Andere spezifische Diabetesformen

Eine überschießende Produktion von Somatotropin ist zumeist auf ein Somatotropin (GH)-produzierendes Hypophysen-Adenom zurückzuführen, sehr selten auch auf ektope Produktion des hypothalamischen Releasing-Hormons für Somatotropin-GHRH.

Die somatischen Veränderungen bilden sich nur langsam aus, sodass die Diagnose im Durchschnitt erst 7–10 Jahre nach den retrospektiv eruierbaren ersten Symptomen gestellt wird. Die zahlreichen möglichen klinischen Symptome der Akromegalie sind in Tab. 2 zusammengestellt [4].

Aufgrund der pulsatilen Freisetzung von GH ist bei nicht eindeutiger Befundkonstellation (klinische Symptome und extrem erhöhte GH- und IGF-I-Werte) ein GH-Suppressionstest erforderlich (ident mit oralem Glukosetoleranz-Test: 75 mg Glukose peroral) mit Bestimmung von GH vor und alle 30 min bis 2 h nach Glukoseingestion. Die Diagnose kann bei Suppression der GH-Konzentration unter 1 ng/ml ausgeschlossen werden. Aufgrund der längeren Halbwertszeit ist die unter Einfluss von GH stehende IGF-I-Konzentration zwar besser zur Diagnose verwertbar, jedoch unterliegt auch diese zahlreichen Einflüssen (u. a. Ernährung, Begleiterkrankungen).

Ein Hypercortisolismus ist in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle auf eine vermehrte ACTH-Produktion zurückzuführen, die wiederum zumeist durch ein ACTH-produzierendes Hypophysen-Adenom bedingt ist. In 20 % der Fälle ist jedoch eine ektope Quelle die Ursache (meist kleinzelliges Bronchus-Karzinom). Adrenale Ursache für einen Hypercortisolismus ist meist ein Nebennieren-Adenom, seltener ein Karzinom oder eine mikro- oder makronoduläre Hyperplasie. Die zahlreichen klinischen Zeichen und Symptome sind in Tab. 3 zusammengefasst.

Die Differentialdiagnose des Cushing-Syndroms stellt häufig eine Herausforderung dar und sollte im Gegensatz zur Basisdiagnostik (1 mg Dexamethason-Hemmtest, Cortisol-Ausscheidung im 24 h-Harn, Cortisol-Konzentration im Serum oder Speichel um 23.00 oder 24.00 Uhr) in spezialisierten Zentren erfolgen. Zur weiteren differentialdiagnostischen Abklärung sind der CRH-Test (Verabreichung des hypothalamischen Releasing-Hormons für ACTH – Corticotropin-Releasing-Hormon [CRH] und Messung von ACTH und Cortisol alle halben Stunden über 2 h) bzw. der Liddle-Test geeignet. Bei Letzterem werden über 2 Tage alle 6 h 0,5 mg Dexamethason verabreicht und daran anschließend über 2 Tage alle 6 h 2 mg Dexamethason. Cortisol ist bei einem auf ein Hypophysen-Adenom zurückzuführenden Hypercortisolismus supprimierbar und ACTH im CRH-Test gesteigert stimulierbar, wohingegen ACTH bei adrenal verursachtem Cushing-Syndrom durch CRH nicht stimulierbar und Cortisol im Liddle-Test nicht supprimierbar ist. Beim ektopen Cushing-Syndrom ist eine basal hohe bis sehr hohe ACTH-Konzentration durch CRH nicht stimulierbar und Cortisol im Liddle-Test nicht supprimierbar.

Meist ist die Beeinträchtigung des Kohlenhydratstoffwechsels durch vermehrte Produktion von Adrenalin und/oder Noradrenalin nicht stark ausgeprägt, selten kommt es zur Manifestation eines Diabetes.

Die Diagnose sollte durch Nachweis von erhöhten Metanephrin- und Normetanephrin-Konzentrationen im Plasma (alternativ im 24 h-Harn) erfolgen. Bei Verwendung von Plasmametanephrin ist heute nur mehr sehr selten bei nicht eindeutiger Konstellation ein Clonidin-Hemmtest erforderlich.

Auch beim Conn-Syndrom ist die Beeinträchtigung des Kohlenhydratstoffwechsels meist nicht stark ausgeprägt. Die Diagnose eines primären Aldosteronismus ist aber ungleich schwieriger als jene des Phäochromozytoms. Als Suchtest sollten primär die Renin-Plasma-Konzentration und die Serum-Aldosteron-Konzentration bestimmt werden [5]. Für das Conn-Syndrom ist ein erhöhter Aldosteron-Renin-Quotient charakteristisch, Grenzwerte sind für einzelne Labors unterschiedlich, Renin ist meist unterdrückt. Eine Herausforderung stellt hier insbesondere die gleichzeitige Notwendigkeit der Behandlung einer häufig stark ausgeprägten Hypertonie und die Interferenz nahezu aller Antihypertensiva mit dem Renin-Angiotensin-Aldosteron-System dar. Jedenfalls abzusetzen ist Spironolacton (und Eplerenon), da diese in den meisten gegenwärtig verfügbaren Bestimmungsmethoden mit Aldosteron kreuzreagieren. Aufgrund der Halbwertszeit von Spironolacton ist eine Latenz von etwa 4 Wochen zu berücksichtigen. Bei nicht eindeutiger Befundkonstellation ist ein Salz-Belastungstest durchzuführen, der wahlweise durch Kochsalz-Infusion oder orale Verabreichung von Kochsalz erfolgen kann [5].

Auch die Hyperthyreose ist selten mit ausgeprägten Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels vergesellschaftet, jedoch kann ein vorbestehender Diabetes aggraviert bzw. auch eine Manifestation ausgelöst werden. Die Diagnose der Hyperthyreose erfolgt standardgemäß mit Bestimmung von TSH sowie von freiem T4 und T3.

Beide Erkrankungen stellen extrem seltene Tumore des Pankreas dar, ausgehend von Alpha-Zellen bzw. Delta-Zellen. Die Auswirkungen auf den Kohlenhydratstoffwechsel können sehr ausgeprägt sein. Zur Diagnose des Glukagonoms führen zumeist Hautveränderungen (nekrolytisch, migratorisches Erythem), das vorwiegend perioral, perianal bzw. perigenital auftritt und mit Zink-Mangel verwechselt werden kann. Die Tumore sind bei Diagnose meistens bereits sehr groß, die Diagnostik erfolgt durch Nachweis von Glukagon bzw. Somatostatin im Plasma.