Antibiotikaprophylaxe – Update 2025

Patientenindividuelle Merkmale wie extremes Lebensalter, Mangel- oder Fehlernährung, Immunsuppression, Nikotinabusus sowie präexistente Infektionen im Operationsgebiet erhöhen das Risiko für eine postoperative Wundinfektion signifikant [1]. Aus dem Zusammenspiel dieser Risikofaktoren ergibt sich ein individuelles Infektionsrisiko, das – gemeinsam mit dem potenziellen klinischen Schweregrad einer Infektion – als Grundlage für die Indikationsstellung zur PAP dient [1].

Für eine maximale Wirksamkeit der PAP ist entscheidend, dass zum Zeitpunkt des Hautschnitts ausreichend hohe Wirkstoffkonzentrationen im Zielgewebe vorliegen. Dies setzt sowohl eine angemessene Dosierung als auch einen adäquat getimten Applikationszeitpunkt voraus. Die Wahl der Substanz sollte ein möglichst günstiges Nebenwirkungsprofil aufweisen, die Applikationsdauer auf das erforderliche Minimum beschränkt bleiben. Ein potenzieller mikrobieller Kollateralschaden lässt sich durch die Verwendung von Antibiotika mit möglichst gezieltem Spektrum und einer möglichst kurzen Expositionszeit reduzieren.

Die Auswahl des Antibiotikums erfolgt auf Basis des Operationsgebietes, der lokalen mikrobiologischen Epidemiologie sowie patientenspezifischer Faktoren wie Kolonisationsstatus oder vorangegangener Antibiotikatherapien. Epidemiologisch gesehen sind postoperative Wundinfektionen am häufigsten durch grampositive Erreger verursacht, insbesondere durch Staphylococcus aureus. Daraus ergibt sich die breite Empfehlung zur Verwendung von Cephalosporinen der ersten oder zweiten Generation in der PAP (z. B. Cefazolin, Cefuroxim). Bei Eingriffen, die ein erhöhtes Risiko für Infektionen aus dem gramnegativen und/oder anaeroben Bereich mit sich bringen (insbesondere urologische oder gynäkologische Eingriffe), bedarf es einer PAP, welche auch diese Erreger – z. B. Enterobacterales-Vertreter wie E. coli, Enterobacter spp., Klebsiella (spp.) sicher erfasst. Eine detaillierte Darstellung und Empfehlungen zur PAP basierend auf der Art des Eingriffs sowie individueller Patientenfaktoren kann der aktuellen S3-Leitlinie entnommen werden [1].

Der bevorzugte Applikationsweg für eine PAP ist intravenös. Dieser erlaubt eine rasche und zuverlässige Wirkstoffspiegelbildung sowie eine gute Steuerbarkeit. Hinsichtlich des Zeitpunkts der Erstgabe gilt ein Fenster von 30–60 min vor Hautschnitt als optimal [2]. Eine Ausnahme bilden Antibiotika mit längerer Infusionsdauer, wie Vancomycin oder Fluorchinolone, bei denen eine Gabe innerhalb von 120 min vor Inzision empfohlen wird. Wiederholte Gaben sind bei intraoperativem Blutverlust > 1,5 l oder Operationszeiten von mehr als zwei Halbwertszeiten des verwendeten Antibiotikums notwendig [1].

Die Fortführung der Antibiotikagabe über das Ende der Operation hinaus ist in der klinischen Praxis weit verbreitet, obwohl die Evidenzlage hierfür, bis auf wenige Ausnahmen, keine Vorteile zeigt. Vielmehr ist eine verlängerte Prophylaxe mit einem erhöhten Risiko mit unerwünschten Wirkungen assoziiert. Darunter Infektionen mit Clostridioides difficile sowie die Selektion multiresistenter Erreger [3].

Die infektiöse Endokarditis (IE) beschreibt eine meist bakterielle Entzündung des Endokards, bei der insbesondere vorgeschädigte Herzklappen oder intrakardiale Fremdmaterialien betroffen sind. Die Erkrankung entsteht typischerweise durch das Zusammenspiel zweier Faktoren: einerseits einer transienten Bakteriämie mit einem pathogenen Erreger, andererseits einer prädisponierten kardialen Struktur, an der sich die Erreger anlagern und vermehren können. Das linke Herz mit seinen höheren hämodynamischen Scherkräften ist dabei grundsätzlich am häufigsten betroffen.

Das Konzept der antibiotischen Endokarditisprophylaxe besteht darin, bei Personen mit einem erhöhten Risiko für eine IE in Situationen mit erwartbarer Bakteriämie – etwa bei invasiven medizinischen Eingriffen – durch gezielte Antibiotikagabe die mikrobielle Last zu reduzieren und damit eine Endokarditis zu verhindern. Obwohl die Evidenz aus randomisiert-kontrollierten Studien (RCT) begrenzt ist, hat sich in den letzten Jahren der Eindruck verfestigt, dass Hochrisikopatient:innen von einer Prophylaxe profitieren [4].

Die aktuellen Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) aus dem Jahr 2023 empfehlen eine antibiotische Prophylaxe für Patient:innen mit besonders hohem Risiko, etwa nach durchgemachter infektiöser Endokarditis, bei Vorliegen chirurgischer oder katheterbasierter Klappenprothesen, nach bestimmten septalen Verschlussverfahren oder bei komplexen angeborenen Herzfehlern mit prothetischem Material. Für Patientengruppen mit mittlerem Risiko – wie etwa bei hypertropher Kardiomyopathie oder Klappenvitien – wird hingegen eine individuelle Risikobewertung anstelle einer generellen Prophylaxe empfohlen [4].

Die stärkste Evidenz für den Nutzen einer antibiotischen Endokarditisprophylaxe liegt im Kontext zahnärztlicher Eingriffe vor. Insbesondere bei solchen, die eine Manipulation des Zahnfleischs, der periapikalen Strukturen oder eine Perforation der Mundschleimhaut beinhalten. In diesen Situationen kommt es häufig zu einer bakteriellen Streuung, vor allem mit oralen Streptokokken [5]. Als Standardpräparat gilt hierbei Amoxicillin in einer Einmaldosis von 2 g oral 30–60 min vor dem Eingriff. Alternativen stehen bei Penicillinallergie zur Verfügung (z. B. Doxycyclin oder Azithromycin).

In den letzten Jahren hat sich das mikrobiologische Bild der IE jedoch gewandelt. Während Streptokokken früher dominierten, nehmen Staphylokokken und Enterokokken – insbesondere im Zusammenhang mit implantierbaren kardialen Devices und einer alternden Bevölkerung – einen immer größeren Stellenwert ein [6]. Ob diese veränderte Ätiologie künftig eine Neubewertung der antibiotischen Prophylaxestrategien erfordert, bleibt derzeit offen. Auch bleibt unklar, ob eine gezielte Prophylaxe gegen Staphylococcus aureus etwa bei anderen medizinischen oder chirurgischen Eingriffen sinnvoll sein könnte. Zwar deuten Registerdaten aus Schweden und Großbritannien auf einen zeitlichen Zusammenhang zwischen bestimmten nichtdentalen Prozeduren und der Diagnose einer IE hin, doch fehlt bislang die notwendige Evidenz, um daraus klare Handlungsempfehlungen abzuleiten [7]. Die ESC hat jedoch die bis dato bestehende Empfehlung gegen eine antibiotische Prophylaxe bei nichtdentalen Eingriffen in den aktuellen Leitlinien aufgegeben und ermöglicht nun in ausgewählten Fällen eine Prophylaxe mit einer IIb-Empfehlung („May be considered“).

Die antibiotische Prophylaxe der Endokarditis bleibt ein selektiv anzuwendendes Instrument, das bei Patient:innen mit klar definiertem Hochrisikoprofil in spezifischen Situationen – vor allem bei zahnärztlichen Eingriffen – gerechtfertigt ist. Für Patientengruppen mit intermediärem Risiko oder bei anderen medizinischen Prozeduren sollte eine Entscheidung individuell getroffen werden, unter Berücksichtigung des Risikoprofils und der Eingriffsart. Der Wandel der IE-Epidemiologie wirft neue Fragen auf, die künftige Forschung adressieren muss, insbesondere im Hinblick auf andere Erregerspektren, moderne kardiologische Implantattherapien und sich wandelnde Patientencharakteristika.

Einige bakterielle Meningitiserreger wie Neisseria meningitidis und Haemophilus influenzae Typ b (Hib) können durch engen Kontakt über oropharyngeale Sekrete übertragen werden, insbesondere wenn der Kontakt mit Erkrankten oder asymptomatisch Kolonisierten erfolgt. Dies gilt nicht für alle Erreger: Bei Streptococcus pneumoniae wird eine generelle Chemoprophylaxe für Kontaktpersonen nicht empfohlen, da hier das Risiko einer sekundären Erkrankung als gering eingestuft wird [8‐10].

Das höchste Risiko für eine sekundäre Meningokokkeninfektion findet sich bei Haushaltskontakten. Studien zeigen, dass deren Erkrankungswahrscheinlichkeit im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung um ein Vielfaches – teils 500- bis 800-fach – erhöht ist [11, 12]. Eine antibiotische Prophylaxe wird für alle Personen mit engem Kontakt, unabhängig vom Impfstatus, empfohlen. Die Chemoprophylaxe sollte ehestmöglich, spätestens jedoch innerhalb von 10–14 Tagen (je nach Literatur) erfolgen [10, 13]. Die eingesetzten Wirkstoffe Rifampicin, Ceftriaxon, Ciprofloxacin oder Azithromycin zeichnen sich durch ihre hohe Effektivität in der Eradikation von Meningokokken aus dem Nasopharynx aus. Rifampicin gilt als Mittel der Wahl bei Kindern, während bei Schwangeren bevorzugt Ceftriaxon eingesetzt wird. Eine detaillierte Aufschlüsselung kann Tab. 1 entnommen werden. Die frühzeitige Chemoprophylaxe senkt das Risiko einer invasiven Meningokokkenerkrankung deutlich, jedoch konnte bei Haushaltskontakten, oder Kontakten mit haushaltsähnlichem Charakter eine prolongierte Anfälligkeit diesbezüglich festgestellt werden. Daher empfiehlt sich im Falle eines impfpräventablen Serotyps eine zeitnahe ergänzende Impfung. Nach erfolgter Prophylaxe kann davon ausgegangen werden, dass die betreffende Kontaktperson spätestens 24 h nach Einnahme nicht mehr infektiös ist.

Bei einzelnen Fällen invasiver Hib-Infektionen wird eine Chemoprophylaxe für alle Haushaltsmitglieder ab einem Alter von mindestens einem Monat empfohlen, die engen (face-to-face) Kontakt zu dem Erkrankten hatten. Dies gilt insbesondere, wenn im Haushalt ungeimpfte oder unzureichend geimpfte Kinder unter fünf Jahren oder Personen mit relevanter Immundefizienz bzw. Immunsuppression leben. Ziel dieser Maßnahme ist es, die Weiterverbreitung der Infektion in besonders gefährdeten Gruppen zu verhindern. Darüber hinaus sollten auch ungeimpfte Kinder unter fünf Jahren, die in Gemeinschaftseinrichtungen engen Kontakt zu einer Person mit invasiver Hib-Infektion hatten, eine Chemoprophylaxe erhalten. Die prophylaktische Behandlung sollte möglichst frühzeitig, spätestens innerhalb einer Woche nach Kontakt erfolgen. Rifampicin wird in diesen Fällen bevorzugt eingesetzt, alternativ kann auch Ceftriaxon in Erwägung gezogen werden. Nach abgeschlossener Prophylaxe ist das Ansteckungsrisiko in der Regel nach spätestens 48 h nicht mehr relevant [14].

Für andere potenzielle Erreger einer bakteriellen Meningitis ist eine postexpositionelle Prophylaxe nicht vorgesehen. So besteht bei Pneumokokken-bedingten Meningitiden keine Evidenz für ein erhöhtes Risiko für enge Kontaktpersonen, ebenso wenig bei Listerien, wo üblicherweise keine Mensch-zu-Mensch-Übertragung stattfindet.

Der wichtigste Erreger des Keuchhustens ist Bordetella pertussis, wenngleich auch B. parapertussis und B. holmesii ähnliche klinische Bilder hervorrufen können. Aufgrund der hohen Kontagiosität dieser bakteriellen Atemwegserkrankung spielt die antibiotische Chemoprophylaxe eine zentrale Rolle in der Unterbrechung von Infektionsketten – insbesondere bei Nachweis eines bestätigten Falls im Umfeld vulnerabler Personengruppen.

Ein prophylaktischer Antibiotikaeinsatz ist vor allem dann angezeigt, wenn Kontakt zu besonders gefährdeten Personen besteht, etwa zu ungeimpften Säuglingen, Schwangeren im letzten Schwangerschaftsdrittel, immunsupprimierten Personen oder Menschen mit chronischen Lungenerkrankungen. Dabei gilt die Empfehlung unabhängig vom Impfstatus, da auch geimpfte Personen – insbesondere bei engem Kontakt im Rahmen eines Ausbruchs – erkranken und zur Weiterverbreitung beitragen können.

Die medikamentöse Prophylaxe orientiert sich an der Therapie einer manifesten Pertussis und wird bevorzugt mit Makroliden durchgeführt. Eine detaillierte Aufschlüsselung der aktuellen Empfehlungen bietet Tab. 2. Ziel ist es, nicht nur die individuelle Krankheitsverhinderung bei exponierten Kontaktpersonen zu ermöglichen, sondern auch das gesamtgesellschaftliche Infektionsgeschehen einzudämmen [15]. Eine retrospektive Studie aus Spanien zeigte, dass eine Chemoprophylaxe mit Azithromycin, wenn sie innerhalb von 21 Tagen nach Exposition begonnen wurde, die Erkrankungsrate um etwa 44 % senken konnte. Besonders effektiv war die Prophylaxe innerhalb der ersten 14 Tage nach Kontakt [16].

Für die Wiederzulassung zu Gemeinschaftseinrichtungen wie Kindergärten oder Schulen gelten klare Vorgaben. Nach Empfehlung des Robert-Koch Instituts kann eine Rückkehr frühestens nach negativem PCR-Nachweis aus einem tiefen nasopharyngealen Abstrich oder – bei begonnener Antibiotikatherapie – nach fünf Tagen (bei Azithromycin unter Umständen bereits nach drei Tagen) erfolgen. Wird keine antibiotische Therapie durchgeführt und liegt kein negatives Testergebnis vor, gilt eine betroffene Person nach Ablauf von 21 Tagen ab Beginn des Hustens als nicht mehr infektiös [15].

Angesichts der zunehmenden Inzidenz bakterieller sexuell übertragbarer Infektionen (STI) hat sich Doxycyclin zunehmend als off-label genutzte Prophylaxe etabliert. Sowohl als Postexpositionsprophylaxe (PEP), die innerhalb von 24 bis maximal 72 h nach einem Risikokontakt als Einmaldosis von 200 mg eingenommen wird, als auch als tägliche Präexpositionsprophylaxe (PrEP) mit 100 mg zeigen sich vielversprechende Effekte [17].

Diese Strategien wurden bislang hauptsächlich bei Männern, welche Sex mit Männern (MSM) haben, sowie Transgender-Frauen erfolgreich untersucht. In mehreren RCT konnte eine deutliche Reduktion der Infektionsraten von Syphilis, Gonorrhoe und Chlamydien nachgewiesen werden. So sank die Syphilis-Inzidenz um 73–87 %, Chlamydieninfektionen um 70–89 %. Die Ergebnisse bezüglich der Gonokokkeninfektionen fielen dagegen heterogener aus, mit einer Reduktion zwischen 17 und 57 % – was vermutlich auf unterschiedliche Resistenzlagen gegenüber Tetracyclinen zurückzuführen ist [18‐22].

Im Gegensatz dazu zeigte das bislang einzige RCT zur Doxy-PEP bei cisgender Frauen keinen signifikanten Nutzen. Eine weiterführende Haaranalyse der Doxycyclinspiegel zur objektiven Überprüfung der Compliance legte nahe, dass viele Teilnehmer:innen die Prophylaxe nicht konsequent einnahmen, was die Aussagekraft einschränkt. Eine andere Erklärung könnten insuffiziente Wirkspiegel von Doxycyclin in der Vaginalschleimhaut sein, wenngleich pharmakokinetische Studien dagegensprechen [23]. Aktuell wird in einer laufenden chinesischen Studie (NCT06188442), welche sich in der Rekrutierungsphase befindet, die Wirksamkeit von Doxy-PEP und Doxy-PrEP im Vergleich untersucht. Schlussfolgernd daraus wird derzeit eine Doxy-PEP bei Männern oder Transgender-Frauen, welche Sex mit Männern haben, je nach Risikoprofil empfohlen [17, 24]. Die amerikanische Centers for Disease Control and Prevention (CDC) empfiehlt, eine Doxy-PEP mit Patient:innen mit genannten Charakteristika und einer innerhalb der letzten 12 Monate diagnostizierten STI zu besprechen. Alternative Indikationen wären beispielsweise Patient:innen mit geplanten Aktivitäten, welche die Wahrscheinlichkeit, an einer STI zu erkranken, erhöhen. Der Bedarf einer weiteren PEP sollte alle 3–6 Monate reevaluiert werden [24].

Doxycyclin gilt insgesamt als gut verträglich, wobei überwiegend leichte gastrointestinale Nebenwirkungen auftreten. Schwerwiegende Komplikationen wie ösophageale Ulzera oder Pankreatitiden sind selten, sollten aber berücksichtigt werden. Um Nebenwirkungen zu minimieren, empfiehlt sich die Einnahme mit ausreichend Flüssigkeit sowie ein konsequenter Sonnenschutz bezüglich der induzierten Photosensibilität. Zudem ist auf einen zeitlichen Abstand zu Milchprodukten und Mineralstoffpräparaten (Kalzium, Magnesium, Eisen) zu achten, da diese die Aufnahme beeinträchtigen können [17].

Zusammenfassend ist die antibiotische Prophylaxe in definiteren Bereichen ein etabliertes Konzept. Die perioperative Prophylaxe ist in der Chirurgie nicht mehr wegzudenken. Augenmerk soll hier auf dem richtigen Timing in Bezug auf den Operationszeitpunkt liegen, da Studien eine dramatische Abnahme der Wirksamkeit bei Abweichungen zeigen. Die Auswahl der antimikrobiellen Substanz ergibt sich aus vielen Variablen und ist deshalb breit gestreut. Bezüglich der Endokarditisprophylaxe zeigt sich ausreichende Evidenz, um eine Prophylaxe bei Hochrisikopatient:innen mit entsprechendem dentalem Eingriff zu rechtfertigen. Jedoch bleiben viele offene Fragen in Bezug auf Patient:innen mit intermediärem Risiko, Hochrisikopatient:innen mit anderweitigen Eingriffen und Implikationen in Bezug auf der sich wandelnden Mikrobiologie der Endokarditis. Sowohl die Antibiotikaprophylaxe bei Meningitiserregern als auch bei Pertussis sind etablierte Interventionen um zum einen Erkrankungen des Individuums zu verhindern, und zum anderen, um Infektionsgeschehen zu terminieren. Die relativ neue Doxy-PEP/PrEP bietet sicherlich zugleich Chancen und Risiken. Es bedarf weiterer Studien, um eine potenzielle Anwendbarkeit auf weitere Personengruppen (beispielsweise cisgender Frauen) auszudehnen. Weiters ist ein sorgfältiges Monitoring in Bezug auf eventuelle Resistenzentwicklungen, aber auch Inzidenzrückgänge im Bereich der adressierten Erreger erforderlich, um frühzeitig Strategieanpassungen vorzunehmen.