Allgemeine Wirkfaktoren in der schriftbasierten Onlinetherapie und -beratung

Universitäten verfügten schon zu einem sehr frühen Zeitpunkt über computerbasierte Ressourcen und so konnte bereits 1986, also noch Jahre vor der Implementierung des World Wide Web, an der Cornell University in den USA die Onlineberatungsstelle „Dear Uncle Ezra“ (benannt nach dem Universitätsgründer Ezra Cornell) ihren Betrieb aufnehmen. Der ehemalige Direktor des universitären Beratungszentrums Jerry Feist hatte die Idee, dass es den Studierenden leichter fallen könnte, anonymisiert und schriftlich ihre Probleme zu kommunizieren (Grohol 2010). Da sich studentische Problemlagen ähneln, wurden sowohl Anfragen als auch Antworten für alle sichtbar veröffentlicht, in der Hoffnung, dass darüber hinaus auch Mitleser_innen von diesen Dialogen profitieren konnten.

Im deutschsprachigen Raum gehörte die Telefonseelsorge, die 1995 mit ihren Angeboten online ging, zu den Early Adopters (Knatz 2013). Onlineberatung und -therapie gab es also schon lange vor der Coronapandemie, auch wenn situationsbedingt seither eine breite Palette unterschiedlicher Onlineanwendungen zu beobachten ist, nicht selten unter Umgehung von Qualitäts- und Datenschutzkriterien. Diese Formate blicken auf eine über 30jährige Geschichte zurück und sehen sich seit einigen Jahren mit einer zunehmenden Ausdifferenzierung in unterschiedliche Kommunikationsmedien und -modi sowie verschiedene Settingumgebungen konfrontiert.

Dies führt zu erweiterten Möglichkeiten in Bezug auf unterschiedliche Klient_innengruppen und deren Problemlagen. Auf der anderen Seite wächst aber auch die Gefahr einer unreflektierten, eklektisch ausgerichteten Settingflexibilität sowie einer damit einhergehenden Beliebigkeit des Einsatzes digitalisierter Interventionen. Ein Wissen über Wirkfaktoren unterschiedlicher Kommunikationskanäle kann eine wesentliche Entscheidungsgrundlage für die Kanalwahl innerhalb eines Beratungs- und Therapiegeschehens bilden. Der vorliegende Artikel beschäftigt sich als narrativer Review mit der Frage, welche allgemeinen Wirkfaktoren für eine schriftbasierte Onlineberatung und -therapie in Forschung und Literatur genannt werden. Ziel ist es, am Beispiel der schriftbasierten Onlineberatung durch eine Kategorisierung dieser Wirkfaktoren einen präziseren Einsatz von unterschiedlichen Settingsvarianten und den dazu gehörenden Onlineinterventionen zu ermöglichen.

Grundlage für den vorliegenden narrativen Review bieten deutschsprachige Lehrbücher und Kompendien zu Onlineberatung und Onlinetherapie (siehe Tab. 1). Die Lehrbücher und Kompendien wurden auf dort implizit und explizit genannte Wirkfaktoren hin untersucht und diese in der Folge kategorisiert. Lehrbuchartige Überblickswerke finden sich fast ausschließlich im deutschsprachigen, nicht jedoch im englischsprachigen Raum. Eine selektive Literatursuche in den Datenbanken Psyndex, Pubmed und biber/EBESCO mit den Suchbegriffen „Onlineberatung“ UND (boolesche Operator) „Wirkfaktoren“ bzw. „Onlinetherapie“ UND „allgemeine Wirkfaktoren“ sowie „online counseling“ AND „common factors“ bzw. „online therapy“ AND „common factors“ brachte keine Ergebnisse. Eine Kategorisierung allgemeiner Wirkfaktoren entlang empirischer Befunde kann deshalb zum jetzigen Zeitpunkt nicht erfolgen. Zu erwähnen ist noch eine aktuelle Dissertation (Jonas 2020) zu „Wirkfaktoren internetbasierter Beratungsinterventionen“.

Sowohl im deutschsprachigen als auch im englischsprachigen Umfeld gibt es inzwischen eine inflationäre Bezeichnungsvielfalt, die von distance therapy, e‑therapy, internet-based treatment, computer intervention über e‑counseling und computer counseling bis hin zu Onlineberatung, Onlinetherapie oder internetbasierte Interventionen reicht. In einer universitäten- und länderübergreifenden Erklärung machten 22 klinische Expert_innen und Forscher_innen auf die Schwierigkeiten einer inkonsistenten Terminologie bei internetgestützten Interventionen aufmerksam (Smoktunowicz et al. 2020). Die Auswirkungen dieser Vielgestaltigkeit betreffen unterschiedliche Ebenen wie Literaturrecherche oder die Frage inwieweit die eingesetzte Technologie als Teil der Intervention oder nur in Bezug auf ihre Fähigkeit zur Bereitstellung von Kommunikationsphänomenen betrachtet werden muss. Die Autor_innen schlagen deshalb die Bildung eines Expert_innenteams vor, um eine konsensuale Erklärung zur Implementierung eines einheitlichen Glossars vorzubereiten (Smoktunowicz et al. 2020).

Der vorliegende Artikel konzentriert sich auf den schriftbasierten Bereich internetgestützter Interventionen, die sich sowohl methodisch als auch zielgruppenspezifisch vielgestaltig darstellen und sich in Form von Blended Counseling/Therapy und Stand-alone-Ansätzen settingvariabel präsentieren (Reindl 2018). Die Unterteilung von synchronen und asynchronen Kommunikationsmedien, wie sie auch die Internetrichtlinie des österreichischen Ministeriums für Soziales, Gesundheit, Pflege und Konsumentenschutz präferiert (2020), wird den technischen Möglichkeiten diverser Medien nicht mehr gerecht. Fluide Kommunikationskanäle, wie zum Beispiel Messengerdienste, können anlassbezogen sowohl synchron als auch asynchron sowie schrift- video- oder audiobasiert eingesetzt werden. Eine strikte Trennung dieser Dienste nach zeitlichen oder sinneskanalorientierten Dimensionen ist schon seit einigen Jahren nicht mehr möglich. Auf eine vertiefende Abgrenzungsdiskussion von Onlineberatung und Onlinetherapie, die sowohl inhaltlich-methodische als auch juristische Bereiche umfassen müsste, wird hier verzichtet. Die Trennlinie wird pragmatisch beim Vorliegen einer Diagnose zur Behandlung von krankheitswertigen Symptomen als Voraussetzung für eine Onlinetherapie gezogen.

Auffallend ist zunächst einmal der gehäufte Einsatz von Manualen aus dem Umfeld der Präsenz-Verhaltenstherapie mit kognitiv-behavioralem Schwerpunkt innerhalb eines schrift- und internetbasierten Settings. Diese weisen oftmals eine stärkere Strukturierung auf, als dies in der Präsenztherapie der Fall ist, können deshalb manualgetreuer umgesetzt und in der Folge präziser beforscht werden (Knaevelsrud et al. 2016). Am bekanntesten davon ist das hochstrukturierte Behandlungsprogramm „Interapy“, das ursprünglich zur Behandlung von posttraumatischen Belastungsstörungen entwickelt, inzwischen aber für zusätzliche Störungsbilder erweitert wurde (Berger 2015; Wagner und Lange 2008). „Interapy“ und ähnlich aufgebaute Behandlungsangebote sind inzwischen gut evaluiert, weisen eine solide empirische Evidenz auf (Eichenberg 2021) und erzielen ähnliche gute Behandlungseffekte wie manualisierte kognitiv-behaviorale Präsenztherapien (Klasen et al. 2013; Knaevelsrud et al. 2016).

Um individuelle Variablen stärker in den Blick nehmen und Interventionen präziser einsetzen zu können, kommen vermehrt auch personalisierte Internet-Psychotherapie-Angebote (Maercker et al. 2015) sowie transdiagnostische Tools zur Anwendung (Knaevelsrud et al. 2016). Webbasierte psychodynamische Interventionen wurden erst in den letzten Jahren entwickelt und zeigen moderate bis gute Effekte (Zwerenz et al. 2017). Im Bereich der Onlineberatung werden vor allem prozessorientierte Modelle aus dem klientzentrierten (Knatz und Dodier 2003), systemischen (Engelhardt 2021) und integrativen (Hintenberger 2019) Umfeld adaptiert, wobei es bislang nur vereinzelte Evaluierungen von internetbasierten Beratungsangeboten gibt, die jedoch durchaus positive Ergebnisse zeigen (Eichenberg und Aden 2015; Eichenberg 2007).

Jonas (2020) kritisiert, dass Forschung zu internetbasierten Interventionen noch immer zu selten die besonderen Nutzungsbedingungen dieses Settings in den Blick nimmt und stattdessen davon ausgeht, dass ähnliche Wirkmechanismen zum Tragen kommen wie in einer Face-to-Face-Umgebung. Ob der Einsatz spezifischer Interventionen innerhalb eines Settings, das einerseits eine radikale Sinneskanalreduktion zur Folge hat und andererseits ausschließlich einen schriftlichen Kommunikationskanal zur Verfügung stellt, ohne nennenswerte Auswirkungen bleibt, ist tatsächlich fraglich. Es lohnt sich also in diesem Zusammenhang einen Blick auf die allgemeinen Wirkfaktoren zu werfen und die bestimmenden Variablen „schriftlich“ und „internetbasiert“ auf ihre Einflussfaktoren hin zu untersuchen.

Die Hauptfrage dieser Arbeit beschäftigt sich mit allgemeinen Wirkfaktoren schrift- und internetbasierter Interventionen. Die Rede ist hier von Therapie- und Beratungsvariablen, die als inhärenter Bestandteil innerhalb therapeutischer Interaktionen auftreten und dabei abseits spezifischer, meist symptomindizierter Interventionen wirksam werden (Pfammatter et al. 2012). Es geht also nicht darum, spezielle Interventionstechniken, die online angewandt werden, auf ihre Wirksamkeit hin zu überprüfen, sondern Literatur und Forschung dahingehend zu befragen, ob das online- und schriftbasierte Setting allgemeine Wirkfaktoren zur Verfügung stellt. Mit Pfammatter et al. (2012) soll hier nochmals betont werden, dass die Diskussion um allgemeine und spezifische Wirkfaktoren oftmals unnötig polarisiert geführt wird, da sie nicht als isoliert, sondern nur innerhalb eines gemeinsamen Kontextes betrachtet werden können. So ist zum Beispiel „Schreiben als Konfrontation“ ein gut evaluierter spezifischer Wirkfaktor im Rahmen einer internetbasierten Therapie für Traumapatient_innen (Knaevelsrud et al. 2016), der aber im Rahmen der allgemeinen Wirkfaktoren „Sinneskanalreduktion“ sowie „zeitversetzte Kommunikation“ seine besondere Geltung erlangt. Huibers et al. (2021) betonen zudem, dass es bis heute noch keine zwingende Evidenz für allgemeine oder spezifische Faktoren gibt, die vorrangig eine Veränderung in der Psychotherapie bewirken.

Betrachtet man aktuelle Tendenzen im psychotherapeutischen Feld, dann zeigt sich in den letzten Jahren eine Hinwendung zu individualisierten (Sack 2019), personalisierten (Rubel und Lutz 2016), präzisionsorientierten (Meinlschmidt und Tegethoff 2017) Ansätzen bzw. Interventionen. Im Umfeld der Verhaltenstherapie lösen zunehmend modulare Sequenzen, die forschungsbasiert je nach Klient_innenpersönlichkeit, Therapiesituation und Störungsbild transdiagnostisch zum Einsatz kommen manualisierte Vorgehensweisen ab (Bohus et al. 2012).

Dass gerade internetbasierte Verfahren vielfältige Möglichkeiten der Individualisierung und Passfähigkeit für unterschiedliche Patient_innen bereitstellen, beschreiben Maercker et al. (2015) in einer Überblicksarbeit für die posttraumatische Belastungsstörung. Wer von belastenden Ereignissen betroffen ist, nutzt oftmals intuitiv die schriftliche Darlegung des Erlebten als erste Möglichkeit der Entlastung (Pennebaker 1997). Internetbasierte Angebote können hier bereits in einem Frühstadium der Behandlung wirksam werden und durch die Möglichkeit traumabezogene Inhalte schriftlich zu erzählen, einer Fragmentierung traumabezogener Gedächtnisinhalte entgegenwirken.

Durch die ständige Ausdifferenzierung der Settingvarianten in neue internetbasierte und virtuelle Angebote gewinnt die Settingwahl also zunehmend den Stellenwert einer Intervention. Wie am Beispiel der schriftbasierten Onlineberatung- und therapie dargelegt wurde, lassen sich für dieses Setting allgemeine Wirkfaktoren definieren, die persönlichkeitsbezogen und transdiagnostisch eingesetzt werden können.

Mit Ausnahme der Beforschung des Wirkfaktors „Onlinebeziehung“ lag der Fokus bislang in erster Linie auf Outcome-Forschung. Notwendig sind deshalb Forschungsansätze, die allgemeine Wirkfaktoren internetbasierter Beratung und Therapie präzisieren und untersuchen, wie sich eine Kombination verschiedener Settingvarianten innerhalb einer Behandlungssequenz auswirken. Um einem unreflektierten Einsatz unterschiedlicher Settings entgegen zu wirken, braucht es zudem einen Einbezug in bestehende Integrationsmodelle mit definierten Integratoren (Hintenberger et al. 2018; Sieper 2010). Ziel ist also eine systematische Nutzung unterschiedlicher Kommunikationskanäle, um Beratungs- und Therapieprozesse für Klient_innen und Patient_innen empirisch fundiert zu gestalten und zu nutzen. Neben einer Loslösung von impliziten Ideologismen (siehe „Mythos Unmittelbarkeit“ (Wenzel 2015)) ist auch eine Anpassung der rechtlichen Grundlagen, die sowohl von den technischen Möglichkeiten als auch von der gelebten Praxis längst überholt wurden, notwendig.