Adipositaschirurgie: Update 2020

Die bariatrische Chirurgie blickt in der Zwischenzeit auf eine fast 70-jährige Vergangenheit zurück. Mitte des 20. Jahrhunderts wurden die ersten Versuche publiziert, eine signifikante Gewichtsreduktion mithilfe eines chirurgischen Eingriffs zu erreichen. Diese Jahre waren durch eine hohe perioperative Morbidität und Mortalität sowie häufig frustrierende und chronisch-komplikative Verläufe gekennzeichnet. Ein Meilenstein in der Historie der bariatrischen Chirurgie ist zweifelsohne die Erstbeschreibung des Magenbypasses im Jahre 1967, der zur damaligen Zeit als offener chirurgischer Eingriff durchgeführt wurde [2]. Die Adipositaschirurgie war zu dieser Zeit allerdings nicht als akzeptierte Therapie der morbiden Adipositas anerkannt. Dies lag sicherlich nicht zuletzt an der hohen Komplikationsrate, die aufgrund der damaligen technischen Beschränkungen und der noch unausgereiften Operationstechnik zu beobachten war. Der Durchbruch kam 1994. In diesem Jahr wurde erstmals eine laparoskopische Magenbypassoperation durchgeführt. Durch diese Demonstration des technisch Machbaren erlebte die bariatrische Chirurgie in der Folge einen ungeahnten Höhenflug, nicht zuletzt, da sich in der Folge auch eine bemerkenswerte Therapiewirksamkeit zeigte. Insbesondere in den letzten 15 Jahren wurden zahlreiche physiologische Mechanismen verschiedener Techniken der bariatrischen Chirurgie untersucht, die zeigten, dass hinter der beeindruckenden Effektivität dieser Therapie mehr steckt als pure Restriktion und Malabsorption. Über die vergangenen 2 Jahrzehnte hinweg hat sich die bariatrische Chirurgie weltweit zu einem der häufigsten durchgeführten operativen Eingriffe in der Allgemein- und Viszeralchirurgie entwickelt.

Der Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB) ist die in der Schweiz am häufigsten durchgeführte bariatrische Operation (schweizweit 76 % RYGB, 21 % Sleeve-Gastrektomien, SMOB-Daten 2016). Das Prinzip des RYGB ist die Trennung von Speisebrei und Verdauungssäften im oberen Gastrointestinaltrakt. Dazu wird eine kleine Magentasche direkt unterhalb des ösophagogastralen Übergangs vom restlichen Magen abgetrennt. Der Restmagen, der somit nicht mehr in der Nahrungspassage liegt, verbleibt in situ. Das Jejunum wird anschliessend ca. 70 cm aboral der Flexura duodenojejunalis (Treitz-Flexur) durchtrennt und als sog. alimentärer Schenkel mit der Magentasche anastomosiert (sog. Gastrojejunostomie). Anschliessend wird der proximale Abschnitt des Jejunums, in dem die Verdauungssäfte ohne Kontakt zum Nahrungsbrei transportiert werden (sog. biliopankreatischer Schenkel), ca. 150 cm aboral der Gastrojejunostomie Seit-zu-Seit mit dem alimentären Schenkel des Jejunums verbunden. Damit resultiert eine klassische Roux-Y-Rekonstruktion, wie sie auch in der onkologischen Magenchirurgie genutzt wird.

Aufgrund der langjährigen Anwendung des RYGB in der chirurgischen Therapie der morbiden Adipositas können wir in der Zwischenzeit auf sehr überzeugende Langzeitdaten zurückgreifen.

Weltweit betrachtet ist die Sleeve-Gastrektomie (SG, Schlauchmagen) die am häufigsten durchgeführte bariatrische Operation (weltweit 46 % Sleeve-Gastrektomien, 39 % RYGB; [3]). Hierbei werden ca. 90 % des Magenvolumens grosskurvaturseitig reseziert, sodass nur noch ein schlauchförmiger Restmagen von ca. 80–100 ml Fassungsvolumen verbleibt (Abb. 2). Die anatomische Nahrungspassage und auch die Durchmischung mit den Verdauungssekreten werden durch diese Operation nicht verändert. Dieser Eingriff ist im Vergleich zur laparoskopischen RYGB technisch sicherlich einfacher, was zweifelsohne auch zu seiner umfänglichen Verbreitung weltweit beigetragen hat. Auch in der Schweiz ist die SG-Operation etabliert und von der SMOB anerkannt, wird aber deutlich seltener durchgeführt als der RYGB. Dies liegt zum einen daran, dass uns Langzeitdaten in grossem Umfang noch nicht zur Verfügung stehen. Zum anderen zeichnet sich ab, dass Schlauchmagenpatienten in relevantem Umfang Probleme mit gastroösophagealem Reflux erleiden können, sodass hier eine weitere Phase der Beobachtung angebracht erscheint [4].

Bei der biliopankreatischen Diversionsoperation mit „duodenal switch“ (BPD-DS) handelt es sich um die Kombination der oben beschriebenen SG-Operation mit einer malabsorptiven Komponente, die durch die Trennung des biliopankreatischen Schenkels von der Nahrungspassage (Diversion) unter Bildung eines kurzen gemeinsamen Resorptionsschenkels („common channel“) gebildet wird. Das Prinzip dieser Operation ist bereits seit den 1970er-Jahren bekannt und spielt in Ländern wie z. B. Italien historisch begründet noch eine gewisse Rolle. Aufgrund der operationsbedingten Malabsorption mit möglichen konsekutiven Mangelzuständen muss die Indikation sorgfältig gestellt werden und eine lebenslange Nachkontrolle gewährleistet sein [5].

Der One-anastomosis-gastric-Bypass (OAGB), gelegentlich auch als Omega-Loop-Bypass oder irreführenderweise als Minibypass bezeichnet, ist eine Technik, die in den letzten Jahren deutlich an Beliebtheit gewonnen hat. Analog zum klassischen RYGB erfolgt auch hier eine kleinkurvaturseitige Magentaschenbildung. Diese Tasche ist aber deutlich länger und reicht bis ins kleinkurvaturseitige Antrum. Die Anastomosierung erfolgt nun mit einer Dünndarmschlinge in Omega-Formation, wobei die Anastomose ca. 150–200 cm aboral der Flexura duodenojejunalis (Treitz-Flexur) erfolgt. Diese Technik erinnert stark an die Billroth-II-Rekonstruktion mit Omega-Schlinge, die in früheren Zeiten beim Magenulkus oder auch in der chirurgischen Therapie des distalen Magenkarzinoms Anwendung fand. Somit wirft diese Technik auch die schon damals mit der Billroth-II-Rekonstruktion assoziierten Fragen nach Galle‑/Intestinalreflux, Anastomosenulzerationen und Anastomosenkarzinom auf [6].

In der Schweiz kann dieser Eingriff an Referenzzentren im Rahmen einer klinischen Studie durchgeführt werden, ist von der SMOB allerdings nicht als Standardverfahren freigegeben.

Der Single-anastomosis-duodeno-ileal-Bypass mit Sleeve-Gastrektomie (SADI-S) verbindet Elemente des OAGB (insbesondere die Omega-Formation der Dünndarmschlinge und die Präsenz nur einer einzigen Anastomose) mit Elementen des BPD-DS (Magenverkleinerung mittels Schlauchmagenoperation und postpylorische Anastomose mit dem Dünndarm). Die Länge des „common channel“ beträgt 250–300 cm und ist somit deutlich länger als beim klassischen BPD-DS. Diese Technik wird in den letzten Jahren vermehrt bei Patienten eingesetzt, die nach einer Sleeve Gastrektomie-Operation einen erneuten Gewichtsanstieg erleiden, wobei verlässliche Langzeitdaten bisher noch fehlen. Ähnlich wie beim OAGB sollte dieser Eingriff in der Schweiz nur in Referenzzentren im Rahmen klinischer Studien erfolgen.

Die Vielzahl der hier dargestellten Operationsverfahren zeigt zum einen, dass es die „perfekte“ Operationstechnik zur Behandlung unserer Patienten mit morbider Adipositas (noch) nicht gibt. Zum anderen spiegelt dies aber auch das klassische chirurgische Bemühen wider, für verschiedene Bedingungen und Anforderungen unterschiedliche Lösungen anbieten zu können. Wir müssen bedenken, dass die technische Operabilität der Patienten aufgrund teils ausgeprägter viszeraler Adipositas sehr unterschiedlich sein kann. Auch benötigen wir bei bestimmten Patienten mehr als nur einen operativen Eingriff zur Kontrolle der chronisch verlaufenden und nicht heilbaren Grundkrankheit „Adipositas“, sodass ein sequenzielles Vorgehen mit unterschiedlichen Techniken notwendig werden kann. Daher ist die Beherrschung der verschiedenen hier gezeigten Techniken eine Grundvoraussetzung für die qualitativ hochwertige Betreuung unserer chirurgischen Patienten an einem interdisziplinären Adipositaszentrum.

Wie man den Gewichtsverlust am aussagekräftigsten definiert, wird weiterhin kontrovers diskutiert. Mögliche Definitionen sind:

Zu allen Definitionen gibt es Vor- und Nachteile, aber keinen Konsens, welche zur Definition eines „guten“ bzw. eines „schlechten“ Resultats am besten geeignet ist. Über Jahrzehnte wurde ein EWL >50 % als Erfolg nach bariatrischer Operation betrachtet. Aktuelle Untersuchungen zeigen allerdings, dass %TWL ein unabhängigerer und stabilerer Marker für Gewichtsverlust ist, sodass aktuell ein Gewichtsverlust von >20 % TWL als Richtwert verwendet wird.

In der Literatur ist gezeigt, dass über 70 % der Patienten 10 Jahre nach RYGB-Anlage immer noch einen %TWL von über 20 % zeigen [11]. Man muss jedoch erwähnen, dass es normalerweise bei der Mehrheit der Patienten nach initial maximalem Gewichtsverlust zu einem moderaten Wiederanstieg des Gewichts kommt. Ein signifikanter Anstieg jedoch kann zum Wiederauftreten der Komorbiditäten und Verlust der Lebensqualität führen. Die Diagnostik und Therapie dieses „weight regain“ muss interdisziplinär erfolgen, die Indikationsstellung zur erneuten Chirurgie ist anspruchsvoll. Es handelt sich dabei um komplexe chirurgische Eingriffe, die daher nur in einem Referenzzentrum durchgeführt werden sollten.

Die in der Zwischenzeit eindeutig gezeigte Besserung der metabolischen Begleiterkrankungen der Adipositas nach einer bariatrischen Operation hat zur Begriffsbildung der „metabolischen Chirurgie“ geführt. In zahlreichen prospektiven randomisierten Studien ist die signifikante Therapieüberlegenheit der metabolischen Chirurgie im Vergleich zur konservativen Therapie demonstriert. Insbesondere in der Therapie des adipositasassoziierten Diabetes mellitus Typ 2 (T2DM) zeigen sich dramatische Therapieerfolge. So lässt sich erstmals in der Geschichte der Diabetestherapie eine suffiziente Einstellung der Blutzuckerparameter ohne jegliche Medikation erreichen. Diese Situation wird als Remission des T2DM bezeichnet. Basierend auf den uns zurzeit vorliegenden Daten ist die Adipositaschirurgie/metabolische Chirurgie bei Patienten mit Adipositas und einhergehendem T2DM als Primärtherapie zu betrachten und darf betroffenen Patienten nicht mehr vorenthalten werden [12].

Weitere Studien zeigen, dass sich diverse Organfunktionen signifikant verbessern. Die Nierenfunktion wird bei bereits nierenfunktionseingeschränkten Patienten innerhalb der ersten 2 Jahre signifikant gebessert. Eine adipositasassoziierte Lebersteatose, die nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH), wird durch den Gewichtsverlust reduziert und die Leberfunktion bessert sich bereits wenige Wochen postoperativ signifikant. Entsprechend muss die bariatrische Chirurgie in Zukunft auch als effektive Therapie der adipositasassoziierten NASH eine besondere Beachtung finden. Zusätzlich zeigen sich bei chirurgisch therapierten Adipositaspatienten Verbesserungen der kardiopulmonalen und kognitiven Funktion.

Der Einfluss einer signifikanten Gewichtsreduktion auf die Lebensqualität von Adipositaspatienten wurde in mehreren grossen, multizentrischen Studien gezeigt. Jedoch handelt es sich häufig um Kurzzeitdaten bei stark variierender Definition von Lebensqualität. Grundsätzlich kann man sagen, dass die Gewichtsreduktion durch die Chirurgie zu einer massiven Verbesserung der körperlichen Funktionen führt. Bezüglich Verbesserung der mentalen und psychosozialen Gesundheit ist die Datenlage nicht ganz eindeutig. In einer Studie von Steffen et al. 2019 wird multizentrisch gezeigt, dass sich über 5 Jahre nach bariatrischer Chirurgie die Sexualfunktion bei Männern und Frauen verbessert [13]. Dies ist auch deswegen erwähnenswert, weil sich die Autoren mit einem eher nichttraditionellen Wert der Lebensqualität auseinandersetzten.

Mittlerweile ist in grossen Beobachtungsstudien gezeigt, dass durch frühzeitige Anwendung adipositaschirurgischer Operationen die Ausbildung typischer adipositasassoziierter Begleiterkrankungen verhindert werden kann. Die Reduktion kardio- und zerebrovaskulärer Ereignisse wie auch die Prävention eines adipositasassoziierten T2DM ist demonstriert und führt in Kombination mit der oben dargestellten Therapie bereits manifester Begleiterkrankungen zu einer nachweisbaren Reduktion der Sterblichkeit. Somit stellt die bariatrische Chirurgie die aktuell einzige Behandlungsmodalität für die morbide Adipositas mit einem nachgewiesenen Mortalitätsbenefit dar.

Grundsätzlich ist zu erwähnen, dass eine frühe Behandlung der Adipositas ausschlaggebend für den Erfolg der Therapie ist. Die Früherkennung mit Zuweisung an ein Adipositaszentrum sollte in Zukunft eine zentrale Rolle im Adipositasbehandlungsalgorithmus einnehmen. Sollte sich bei ausgeschöpfter konservativer Therapie kein Therapieerfolg einstellen, muss den betroffenen Patienten eine chirurgische Therapie der Adipositas zumindest offeriert werden. Ein zielgerichteter und stufengerechter Therapiealgorithmus könnte dazu führen, dass vermehrt metabolisch bisher gesunde Adipositaspatienten einer chirurgischen Therapie zugeführt werden, um somit einer Manifestation metabolischer Begleiterkrankungen zuvorzukommen.

Konsequenterweise stellt sich die Frage, ob eine solch wirksame Therapie dann nicht auch bereits so früh wie möglich – bei Adoleszenten – angewandt werden sollte. Grosse Kohortenstudien, die die Effekte der bariatrischen Chirurgie auf Adoleszenten und Erwachsenen vergleichen, zeigen, dass bei gleicher Komplikationsrate und identischer Reduktion des Körpergewichts die Remissionsraten metabolischer Erkrankungen bei den adoleszenten Patienten signifikant höher sind als bei Erwachsenen [14]. Auf der Basis der aktuell vorliegenden wissenschaftlichen Datenlage gibt es somit keinen Grund, einem morbid adipösen, metabolisch kranken Jugendlichen eine bariatrische Operation vorzuenthalten. Ein solcher Patient muss in einem spezialisierten Zentrum interdisziplinär und multimodal auf eine Operation vorbereitet und danach multiprofessionell weiterbetreut werden, im Idealfall unter Einbezug der ganzen Familie.