Hauptsache gut gefüllt

Amalgam hat ausgedient, aber an Materialien für Füllungen herrscht kein Mangel: Langlebig und im Ernstfall auch gut zu reparieren sollten sie sein – und das hängt von mehreren Faktoren ab. Entscheiden ist nicht, welches Produkt verwendet wird, sondern in welcher Indikation welche Materialklasse sinnvoll eingesetzt wird.

Als Zahnarzt und Universitätslehrender und nicht zuletzt als Familienvater von zwei Kindern ist es mein persönlicher Anspruch, invasive Maßnahmen so lange wie möglich zu vermeiden. Prävention und minimalinvasive Strategien stehen daher an erster Stelle. Wenn eine Füllung jedoch unumgänglich ist, sollte sie insbesondere langlebig und reparierbar sein. Genau hier beginnt die tägliche klinische Entscheidungsfindung.

Während erfahrene Kolleginnen und Kollegen auf einen reichen Schatz an Routine und Intuition zurückgreifen können, stehen jüngere Zahnärztinnen und Zahnärzte oft vor der Frage: Woran soll ich mich orientieren, wenn diese Erfahrung noch nicht vorhanden ist?

In dieser Situation kann und sollte die Wissenschaft Orientierung geben. Karies ist kein regionales Phänomen. Sie tritt weltweit auf und ist unabhängig von Gesundheitssystemen oder Versorgungsstrukturen noch zu finden. In diesem Sinne sitzen wir Zahnärztinnen und Zahnärzte alle im selben Boot: Unser gemeinsames Ziel ist es, Patientinnen und Patienten möglichst schmerzfrei, substanzschonend und langfristig erfolgreich zu behandeln.

Überlebensdauer: Was sagen Langzeitdaten wirklich?

Langzeitstudien zeigen übereinstimmend, dass zumindest 50 % der direkten Füllungen eine Überlebensdauer von 10 bis 20 Jahren erreichen. Dabei ist es entscheidend, zwischen Überleben und Erfolg zu unterscheiden. Technische Komplikationen wie Randverfärbungen, Abrasion oder Chipping werden in vielen Studien als Misserfolg gewertet. Klinisch lassen sich solche Veränderungen jedoch häufig reparieren, ohne die gesamte Restauration ersetzen zu müssen.

Gerade im Vergleich zu direkten Restaurationen wird dieser Aspekt bei Kronen häufig unterschätzt. Zwar weisen Kronen geringere technische Misserfolgsraten auf, sie sind jedoch deutlich schlechter reparierbar als direkte Kompositfüllungen. Kleinere Defekte führen daher in der Praxis oft zum vollständigen Ersatz der Versorgung, mit entsprechendem möglichem Verlust an Zahnhartsubstanz. Sind diese Defekte ästhetisch und funktionell nicht relevant, kann nach entsprechender Aufklärung des Patienten auch ein Belassen der Krone vertretbar sein. Dies verdeutlicht sowohl einen strukturellen Nachteil von Kronen als auch die Notwendigkeit, Füllungsmaterialien weiterzuentwickeln, die langfristige Funktion und Reparierbarkeit ermöglichen.

Besonders bemerkenswert und für viele überraschend ist eine große populationsbasierte Studie aus England und Wales, die zeigt, dass bei Patientinnen und Patienten unter 40 Jahren Kronen langfristig mit einer höheren Extraktionsrate assoziiert sind als direkte Restaurationen. Während es Indikationen gibt, bei denen eine Krone unumgänglich ist, sollte die Indikationsstellung in dieser Altersgruppe sehr sorgfältig erfolgen, da die Krone im Hinblick auf den Zahnerhalt laut dieser Studie häufig die ungünstigste Option darstellt.

Reparatur statt Ersatz: Ein Paradigmenwechsel

Chipping-Frakturen oder Randdefekte bedeuten nicht zwangsläufig das Ende einer Restauration. Im Gegenteil: Sie bieten oft die Möglichkeit einer gezielten Reparatur. Studien über Zeiträume von mehr als 30 Jahren belegen, dass insbesondere Kompositrestaurationen trotz technischer Veränderungen funktionell lange im Mund verbleiben können.

Dieser reparative Ansatz entspricht nicht nur dem Prinzip der Minimalinvasivität, sondern auch einem patientenzentrierten Denken: weniger Substanzverlust, geringere Kosten, weniger Belastung.

Einflussfaktoren: Mehr als nur das Material

Die Langlebigkeit einer Füllung ist multifaktoriell. Patientenbezogene Faktoren wie Mundhygiene, Compliance, Parafunktionen oder Recall spielen ebenso eine Rolle wie zahnbezogene Aspekte (Kavitätengröße, Zahntyp, endodontische Vorbehandlung) und Behandlerfaktoren.

Solche Erkenntnisse relativieren etablierte Lehrmeinungen und unterstreichen die Notwendigkeit, den klinischen Alltag konsequent an evidenzbasierten Empfehlungen auszurichten.

Materialklassen statt Materialnamen

Ein materialzentrierter Ansatz, der nach einem pauschalen „Amalgamersatz“ sucht, wird den vielfältigen klinischen Situationen derzeit nicht gerecht. Stattdessen ist ein patientenzentrierter Ansatz vorzuziehen, bei dem Materialklassen und Indikationen differenziert abgewogen und an die jeweilige klinische Situation angepasst werden (World Dental Federation – FDI).

• Hochvisköse Glasionomerzemente und Glashybride zeigen bei Klasse-I- und nicht belasteten Klasse-II-Kavitäten gute Überlebensraten, profitieren von geringer Techniksensitivität und können durch ihre Ionenfreisetzung potenziell kariesprotektive Effekte entfalten.
• Bulk-Fill-Komposite haben sich insbesondere bei größeren Klasse-II-Kavitäten bewährt. Langzeitdaten zeigen vergleichbare Überlebensraten zu konventionellen Kompositen, bei gleichzeitig vereinfachter Anwendung.
• Alkasite stellen eine interessante materialklassenübergreifende Entwicklung dar, indem sie mechanische Stabilität mit pH-abhängiger Ionenfreisetzung kombinieren.

Der entscheidende Punkt ist also nicht, welches Produkt verwendet wird, sondern in welcher Indikation welche Materialklasse sinnvoll eingesetzt wird.

Technik bleibt entscheidend

Unabhängig von der Materialklasse bleibt die Techniksensitivität ein zentraler Faktor. Haftkraft, Polymerisationsstrategie, Inkrement Technik und Okklusion beeinflussen die Lebensdauer der Restauration. Misserfolge können Zahnärzte im klinischen Alltag relativ schnell durch Sensibilitäten nach Füllungslegung oder nach längerer Zeit durch undichte Ränder wiederfinden.

Selektives Schmelzätzen, ausreichende Belichtungszeiten und eine bewusste Gestaltung der Approximal- und Okklusionskontakte sind einfache, aber wirksame Maßnahmen, um Komplikationen wie Chipping oder Sekundärkaries zu reduzieren.

Die restaurative Zahnmedizin hat in den letzten Jahrzehnten einen deutlichen Paradigmenwechsel erfahren: vom klassischen Konzept der „extension for prevention“, bei dem Kavitäten zur besseren Kontrolle bewusst erweitert wurden, hin zur „prevention of extension“ mit dem Ziel, Restaurationen möglichst klein zu halten. Diese Entwicklung mündete in minimal- und mikroinvasive Therapieansätze, wie sie beispielsweise in der approximalen Füllungstherapie mit maximalem Erhalt der Zahnhartsubstanz nach Prof. Kielbassa und Mitarbeitenden sowie in mikroinvasiven Verfahren wie der Resininfiltration nicht-kavitierter Läsionen nach Prof. Paris und Mitarbeitenden beschrieben wurden, die heute zunehmend in der klinischen Praxis Anwendung finden.

Die alternde Bevölkerung als klinische Realität

Ein weiterer Aspekt, der in der restaurativen Zahnmedizin zunehmend an Bedeutung gewinnt, ist der demografische Wandel. Patientinnen und Patienten werden älter und behalten ihre eigenen Zähne deutlich länger als frühere Generationen. Dadurch verändern sich auch die Anforderungen an direkte Restaurationen. Zahnärztinnen und Zahnärzte stehen immer häufiger vor der Aufgabe, zusätzliche Restaurationen an bereits mehrfach versorgten Zähnen zu legen, bei denen sich das Dentin als Haftsubstrat materialbedingt und altersbedingt verändert. Dies kann andere Strategien für einen zuverlässigen Haftverbund erforderlich machen.

Langlebigkeit bedeutet in diesem Kontext nicht allein eine hohe mechanische Festigkeit, sondern schließt auch Reparierbarkeit, geringe Techniksensitivität und je nach klinischer Situation einen biologischen Zusatznutzen wie Ionenfreisetzung ein. Restaurationsstrategien, die bei jungen, kariesarmen Patientinnen und Patienten gut funktionieren, lassen sich nicht uneingeschränkt auf ältere Menschen übertragen. Ein bewusster, situationsangepasster Umgang mit Materialklassen und Restaurationskonzepten gewinnt daher zunehmend an Bedeutung.

Bei Patientinnen und Patienten mit mehr Lebenserfahrung treffen wir zudem häufiger auf komplexe Ausgangssituationen, wie eine reduzierte manuelle Geschicklichkeit, eingeschränkte Mundhygiene, Wurzelkaries, Parafunktionen, medikamentenbedingte Mundtrockenheit oder generalisierte Substanzverluste. In solchen Fällen reicht es nicht aus, Materialien ausschließlich nach klassischen Indikationen auszuwählen. Vielmehr müssen restaurative Konzepte an die biologischen und funktionellen Rahmenbedingungen angepasst werden.

Fazit

• Als Mitarbeiter der Universitätszahnklinik für Zahnmedizin und Mundgesundheit der Med Uni Graz nehme ich die herausfordernden klinischen Situationen, die im Austausch mit niedergelassenen Zahnärztinnen und Zahnärzten immer wieder thematisiert werden, als wichtigen Antrieb wahr, bestehende Strategien kritisch zu hinterfragen und etablierte Konzepte zu reflektieren.
• Gerade Fortbildungen und Kongresse bieten in einer offenen und angenehmen Atmosphäre die Möglichkeit, neue Ansätze aufzunehmen, wissenschaftliche Erkenntnisse einzuordnen und ausgewählte, praxisrelevante Konzepte schrittweise in den klinischen Alltag zu integrieren.
• Letztlich stehen Zahnärztinnen und Zahnärzte unabhängig vom Tätigkeitsfeld vor vergleichbaren klinischen Fragestellungen. Der kontinuierliche Austausch zwischen Praxis, Kollegenschaft und Wissenschaft kann dazu beitragen, Entscheidungen evidenzbasierter zu treffen und damit dem Wohl unserer Patientinnen und Patienten zu dienen.

Literatur beim Autor.
Korrespondenz:  DDr. Alexander Behlau, Univ.-Zahnarzt an der Med Uni Graz, Leiter der ARGE Zahnerhaltung, Mail: alexander.behlau@medunigraz.at