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Erschienen in: Wiener klinische Wochenschrift 2/2016

Open Access 01.04.2016 | leitlinien für die praxis

Andere spezifische Diabetesformen

verfasst von: Greisa Vila, Alois W. Gessl, Michaela Riedl, Anton Luger

Erschienen in: Wiener klinische Wochenschrift | Sonderheft 2/2016

Zusammenfassung

Zahlreiche endokrine Erkrankungen können Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels bewirken und zur Manifestation eines Diabetes mellitus führen bzw. diese begünstigen. Mit Ausnahme der Hyperthyreose, bei der dies nur in Ausnahmefällen zu beobachten ist, sind diese Erkrankungen selten. Akromegalie und Cushing-Syndrom sind besonders häufig mit gestörter Glukosetoleranz oder Diabetes assoziiert, bei Phäochromozytom und Conn-Syndrom stellt dies die Ausnahme dar. Bei Medikamenten, die zur Manifestation eines Diabetes führen können, sind in erster Linie Hormone, atypische Antipsychotika und Immunsuppressiva anzuführen. Weiters kommen Pankreaserkrankungen wie Pankreatitis, Pankreaskarzinom, zystische Fibrose und Hämochromatose als sekundäre Diabetesursachen in Frage, ebenso wie das Down-Syndrom, das Klinefelter-Syndrom, das Turner-Syndrom und das Prader-Willi-Syndrom sowie andere seltenere immunmediierte oder genetische Syndrome.
Neben den an anderer Stelle behandelten genetischen Defekten der Beta-Zell-Funktion und Insulin-Wirkung sollen in diesem Beitrag endokrine Erkrankungen und Medikamente, die Diabetes verursachen können, behandelt werden. Weiters auch Pankreas-Erkrankungen, die nicht primär durch einen Defekt der Beta-Zellen verursacht sind, und schließlich sollen noch seltene andere Ursachen kurz erwähnt werden, wie Infektionen, Autoimmunerkrankungen (ausgenommen Diabetes mellitus Typ 1) und genetische Syndrome, die mit Diabetes assoziiert sein können.

Endokrine Erkrankungen

Von den Endokrinopathien, die einen sekundären Diabetes verursachen können, sind in erster Linie die Akromegalie und das Cushing-Syndrom zu erwähnen [13]. Weitere hormonelle Erkrankungen, wie das Phäochromozytom, das Conn-Syndrom und die Hyperthyreose haben einen vergleichsweise geringen Einfluss auf den Kohlenhydratstoffwechsel, das Glukagonom und Somatostatinom sind so selten, dass sie nur kurz Erwähnung finden sollen. Gemeinsam ist diesen Erkrankungen, dass die Behandlung der zugrundeliegenden Erkrankung häufig zur Besserung oder Heilung der diabetischen Stoffwechselentgleisung führt. Wenngleich somit Diagnostik (Tab. 1) und Therapie der auslösenden Endokrinopathie im Vordergrund stehen, darf die Therapie des Diabetes nicht vernachlässigt werden.
Tab. 1
Labor-Diagnostik zum Ausschluss von Endokrinopathien
Akromegalie
IGF-1
GH bei Glucose-Suppressionstest
Cushing-Syndrom
Suchtests:
Cortisol im 24 h-Harn
1 mg Dexamethason-Hemmtest
Serum/Speichel-Cortisol um 23.00/24.00 Uhr
Danach Spezialtests zur Differentialdiagnose hypophysäre, adrenale oder andere Ursache
Phäochromozytom
Metanephrine/Normetanephrine im Harn/Plasma
Clonidin-Test
Morbus Conn
Aldosteron im Serum, Renin im Plasma
Hyperthyreose
TSH, fT4, T3
Glukagonom
Glukagon-Plasmakonzentration
Somatostatinom
Somatostatin-Plasmakonzentration

Akromegalie

Eine überschießende Produktion von Somatotropin ist zumeist auf ein Somatotropin (GH)-produzierendes Hypophysen-Adenom zurückzuführen, sehr selten auch auf ektope Produktion des hypothalamischen Releasing-Hormons für Somatotropin-GHRH.
Die somatischen Veränderungen bilden sich nur langsam aus, sodass die Diagnose im Durchschnitt erst 7–10 Jahre nach den retrospektiv eruierbaren ersten Symptomen gestellt wird. Die zahlreichen möglichen klinischen Symptome der Akromegalie sind in Tab. 2 zusammengestellt [4].
Tab. 2
Klinische Symptome der Akromegalie (Metaanalyse, 569 Patienten) [4]
Akrales Wachstum
96–100 %
Hyperhydrose
60–88 %
Cephalea
50–87 %
Parästhesien
30–79 %
Diabetes mellitus, gestörte Glukosetoleranz
25–60 %
Kardiovaskuläre Erkrankungen
12–34 %
Hypertonie
18–32 %
Struma
18–41 %
Dysmenorrhoe
32–87 %
Libido-, Potenzstörungen
27–46 %
Gesichtsfeldeinschränkungen
6–62 %
Aufgrund der pulsatilen Freisetzung von GH ist bei nicht eindeutiger Befundkonstellation (klinische Symptome und extrem erhöhte GH- und IGF-I-Werte) ein GH-Suppressionstest erforderlich (ident mit oralem Glukosetoleranz-Test: 75 mg Glukose peroral) mit Bestimmung von GH vor und alle 30 min bis 2 h nach Glukoseingestion. Die Diagnose kann bei Suppression der GH-Konzentration unter 1 ng/ml ausgeschlossen werden. Aufgrund der längeren Halbwertszeit ist die unter Einfluss von GH stehende IGF-I-Konzentration zwar besser zur Diagnose verwertbar, jedoch unterliegt auch diese zahlreichen Einflüssen (u. a. Ernährung, Begleiterkrankungen).

Cushing-Syndrom

Ein Hypercortisolismus ist in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle auf eine vermehrte ACTH-Produktion zurückzuführen, die wiederum zumeist durch ein ACTH-produzierendes Hypophysen-Adenom bedingt ist. In 20 % der Fälle ist jedoch eine ektope Quelle die Ursache (meist kleinzelliges Bronchus-Karzinom). Adrenale Ursache für einen Hypercortisolismus ist meist ein Nebennieren-Adenom, seltener ein Karzinom oder eine mikro- oder makronoduläre Hyperplasie. Die zahlreichen klinischen Zeichen und Symptome sind in Tab. 3 zusammengefasst.
Tab. 3
Cushing-Syndrom-Symptome
Allgemein
Stammfettsucht
Vollmondgesicht
Hypertonie
Büffelnacken
Kopfschmerzen
Geschwächte Immunabwehr
Ulcus ventriculi
Haut
Hautatrophie
Plethora
Hirsutismus
Striae
Suffusionen
Gonadendysfunktion
Regelanomalie
Impotenz bzw.
Verminderte Libido
Muskel & Skelett
Osteopenie – Osteoporose
Muskelschwäche
Metabolisch
Gestörte Glukosetoleranz/Diabetes mellitus
Hyperlipidämie
Psychiatrisch
Depression
Psychosen
Die Differentialdiagnose des Cushing-Syndroms stellt häufig eine Herausforderung dar und sollte im Gegensatz zur Basisdiagnostik (1 mg Dexamethason-Hemmtest, Cortisol-Ausscheidung im 24 h-Harn, Cortisol-Konzentration im Serum oder Speichel um 23.00 oder 24.00 Uhr) in spezialisierten Zentren erfolgen. Zur weiteren differentialdiagnostischen Abklärung sind der CRH-Test (Verabreichung des hypothalamischen Releasing-Hormons für ACTH – Corticotropin-Releasing-Hormon [CRH] und Messung von ACTH und Cortisol alle halben Stunden über 2 h) bzw. der Liddle-Test geeignet. Bei Letzterem werden über 2 Tage alle 6 h 0,5 mg Dexamethason verabreicht und daran anschließend über 2 Tage alle 6 h 2 mg Dexamethason. Cortisol ist bei einem auf ein Hypophysen-Adenom zurückzuführenden Hypercortisolismus supprimierbar und ACTH im CRH-Test gesteigert stimulierbar, wohingegen ACTH bei adrenal verursachtem Cushing-Syndrom durch CRH nicht stimulierbar und Cortisol im Liddle-Test nicht supprimierbar ist. Beim ektopen Cushing-Syndrom ist eine basal hohe bis sehr hohe ACTH-Konzentration durch CRH nicht stimulierbar und Cortisol im Liddle-Test nicht supprimierbar.

Phäochromozytom

Meist ist die Beeinträchtigung des Kohlenhydratstoffwechsels durch vermehrte Produktion von Adrenalin und/oder Noradrenalin nicht stark ausgeprägt, selten kommt es zur Manifestation eines Diabetes.
Die Diagnose sollte durch Nachweis von erhöhten Metanephrin- und Normetanephrin-Konzentrationen im Plasma (alternativ im 24 h-Harn) erfolgen. Bei Verwendung von Plasmametanephrin ist heute nur mehr sehr selten bei nicht eindeutiger Konstellation ein Clonidin-Hemmtest erforderlich.

Conn-Syndrom

Auch beim Conn-Syndrom ist die Beeinträchtigung des Kohlenhydratstoffwechsels meist nicht stark ausgeprägt. Die Diagnose eines primären Aldosteronismus ist aber ungleich schwieriger als jene des Phäochromozytoms. Als Suchtest sollten primär die Renin-Plasma-Konzentration und die Serum-Aldosteron-Konzentration bestimmt werden [5]. Für das Conn-Syndrom ist ein erhöhter Aldosteron-Renin-Quotient charakteristisch, Grenzwerte sind für einzelne Labors unterschiedlich, Renin ist meist unterdrückt. Eine Herausforderung stellt hier insbesondere die gleichzeitige Notwendigkeit der Behandlung einer häufig stark ausgeprägten Hypertonie und die Interferenz nahezu aller Antihypertensiva mit dem Renin-Angiotensin-Aldosteron-System dar. Jedenfalls abzusetzen ist Spironolacton (und Eplerenon), da diese in den meisten gegenwärtig verfügbaren Bestimmungsmethoden mit Aldosteron kreuzreagieren. Aufgrund der Halbwertszeit von Spironolacton ist eine Latenz von etwa 4 Wochen zu berücksichtigen. Bei nicht eindeutiger Befundkonstellation ist ein Salz-Belastungstest durchzuführen, der wahlweise durch Kochsalz-Infusion oder orale Verabreichung von Kochsalz erfolgen kann [5].

Hyperthyreose

Auch die Hyperthyreose ist selten mit ausgeprägten Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels vergesellschaftet, jedoch kann ein vorbestehender Diabetes aggraviert bzw. auch eine Manifestation ausgelöst werden. Die Diagnose der Hyperthyreose erfolgt standardgemäß mit Bestimmung von TSH sowie von freiem T4 und T3.

Glukagonom und Somatostatinom

Beide Erkrankungen stellen extrem seltene Tumore des Pankreas dar, ausgehend von Alpha-Zellen bzw. Delta-Zellen. Die Auswirkungen auf den Kohlenhydratstoffwechsel können sehr ausgeprägt sein. Zur Diagnose des Glukagonoms führen zumeist Hautveränderungen (nekrolytisch, migratorisches Erythem), das vorwiegend perioral, perianal bzw. perigenital auftritt und mit Zink-Mangel verwechselt werden kann. Die Tumore sind bei Diagnose meistens bereits sehr groß, die Diagnostik erfolgt durch Nachweis von Glukagon bzw. Somatostatin im Plasma.

Medikamente

Die Liste jener Medikamente, die zur Manifestation eines Diabetes führen können, wird zunehmend länger ([6]; Tab. 4). Neben den aus den Endokrinopathien abzuleitenden Hormon-Präparaten sind in den letzten Jahren insbesondere die häufig mit einer sehr raschen und erheblichen Gewichtszunahme verbundenen atypischen Antipsychotika [7] zu erwähnen, aber auch die nach Organ-Transplantation zum Einsatz kommenden Immunsuppressiva [8]. Auch Statine wurden als Ursache für das vermehrte Auftreten von Diabetes identifiziert, das Risiko der Diabetes-Manifestation wird jedoch durch die benefiziellen Wirkungen der Statine bei Weitem überwogen [9]. Diuretika und weitere in Tab. 4 angeführte Pharmaka werden ebenfalls mit einer gehäuften Diabetes-Inzidenz in Zusammenhang gebracht, jedoch ist ihr Effekt meist gering bis vernachlässigbar [10].
Tab. 4
Medikamente, die zur Manifestation eines Diabetes führen können
Hormone
Glucocorticoide
T3 und T4
Somatotropin
Megestrolacetat
Somatostatin-Analoga
Atypische Antipsychotika
Olanzapin
Clozapin
Risperidon
Quetiapin
Immunsuppressiva
Cyclosporin
Tacrolimus
Sirolimus
Interferon gamma
Antikonvulsiva
Phenytoin
Proteaseinhibitoren
 
Statine
 
Nikotinsäure
 
Diuretika
Furosemid
Diazoxid
Chlortalidon
Thiazide
Antihypertensiva
Betablocker
Clonidin
Chemotherapeutika
Pentamidin
L-Asparaginase
Vacor
 
Alloxan
 

Erkrankungen des exokrinen Pankreas

Hier ist in erster Linie die Pankreatitis jedweder Ursache als auslösender Faktor zu erwähnen ([1, 2]; Tab. 5). Ebenso können die an Inzidenz zunehmenden Pankreas-Karzinome auch bei geringer Tumorlast und somit fehlender räumlicher Beeinträchtigung von Beta-Zellen mit einer ausgeprägten Störung des Kohlenhydratstoffwechsels verbunden sein.
Tab. 5
Pankreaserkrankungen, die zur Manifestation eines Diabetes führen können
Pankreatitis
Pankreas-Karzinom
Zystische Fibrose
Hämochromatose
Fibrokalkuläre Pankreatopathie
Aufgrund der erfolgreichen Behandlung von Patienten mit zystischer Fibrose und der damit verbundenen höheren Lebenserwartung, häufig in Verbindung mit Lungen-Transplantation und dadurch erforderlicher Immunsuppression, nimmt auch diese Gruppe von Patienten mit sekundärem Diabetes rasch zu [11].
Als weitere mögliche Ursachen sind hier noch die Hämochromatose und die fibrokalkuläre Pankreatopathie zu erwähnen [1, 2]. Letztere wird in Österreich jedoch kaum beobachtet werden können.

Infektionen und seltene andere Ursachen

Eine Reihe von viralen Erkrankungen kann mit Zerstörung der Beta-Zellen einhergehen. Zu erwähnen sind hier Röteln, Coxsackie-Virus B, Zytomegalie-Virus, Adeno-Virus und Mumps. Seltene immunmediierte Diabetes-Formen sowie im Rahmen von seltenen genetischen Syndromen auftretende sind in Tab. 6 angeführt [1, 2].
Tab. 6
Immunmediierte und genetische Syndrome, die mit Diabetes assoziiert sein können [1, 2]
1) „Stiff-man“-Syndrom
2) Anti-Insulin-Rezeptor-Antikörper
3) Down-Syndrom
4) Klinefelter-Syndrom
5) Turner-Syndrom
6) Wolfram-Syndrom
7) Friedreich-Ataxie
8) Huntington-Chorea
9) Laurence-Moon-Biedl-Syndrom
10) Myotonie Dystrophie
11) Porphyrie
12) Prader-Willi-Syndrom
13) mitochondrialer Diabetes mit Taubheit (MIDD)

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt

G. Vila, A. W. Gessl, M. Riedl und A. Luger geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Open AccessDieser Artikel unterliegt den Bedingungen der Creative Commons Attribution License. Dadurch sind die Nutzung, Verteilung und Reproduktion erlaubt, sofern der/die Originalautor/en und die Quelle angegeben sind.
Literatur
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11.
Metadaten
Titel
Andere spezifische Diabetesformen
verfasst von
Greisa Vila
Alois W. Gessl
Michaela Riedl
Anton Luger
Publikationsdatum
01.04.2016
Verlag
Springer Vienna
Erschienen in
Wiener klinische Wochenschrift / Ausgabe Sonderheft 2/2016
Print ISSN: 0043-5325
Elektronische ISSN: 1613-7671
DOI
https://doi.org/10.1007/s00508-016-0997-6

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