zur Navigation zum Inhalt
© DKart/istock.com
Parodontitis und Allgemeinerkrankungen: vielfältiges Wechselspiel.
© DKart/istock.com

Parodontitis und Allgemeinerkrankungen: vielfältiges Wechselspiel.

© DKart/istock.com

Parodontitis und Allgemeinerkrankungen: vielfältiges Wechselspiel.

© DKart/istock.com

Parodontitis und Allgemeinerkrankungen: vielfältiges Wechselspiel.

© DKart/istock.com

Parodontitis und Allgemeinerkrankungen: vielfältiges Wechselspiel.

© DKart/istock.com

Parodontitis und Allgemeinerkrankungen: vielfältiges Wechselspiel.

 
Zahnheilkunde 25. Jänner 2016

Eng vernetzt: Parodontitis und Allgemeinerkrankungen

In den letzten Jahren häufen sich die Hinweise darauf, dass eine schwere Parodontitis auch systemische Auswirkungen haben kann.

Eine unbehandelte Parodontitis führt lokal zum Verlust des Zahnhalteapparats und später zum Zahnverlust. Doch das ist noch lange nicht alles: Es gibt auch Wechselwirkungen zwischen Parodontitis und Allgemeinerkrankungen. Näher beleuchtet wird der aktuelle Wissensstand zur Interaktion mit Atherosklerose und deren Folgeerkrankungen, Schwangerschaftskomplikationen sowie der bidirektionalen Beziehung zum Diabetes mellitus und einer möglichen Wirkung auf die Entstehung und Progression von Morbus Alzheimer.

Parodontitis ist eine hochprävalente chronische Entzündungserkrankung. Die Vierte Deutsche Mundgesundheitsstudie hat gezeigt, dass mehr als die Hälfte der 35- bis 44-Jährigen an Parodontitis leidet, etwa 20 Prozent sogar an einer schweren Form.

Mit dem heutigen Kenntnisstand über die Auswirkungen einer schweren Parodontitis auf Allgemeinerkrankungen (Abb. 2) ist es durch eine vergleichsweise einfache und kostengünstige parodontale Therapie möglich, Erkrankungen wie Atherosklerose oder Diabetes mellitus und deren schwerwiegende gesundheitliche Folgen zu reduzieren. Im folgenden werden die Zusammenhänge zwischen Parodontitis und Diabetes mellitus, Atherosklerose und deren Folgeerkrankungen, Schwangerschaftskomplikationen sowie Morbus Alzheimer und aktuelle Interventionsstudien analysiert.

Nachweis eines kausalen Zusammenhangs

Um einen kausalen Zusammenhang zweier Erkrankungen nachzuweisen, sind grundlegende Erkenntnisse erforderlich. So sind aussagekräftige Assoziationsstudien nötig, die eine Interaktion überhaupt erst nahelegen. Ein wesentlicher Punkt ist hier die Berücksichtigung von Confoundern (Störpunkten), also Faktoren, die einen Einfluss auf die Pathogenese der beiden betrachteten Erkrankungen nehmen.

Ein Beispiel für einen bedeutenden Confounder ist das Rauchen. Rauchen fördert die Entstehung von Parodontitis, aber auch vieler Allgemeinerkrankungen. Bei der Analyse von Assoziationsstudien können Confounder mit mathematischen Mitteln korrigiert werden. Optimaler, aber auch deutlich schwieriger umzusetzen, ist die Wahl einer confounderfreien Studiengruppe.

Ebenso ist die Effektmodifikation bei der Analyse zu berücksichtigen. Die Effektmodifikation ist ein Phänomen, bei dem der Einfluss eines Faktors auf eine Erkrankung durch das Vorliegen eines anderen Faktors verändert wird. Ein gutes Beispiel für einen Effektmodifikator stellt das Alter dar. Daher sollte bei der Datenanalyse idealerweise eine Subgruppenanalyse mit entsprechend hohen Fallzahlen durchgeführt werden. Dies stellt allerdings eine extreme Schwierigkeit in der Patientenrekrutierung dar. Der nächste Schritt zum Nachweis eines kausalen Zusammenhangs zweier Erkrankungen ist die Erforschung zugrunde liegender zellulärer und molekularer Mechanismen. Hierfür bieten sich Untersuchungen in einem adäquaten Zellkultur- und Tiermodell an.

Biologischer Zusammenhang: Bakteriämie

Der biologisch plausible Zusammenhang zwischen parodontaler Infektion und Allgemeinerkrankungen besteht im Wesentlichen in der Bakteriämie. Parodontale Bakterien, bakterielle Bestandteile, Zellen der Immunantwort und Entzündungsmediatoren können über das ulzerierte parodontale Taschengewebe in den Blutkreislauf gelangen und über verschiedene Signalwege auf andere Organe wirken (Abb. 1). Bei einer schweren Parodontitis kann die Immunantwort auf die Parodontalpathogene sowie die in den Blutkreislauf übertretenden Entzündungsmediatoren zu einem Zustand einer chronischen, niedriggradigen systemischen Entzündung führen.

Abschließend lässt sich ein kausaler Zusammenhang durch Interventionsstudien beweisen. Die Schwierigkeit von aussagekräftigen Interventionsstudien liegt darin, eine ausreichend große, homogen selektierte Studiengruppe zu rekrutieren. Da Unterschiede meist nur in geringem Ausmaß erkennbar sind, ist es von Bedeutung, Probanden mit so wenig Confoundern wie möglich und unter Berücksichtigung der Effektmodulation in die Studie einzubeziehen. Führt die Intervention zu einer Reduktion der untersuchten Allgemeinerkrankung, ist dies der abschließende Beweis eines kausalen Zusammenhangs.

Die wohl am meisten untersuchte Interaktion parodontaler Infektion mit einer Allgemeinerkrankung ist die mit Diabetes mellitus. Parodontitis und Diabetes stehen sogar in einer bidirektionalen Wechselwirkung zueinander.

Eine Vielzahl von Studien zeigt, dass sowohl Typ-I- als auch Typ-II-Diabetes als etablierte Risikofaktoren für die Entstehung einer Parodontitis gelten. Zugrunde liegender Pathomechanismus ist eine diabetesinduzierte überschießende Entzündungsreaktion auf Parodontalpathogene sowie eine verminderte parodontale Regeneration. Durch den chronisch erhöhten Blutzuckerspiegel werden vermehrt fortgeschrittene Glykierungs-Endprodukte gebildet und es kommt zur Veränderung von Gefäßmembranen. Das Resultat sind eine gestörte Chemotaxis polymorphkerniger Leukozyten, eine verminderte Sauerstoffdiffusion und ein beeinträchtigter Abtransport von Stoffwechselprodukten. Es entsteht oxidativer Stress und Entzündungsmoleküle sowie matrixabbauende Enzyme werden vermehrt freigesetzt, die die parodontale Destruktion verstärken.

Diabetiker und Parodontitistherapie

Die Progression der Parodontitis ist bei schlecht eingestellten Diabetikern demnach beschleunigt und sie sprechen schlechter auf eine Parodontitistherapie an. Metabolisch gut eingestellte Diabetiker reagieren hingegen ähnlich gut auf die Parodontitistherapie wie Nichtdiabetiker.

Umgekehrt kann aber auch eine Parodontitis bei Diabetikern zu einer Verschlechterung der glykämischen Kontrolle führen und diabetische Komplikationen begünstigen. Ursächlich sind die aus dem entzündeten Parodont in den Blutkreislauf austretenden Entzündungsmediatoren. Diese können die Funktion der Insulinrezeptoren hemmen und so die Insulinresistenz verstärken. Durch die verminderte Glukoseaufnahme der Zellen steigt der Blutzuckerspiegel an. Labordiagnostisch zeigt sich ein dauerhaft gesteigerter Blutglukosespiegel an einem erhöhten HbA1C-Wert.

Zahlreiche Interventionsstudien berichten über eine Verbesserung des HbA1C-Wertes als Marker für die glykämische Kontrolle um 0,36 Prozent – 0,65 Prozent durch eine Parodontitistherapie.

Effekt der Parodontitistherapie auf den HbA1C-Wert

Für Aufsehen und Kontroversen sorgte die aktuelle DPTT-Studie (Diabetes and Periodontal Therapy Trial). In dieser groß angelegten Interventionsstudie wurde der Effekt der nicht-chirurgischen Parodontitistherapie auf den HbA1C-Wert bei 514 Patienten mit Typ-II-Diabetes (medikamentös eingestellt) mit einer moderaten bis schweren Parodontitis untersucht. In der Testgruppe (n=257) wurde eine antiinfektiöse Therapie mit anschließendem Recall durchgeführt. Bei der Kontrollgruppe (n=257) erfolgte keine parodontale Therapie. Nach sechs Monaten zeigte sich, dass der HbA1C-Wert durch die Therapie sogar um 0,17 Prozent anstieg. Daraus wurde im Widerspruch zu bisherigen Studienergebnissen gefolgert, dass die nichtchirurgische Parodontitistherapie keinen positiven Einfluss auf die glykämische Kontrolle bei Diabetespatienten ausübt.

Diese Ergebnisse sorgten für viel Aufsehen. Denn schließlich zeigen verschiedene Metaanalyse diverser klinischer Studien konsistent den negativen Effekt einer parodontalen Infektion auf den Blutzuckerspiegel sowie eine Verbesserung des HbA1C-Wertes nach parodontaler Behandlung.

Die nähere Analyse relativierte die Ergebnisse der DPTT-Studie und zeigt schwerwiegende Mängel im Studiendesign, in der Durchführung und in der Dateninterpretation. Demnach wurde bei kritischer Betrachtung parodontaler Parameter die Therapie der Patienten nur mit mäßigem Erfolg durchgeführt, da die parodontale Entzündung weiterhin persistierte. Folglich kann kein Rückschluss auf die Wirkung einer effektiven Parodontitistherapie auf den HbA1C-Wert gezogen werden. Weiterhin waren alle Patienten bereits zu Studienbeginn mit HbA1C-Werten von 7 bis 9 Prozent nahe am therapeutischen Ziel (HbA1C-Wert von 6 bis 8 Prozent) eingestellt. Demnach war von vornherein keine Abnahme des HbA1C-Wertes zu erwarten. Ebenso besaßen die Testprobanden einen hohen Body-Mass-Index, wodurch möglicherweise der antiinflammatorische Effekt der Therapie durch eine mit Fettleibigkeit assoziierte systemische Entzündungslast verschleiert worden sein könnte.

Es lässt sich zusammenfassen, dass aufgrund der einheitlichen Aussagen diverser Metaanalysen eine erfolgreiche Parodontitistherapie von Diabetespatienten zu einer verbesserten glykämischen Kontrolle führt. So kann durch diese vergleichsweise einfache Behandlung zusätzlich zu der lokalen Wirkung auf den Zahnhalteapparat auch ein positiver systemischer Effekt auf den Blutzuckerwert erzielt werden.

Auswirkung einer parodontalen Infektion auf Atherosklerose

Herz-Kreislauf-Erkrankungen basieren vorwiegend auf atherosklerotischen Gefäßveränderungen. Atherosklerose kann koronare Herzerkrankungen, Karotisarterienverkalkung oder periphere arterielle Verschlusskrankheit verursachen. Schwerwiegende Folgeerkrankungen können ein Herzinfarkt oder ein Schlaganfall sein.

Wesentlich für atherosklerotische Gefäßveränderungen sind entzündliche Prozesse in der Gefäßwand. Komplexe pathogenetische Kaskaden führen zu atheromatösen Plaques, die Gefäße einengen und zu Durchblutungsstörungen führen können.

Es ist bekannt, dass systemische Entzündungsprozesse eine wichtige Rolle in der Pathogenese von Atherosklerose einnehmen. Beim Auftreten einer Entzündung bildet der Körper das C-reaktive Protein (CRP). Ist dieser Entzündungsmarker chronisch erhöht, deutet das auf Atherosklerose hin. Der CRP-Wert ist ein sicherer Prädiktor für Herzinfarkt und Schlaganfall.

Es ist bekannt, dass durch eine Parodontitis der CRP-Wert erhöht ist. Daher liegt die Auswirkung einer parodontalen Infektion auf Atherosklerose und deren Folgeerkrankungen nahe. Diverse Hinweise einer Interaktion konnten bereits nachgewiesen werden. Hierbei zeigt eine Vielzahl von Studien unter Berücksichtigung bekannter Confounder eine moderat positive Assoziation. Diese war über verschiedene Populationen, diverse Definitionen für Parodontitis und Endpunkte bemerkenswert konsistent.

Der zugrunde liegende Pathomechanismus basiert auf dem Grundprinzip der Bakteriämie und systemischen Zirkulation von Entzündungsmediatoren. Zu beachten ist allerdings, dass die Ergebnisse pathomechanistischer Studien auf artifiziellen Modellen beruhen.

Ein kausaler Zusammenhang zwischen Parodontitis und Atherosklerose und deren Folgeerkrankungen konnte bislang noch nicht nachgewiesen werden.

Aktuelle systematische Reviews und Metaanalysen verschiedener Interventionsstudien zeigen, dass eine Parodontitistherapie, wenn überhaupt, nur einen kurzzeitigen, moderat ausgeprägten positiven Einfluss auf die Reduktion des CRP-Levels ausübt. Nach derzeitigem Kenntnisstand lässt sich weder bestätigen noch widerlegen, dass durch die Parodontitistherapie zerebro- oder kardiovaskulären Ereignissen vorgebeugt werden kann.

Mögliche Komplikationen in der Schwangerschaft

Systemische oder lokale Infektionen der Mutter können zu Schwangerschaftskomplikationen wie Frühgeburten, niedriges Geburtsgewicht oder sogar zum Schwangerschaftsabbruch führen. Aufgrund der Auswirkung einer schweren Parodontitis hin zu einer systemischen Entzündung, liegt eine Verbindung parodontaler Infektion zu unerwünschten Ereignissen während der Schwangerschaft nahe.

Zugrunde liegender Pathomechanismus kann die direkte Wirkung der parodontalen Bakterien auf den Fötus über einen Zugang in die Fruchtblase sein. Eine indirekte Wirkung ist denkbar durch die infektionsbedingte Freisetzung proinflammatorischer Moleküle, welche die Plazentaschranke überwinden und in den fetalen Kreislauf gelangen können.

Erste Untersuchungen dazu wurden 1996 von Offenbacher und Mitarbeitern veröffentlicht. In dieser Fall-Kontroll-Studie wurden 124 Schwangere untersucht und es ergab sich ein signifikant höheres Risiko für ein geringes Geburtsgewicht bei Kindern von Müttern, die an einer Parodontitis erkrankt waren.

Eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse epidemiologischer Studien zeigt eine mäßig signifikante Assoziation zwischen mütterlicher Parodontitis und dem Risiko einer Frühgeburt oder geringem Geburtsgewicht, betont allerdings die Heterogenität der untersuchten Studien.

2006 und 2009 wurden zwei groß angelegte Interventionsstudien veröffentlicht, die den Effekt der parodontalen Behandlung bei an Parodontitis erkrankten werdenden Müttern auf das Frühgeburtsrisiko untersuchten. Bei mehreren hundert Frauen wurde während der Schwangerschaft ein subgingivales Debridement durchgeführt, bei den Frauen der Kontrollgruppe erst nach der Schwangerschaft.

Die Ergebnisse beider Studie waren ernüchternd. So wurde durch die Parodontitistherapie die Rate der Frühgeburten oder die Rate an Kindern mit geringem Geburtsgewicht nicht reduziert.

Ursächlich für den misslungen Nachweis könnte ähnlich wie bei der DPTT-Studie die unzureichende Therapieeffektivität oder eine nicht geeigneter Auswahl der Parodontitisfälle sein.

Dennoch zeigen diese und andere Interventionsstudien, dass die nicht-chirurgische Parodontitistherapie unter Verwendung von Lokalanästhetika keinen negativen Einfluss auf den Schwangerschaftsverlauf nimmt und demnach bei Bedarf durchaus bereits während der Schwangerschaft durchgeführt werden kann.

Parodontitis und Morbus Alzheimer

Epidemiologische Studien deuten auf einen Zusammenhang zwischen Parodontitis und neurodegenerativen Erkrankungen hin, insbesondere der häufigsten Form, dem Morbus Alzheimer. Beim Morbus Alzheimer kommt es unter anderem zu Entzündungsprozessen im Gehirn, der sogenannten Neuroinflammation. Die Folge einer chronischen Neuroinflammation ist das Absterben von Nervenzellen.

Mögliche Signalwege, über die die parodontale Infektion eine Neurodegeneration vermittelt, kann zum einen die direkte Wirkung der parodontalen Bakterien sein. Dies setzt voraus, dass Bakterien die Blut-Hirn-Schranke überwinden, wofür es bereits einige Hinweise gibt.

Der zweite mögliche Weg ist ein indirekter Weg. Hierbei stimulieren parodontale Bakterien Zellen des Immunsystems zu vermehrter Freisetzung von Entzündungsmediatoren, die dann über die Blutbahn ins Gehirn gelangen und so die Neuroinflammation verstärken.

Allerdings gibt es bislang noch keine aussagekräftige mechanistische Studie, die diesen Zusammenhang zweifelsfrei belegt. Weiterhin gestaltet sich die Durchführung von Interventionsstudien schwierig.

Dr. Lisa Hierse, DG PARO-Spezialistin für Parodontologie, ist in der Zahnarztpraxis Dr. H. Hierse in Magdeburg tätig.

Der Originalartikel ist erschienen in Der Freie Zahnarzt 2/2015

© Springer Verlag

Fazit für die Praxis

• Da Parodontitis mit einigen Allgemeinerkrankungen assoziiert ist, sollte als primäres Ziel die Entstehung einer Parodontitis durch eine gute zahnärztliche Mundhygienebetreuung und Aufklärung vermieden werden.

• Unerlässlicher Bestandteil des zahnärztlichen Alltags sollte ein parodontales Screening zur Identifikation parodontaler Entzündung sein.

• Bei Behandlungsbedarf sollte eine Parodontitistherapie sorgfältig durchgeführt werden und der Patient anschließend in ein unterstützendes Parodontitisprogramm eingebunden werden, um die parodontale Gesundheit stabil zu erhalten.

• Aufgrund der bidirektionalen Wirkung zwischen Parodontitis und Diabetes kann in besonderen Fällen eine Zusammenarbeit mit dem Endokrinologen empfehlenswert sein.

• Die Therapie einer parodontalen Infektion sollte integraler Bestandteil des Diabetesmanagements werden.

• Andererseits ist eine adäquate glykämische Kontrolle wichtig für eine erfolgreiche Parodontaltherapie.

• Die nicht-chirurgische Therapie nimmt keinen negativen Einfluss auf den Schwangerschaftsverlauf.

Abb. 1: Wirkung der parodontalen Bakterien

Abb. 2: Systemische Interaktionen

Lisa Hierse, Ärzte Woche 4/2016

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben