuchung konnte in der Immunofluoreszenz gezeigt werden, dass im Bereich dieser „fatty lesions“ überwiegend hohe osteoplastische Aktivität und geringe osteoklastische Aktivität nachgewiesen wird und im Bereich der entzündlichen Veränderungen – genau umgekehrt – hohe osteoklastische Aktivität und geringe osteoplastische Aktivität vorhanden sind.

In naher Zukunft könnte ein neuer serologischer Test – AntiCD74-Antikörper – helfen, radiographische und nichtradiographische axiale SpA noch besser zu detektieren und zu diagnostizieren. Die Spezifität von Anti-CD74-Antikörpern sowohl bei radiographischer als auch bei nichtradiographischer Spondylarthropathie liegen bei 95 % vs. 90 % für die alleinige Bestimmung des HLA-B-27.

Auf die Rolle und Bedeutung des Mikrobioms bei der Pathogenese von Erkrankungen aus dem Formenkreis der seronegativen Spondyloarthropathien wurde schon hingewiesen. Eine interessante Untersuchung von Stuhlproben von 127 Patienten mit ankylosierender Spondylitis im Vergleich zu 123 Proben von Gesunden zeigt eine unterschiedliche bakterielle Besiedlung des Darms. Diese differenziert zwischen den Fällen mit ax-SPA und den Kontrollen. Es zeigt sich beim Mikrobiom auch ein Unterschied zwischen den TNF-α-behandelten Patienten und den unbehandelten Patienten mit axialer SpA. Die Signatur des Mikrobioms der TNF-behandelten Patienten ähnelt in weitere Folge jenem der gesunden Probanden.

Eine US-Medicare-Analyse bei Patienten mit und ohne ankylosierende Spondylitis, die jünger als 75 Jahre waren, zeigt eine erhöhte Inzidenzrate von Hüft-Totalendoprothesen (TEP). Die Inzidenzrate verdoppelte sich von 4,5 pro 100.000 Patientenjahre auf 9,6 pro 1000 Patientenjahre. Das ist eine Analyse an 52.560 Patienten mit AS im Vergleich zu 4,6 Mio. Patienten ohne AS. Diese erhöhte Hüft-TEP-Inzidenz betrifft sowohl Frauen als auch Männer mit ankolysierender Spondylitis.

Hinsichtlich der Knie-TEPs findet sich interessanterweise nur bei Frauen mit ankolysierender Spondylitis eine erhöhte Inzidenz von Knie-TEPs bei Patienten mit ankolysierender Spondylitis von 12,3 auf 100.000 Patientenjahren gegenüber der gesunden Vergleichsgruppe mit 5,7/1000 Patientenjahren.

Seit dem Beginn der Biologika-Ära steht für entzündlich-rheumatische Erkrankungen, insbesondere für die Gruppe der seronegativen Spondyloarthropathien, eine Vielzahl von neuen Therapieoptionen zur Verfügung. In den ersten zehn Jahren von 2000 bis 2010 war es vor allem die Ära der TNF-α-Blocker. Im darauffolgenden Jahrzehnt bis zur Gegenwart wurde eine Vielzahl von unterschiedlichen Wirkmechanismen differenziert. Wie einleitend erwähnt, spielt hier die Pathophysiologie von Zytokinen und Zellen, insbesondere TH17, und die damit verbundenen Zytokinmechanismen wie IL-12, IL-23 und IL-17 eine wesentliche Rolle.

Vor allem bei der Psoriasis und Psoriasis-Arthritis bewirkt die Inhibition von IL-17 bis dato ungeahnte klinische Erfolgsraten. Aber auch andere gezielte Therapieoptionen wie IL-23 oder IL-12 und Kombinationen sowie auch das Armamentarium der TNF-α-Blocker stellen für uns fast ungeahnte Möglichkeiten der Therapie dar. Nicht zuletzt die aktuelle Zulassung von Jakiniben bei der Therapie der Psoriasis-Arthrits und der axialen SpA sind weitere positive Therapieoptionen.

Kurz noch ein Wort zum Standardtherapeutikum Methotrexat: Dieses stellt im Einzelfall vor allem bei jenen Krankheitsbildern, die ähnlich einer chronischen Polyarthritis firmieren (Psoriasis-Arthritis), eine noch immer wesentliche und elementare Therapiesäule dar. Eine rezente Untersuchung der Kombination eines TNF-α-Blockers und Methotrexat hinsichtlich der klinischen Krankheitsaktivität konnte zeigen, dass das Weglassen von Methotrexat, was oftmals auch ein wesentlicher Wunsch der Patienten ist, keine Verschlechterung unter einer laufenden Therapie mit einem TNF-α-Blocker bringt – dies ist nicht unerheblich für die klinische Realität.

Eine genaue Differenzierung des klinischen Zustandsbildes und die Festlegung des dominanten Krankheitsbildes hinsichtlich seiner vorrangigen Organmanifestation ergeben die Indikation zu einer zielgerichteten, differenzierten Therapie mit allen kurz angesprochenen Therapieoptionen.