Der Schatten der Adipositas

Adipositas ist weltweit eine stark zunehmende Erkrankung. Zu Ursachen und Behandlung sowie zum kürzlich aktualisierten Konsensuspapier „Übergewicht und Adipositas bei Erwachsenen“ spricht Priv.-Doz. Dr. Johanna Brix im Interview.

Frau Priv.-Doz. Johanna Brix, 2023 wurde erstmals ein Konsensuspapier zur „Diagnose und Behandlung von Menschen mit Adipositas“ publiziert. Im August diesen Jahres unter Ihrem Vorsitz erneut eine aktualisierte Version.¹ Warum so zeitnah?

Johanna Brix: 2023 haben wir das allererste Mal ein solches Konsensuspapier publiziert. Es war uns sehr wichtig, auch in Österreich eine Guideline für Personen zu schaffen, die Menschen mit Adipositas behandeln. Da sich aber momentan in der Adipositas-Therapie so massiv viel tut und quasi alle paar Wochen neue Substanzen oder neue Publikationen erscheinen, war es von Anfang an recht klar, dass wir die Erstversion bald würden überarbeiten müssen. Zusätzlich wollten wir unbedingt auch das Kapitel zum Thema Schwangerschaft und Adipositas aufnehmen. Das war bei der Ersterstellung des Konsensuspapiers nicht machbar. Aus diesen Gründen haben wir uns entschieden, so rasch eine zweite Ausgabe umzusetzen.

Adipositas ist in den meisten Ländern teilweise stark im Zunehmen begriffen. Wie sind die aktuellen Zahlen für Österreich und wie sehen Zukunftsprognosen aus?

Brix: In Österreich haben wir keine gemessenen Zahlen, weil wir keine Registerdaten haben. Die einzig wirklich validen, gemessenen Zahlen kommen von der österreichischen Stellungskommission und bilden etwa die Hälfte der Bevölkerung in diesem Alter ab. Hier wissen wir, dass von 2013 bis 2018, also gewissermaßen in der Prä-Pandemiezeit, bei 18-jährigen Männern Übergewicht kontinuierlich zugenommen hat. 2018 waren 20 Prozent der jungen Männer übergewichtig und 10,4 Prozent hatten einen Body-Mass-Index von über 30 kg/m², waren also von Adipositas betroffen. Diese Zahlen sind nach wie vor im Steigen begriffen.

Warum Adipositas? Wie entsteht sie, warum ist sie so häufig und wird immer häufiger?

Brix: Adipositas kann viele verschiedene Ursachen haben. Es gibt einerseits eine starke genetische Komponente, das heißt Adipositas wird vererbt, und andererseits eine starke epigenetische Komponente. Wir sehen, dass über Methylierungen in unserer DNA von einer zur nächsten Generation immer mehr „pro Adipositas“ mitgegeben wird. Die bekanntesten Studien diesbezüglich sind zum Hungerwinter 1944/45 in Rotterdam durchgeführt worden. Kinder von Frauen, die in dieser Zeit schwanger geworden sind, sind viel häufiger von Adipositas und Typ-2-Diabetes betroffen. Aber auch in der Jetztzeit sehen wir, dass wir über Methylierungen in unserer DNA die Wahrscheinlichkeit weitergeben, noch häufiger adipös zu werden.
Der dritte Punkt ist, dass wir alle in einem „obesogenic environment“ leben, auf Deutsch etwa „Adipositas förderndes Umfeld“. Dabei geht es um viele verschiedene Themen, um Bildung, Bewegung in der Schule, städtebauliche und verkehrspolitische Maßnahmen, natürlich auch um hochkalorische verarbeitete Lebensmittel und Lebensmittelkennzeichnung. Wir befinden uns ganz stark in solch einem Adipositas fördernden Umfeld, und all diese Faktoren führen dazu, dass die Adipositaszahlen so sehr im Steigen begriffen sind.

Könnten Sie bitte den Behandlungsalgorithmus bei Adipositas kurz beschreiben. Was sind die ersten Schritte, welche Ansätze folgen darauf?

Brix: Der Therapiealgorithmus ist auf die Schnelle nicht einfach darzustellen. Ganz am Anfang ist jedenfalls der wichtigste Punkt das Ansprechen, vorausgesetzt die Patientin oder der Patient möchte das auch annehmen. Wir haben häufig das Problem, dass Menschen mit Adipositas ihre Vorsorgeuntersuchungen nicht regelmäßig wahrnehmen und nicht so oft im Gesundheitssystem anwesend sind, weil sie sich dort nicht gut aufgehoben und ernst genommen fühlen. Das Ansprechen ist wichtig, bringt aber nur dann etwas, wenn bei der Patientin oder dem Patienten auch die Bereitschaft dafür besteht. In dem Fall, dass jemand eine Adipositasambulanz aufsucht, kann man aber davon ausgehen. Der erste Ansprechpartner ist meistens die Allgemeinmedizin, der eine ganz wesentliche Rolle zukommt.
Der zweite Punkt, und hier wird es für alle Beteiligten oft schon recht schwierig, ist, sich Zeit zu nehmen und mit den Patientinnen und Patienten zu sprechen: Wann ist die Adipositas entstanden, war sie in der Kindheit oder Jugend schon vorhanden, beim Einstieg ins Berufsleben, in Schwangerschaften oder im Wechsel? Gab es Ereignisse in der Familie usw.? Das zu erheben ist sehr zeitintensiv, aber sehr wesentlich.
Der dritte Punkt ist dann ein Therapievorschlag. Das ist für Ärztinnen und Ärzte, die sich darin auskennen, vergleichsweise einfach. Sehr wichtig dabei, mit der Patientin oder dem Patienten ein Ziel zu vereinbaren und zu sehen, was realistisch ist. Wünsche und Realität klaffen oftmals auseinander. Was man sich als Ärztin erhofft oder erwartet, unterscheidet sich oft vom Patientenziel.
Der nächste Punkt ist, die Patientinnen und Patienten durchs Gesundheitssystem zu leiten, zuzusehen, dass auch Komorbiditäten gut behandelt und Vorsorgeuntersuchungen wahrgenommen werden. Als ein Beispiel: Die Adipositas hat eine starke Assoziation zum Endometriumkarzinom. Wir wissen aber, dass adipöse Frauen viel seltener eine gynäkologische Vorsorgeuntersuchung wahrnehmen als nicht-adipöse Frauen.

Welchen Erfolg können Lebensstilmaßnahmen bei Adipositas bewirken?

Brix: Lebensstilmaßnahmen sind die Grundlage jeder Therapie. Ohne Lebensstilmodifikation funktioniert weder eine medikamentöse noch eine chirurgische Therapie. Aber sowohl die medikamentöse als auch die chirurgische Behandlung ermöglichen es den Betroffenen, die Lebensstilmodifikation durchzuführen.

Wie bewerten Sie die medial omnipräsenten neuen medikamentösen Möglichkeiten gegen Adipositas? Stichwort „Abnehmspritze“.

Brix: Ich halte sehr viel davon, weil diese Medikamente endlich eine nachhaltige Möglichkeit bieten, eine größere Menge an Menschen zu behandeln. Denn nicht alle Menschen mit Adipositas kann man auch operieren. Nicht alle kommen dafür in Frage und auch nicht jeder möchte das. Alle Daten, die wir bislang zu den sogenannten Abnehmspritzen haben, sind sehr vielversprechend. Alle Langzeitstudien zeigen einen Benefit. Für Semaglutid gibt es eine Studie, die zeigt, dass auch Menschen ohne Diabetes und Menschen, die schon kardiovaskulär vorerkrankt sind, weniger Herzinfarkte, Schlaganfälle und kardiovaskulären Tod erleiden.² Wir sehen auch sehr gute Ergebnisse im Bereich der Fettlebererkrankungen, der Schlafapnoe, der Herzinsuffizienz, auch zum PCO (polyzystischen Ovarialsyndrom) gibt es vielversprechende Daten. Wichtig ist, immer darauf hinzuweisen, dass es Medikamente sind, die man nicht nur für kurze Zeit einnimmt. Und klar ist auch, dass diese Therapie auch begleitet werden muss.

Wie nachhaltig sind die medikamentösen Ansätze mit GLP-1- und GIP/GLP-1-Rezeptoragonisten? Hält die Gewichtsreduktion an oder gibt es (bei Absetzen) ein Reboundphänomen?

Brix: Bei Absetzen gibt es ein Reboundphänomen. Aber man würde ja auch kein Antihypertensivum absetzen. Wenn man bei einem Patienten den erhöhten Blutdruck erfolgreich senkt, hört man ja auch nicht mit der blutdrucksenkenden Behandlung auf. Warum man bei Adipositas auf diese Idee kommt, weiß ich nicht. Adipositas ist genauso ein chronisches Problem, eine chronische Erkrankung und erfordert prinzipiell eine kontinuierliche, lebenslange Therapie.
Wie die im Detail aussieht, werden wir in den kommenden Jahren genauer lernen. Bei der Dosierung haben wir noch nicht der Weisheit letzten Schluss. Hier müssen wir noch herausfinden, ob es stets hohe Dosierungen braucht oder eine Erhaltungsdosis ausreichend wäre. Dazu laufen gerade einige Studien und das wird auch nicht bei jedem Menschen gleich sein.

Wann wird bei Adipositas eine operative Behandlung in Erwägung gezogen? Ist der bariatrisch-chirurgische Ansatz ultima ratio oder in manchen Fällen die Lösung des gesundheitlichen Problems?

Brix: In Österreich ist die Situation so, dass der bariatrische Ansatz von der Gesundheitskasse bezahlt wird. Bei den Medikamenten wird derzeit nur Liraglutid für Erwachsene, wenn für danach eine bariatrische Operation vereinbart ist, ein Jahr lang erstattet und für Jugendliche zwei Jahre. Aber wie gesagt, die medikamentöse Therapie ist eine lebenslange Therapie.
Für manche Menschen kann eine medikamentöse Therapie ausreichend sein, für andere kommt eher die Operation in Frage. Bei Menschen, die auf die Medikamente nicht ausreichend ansprechen, besteht eine Indikation für eine Operation. In diesem Zusammenhang darf man nicht vergessen: Wir verabreichen im Moment Medikamente mit gerade einmal zwei und in näherer Zukunft vielleicht mit drei Darmhormonen. Im Rahmen einer bariatrischen Operation werden fünfzehn bis zwanzig Darmhormone nach oben reguliert. Die Medikamente ahmen quasi die Operation nach, nur nicht im selben Ausmaß.
Und im Hoch-Adipositasbereich mit BMIs über 50 oder 60 kg/m² hat die bariatrische Operation absolut ihre Berechtigung als primäre Intervention.

Ein neues zentrales Kapitel im aktualisierten Konsensus behandelt Adipositas und Schwangerschaft. Aus welchen Gründen ist diesem Thema nun ein Abschnitt gewidmet?

Brix: Einerseits, weil Schwangerschaften bei Frauen, die adipös sind, als Risikoschwangerschaften gelten. Die Schwangerschaft ist eine sehr sensible Zeit, in der sich hormonell sehr viel tut. Dann kann es gerade nach einer bariatrischen Operation mit starkem Gewichtsverlust, wenn man nicht ausreichend supplementiert, zu Mangelerscheinungen von Vitaminen kommen, die in der Schwangerschaft besonders relevant sind. Hier muss man wissen, wie viel von welchen Vitaminen man supplementiert, damit man auch nicht überdosiert. Auch sollte die Gewichtszunahme in der Schwangerschaft begleitet werden. Bei Frauen mit Adipositas gelten hier andere Ziele als bei Frauen ohne Adipositas.
All diese Punkte führen dazu, dass es notwendig war, ein eigenes Kapitel zu verfassen. Es war uns wichtig, den Behandlerinnen und Behandlern dazu einen Leitfaden in die Hand zu geben. Das ist gar nicht so einfach, weil es nicht sehr viel Evidenz, nicht sehr viele Studiendaten gibt. Meine Kollegin, Dr. Verena Parzer, hat sich in diesem Zusammenhang sehr engagiert.

Sie betonen im Konsensuspapier auch die Notwendigkeit eines sprachsensiblen, nicht stigmatisierenden Umgangs mit Menschen mit Adipositas. Aus welchen Erfahrungen resultiert dieser Fokus?

Brix: Aus sehr vielen Patientenberichten, die wir bekommen. Wir wissen, dass Menschen mit Adipositas stark stigmatisiert sind. Dass sie auch aus diesem Grund, wie bereits erwähnt, deutlich seltener zum Arzt oder zur Ärztin gehen.
Das fängt schon bei der Wartezimmerproblematik an, bei Sesselgrößen und Ähnlichem. Es ist wichtig hervorzuheben, dass Adipositas eine chronische Erkrankung ist wie viele andere Erkrankungen auch, dass sie nur leider sichtbarer ist und den Betroffenen häufig ein Schuldgefühl vermittelt wird. Im Sinne von „Iss halt weniger, mach eine Diät, dann geht das schon“. Das stimmt eben nicht und entbehrt jeglicher Evidenz. Wenn das so einfach wäre, hätten wir nicht weltweit dieses Problem. Deshalb ist es so wichtig, dass Menschen mit Adipositas nicht in einem stigmatisierenden Umfeld betreut werden, sondern sich dort gut aufgehoben fühlen wie alle anderen Menschen auch.

Gibt es von Expertinnen-Seite Wünsche oder Anregungen an die Gesundheitspolitik und Versicherungsträger, um der steigenden Adipositas-Inzidenz entgegenzuwirken? Ist ein Werbeverbot für ungesunde Lebensmittel, wie in Großbritannien geplant, ein zielführender Weg?

Brix: Ein großes Anliegen wäre, dass Adipositas, wie kürzlich in Italien endlich auch in Österreich von der Politik als chronische Erkrankung anerkannt wird. Und wir brauchen eine Erstattung der Therapien für die Betroffenen. Es gibt genügend Daten, die zeigen, wie viel Geld sich das Sozialsystem ersparen würde, wenn man diese Menschen behandelt.³
Ebenso brauchen wir Prävention, damit wir die Häufigkeitszunahme stoppen. Es gibt ganz viele Punkte, die man umsetzen könnte und sollte. Ein Punkt ist ein Werbeverbot oder auch die Zuckersteuer wie in Großbritannien. Es gibt durchaus Regulationsmechanismen, die der Staat anwenden kann. Beispiel: die Diskussion um die tägliche Turnstunde. Ich persönlich finde es wichtig, dass Bewegung wieder Spaß macht, gerade bei Kindern. Es gibt viele Dinge, die noch immer nicht umgesetzt sind, auch wenn schon viele Jahrzehnte darüber diskutiert wird.

An dem Konsensuspapier haben 42 Autorinnen und Autoren mitgearbeitet. Wie bekommt man das organisiert und wie lange dauert so ein Vorhaben?

Brix: Es dauert schon eine Weile. Wir machen von Seiten der Österreichischen Adipositas Gesellschaft einmal im Jahr, meistens im Jänner oder Februar, eine Klausur, zu der die Mitwirkenden eingeladen werden. Dort arbeiten wir in Gruppen zu den unterschiedlichen Kapiteln.
Die Hauptautorinnen und -autoren schreiben die Ergebnisse jeweils zusammen und schicken sie an die anderen Gruppen aus. Es ist ein großer Aufwand, wir machen das alle ehrenamtlich, doch es waren alle immer sehr motiviert, weil uns dieses Thema wichtig ist und weil wir wissen, dass es in Österreich viel zu wenig Information dazu gibt. Wir freuen uns sehr, dass wir dieses Konsensuspapier jetzt haben.  

^{Das Konsensuspapier „Übergewicht und Adipositas bei Erwachsenen“ der Österreichischen Adipositas Gesellschaft (ÖAG) ist in der „Wiener Klinischen Wochenschrift“ erschienen © Springer Verlag}

<sup>Literatur:
1. Übergewicht und Adipositas bei Erwachsenen – Update 2025. Konsensuspapier der Österreichischen Adipositas Gesellschaft (ÖAG). Wien Klin Wochenschr. 2025;137:S167–S217
2. Lincoff AM et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. N Engl J Med. 2023;389:2221-2232
3. Czypionka T, Reitzinger S. Institut für Höhere Studien (IHS). Die volkswirtschaftlichen Effekte von Adipositas im Kindesalter. Studie im Auftrag Bundesministerium für Soziales, Gesundheit, Pflege und Konsumentenschutz.</sup>