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Dermatologie 20. September 2006

Chlorakne: Keine kausale Behandlungsoption

In Europa war es vor allem das Unglück von Seveso 1976, das der breiten Öffentlichkeit das Dioxin bekannt gemacht hat. Bilder von schwer hautkranken Kindern gingen damals um die Welt. Seit dem spektakulären Fall des heutigen ukrainischen Präsidenten Viktor Juschtschenko ist Chlorakne weltweit ein Begriff. Die Dermatologin Prof. Dr. Alexandra Geusau behandelte erstmals am AKH Wien zwei Patientinnen nach einer Dioxinintoxikation. Im Gespräch mit hautnah gibt sie klare Antworten zu einem Thema, welches nicht zuletzt durch übermäßige Medienpräsenz zu einiger Verunsicherung geführt hat.

 

Können Sie den Verlauf der Erkrankung charakterisieren? Welche zumeist häufigeren Differentialdiagnosen gibt es?
Geusau: Der Name Chlorakne ist im doppelten Sinne eine Fehlbezeichnung, da weder Chlor als reine Substanz dafür verantwortlich ist, noch pathogenetische Gemeinsamkeiten mit der Akne bestehen. Im Unterschied zur Chlorakne handelt es sich bei der Akne um eine Erkrankung der Talgdrüsen, welche sich vergrößern und vermehrt Talg produzieren. Bei Chlorakne aber kommt es zu einem Verschwinden der Talgdrüsen. Durch die Veränderung der Differenzierung von Zellen der Haar-Talgdrüseneinheit entstehen verhornende Zellen, durch welche es zur Bildung von Keratin-Zysten in der Haut kommt. Diese äußern sich in leichten Fällen zwar nur als kleine Komedonen im Gesichtsbereich. In schweren Fällen kann aber nahezu jeder einzelne Follikel des Körpers betroffen sein, inklusive die der Extremitäten, also Regionen, die bei einer Akne niemals betroffen sind. Die Zysten mit übel riechendem Inhalt können bis zu taubeneigroß werden und bis in die Subkutis reichen. Bei diesem Krankheitsbild besteht keine Ähnlichkeit mit einer Akne mehr. Klinisch ist die Chlorakne, zumindest in leichten Fällen, von einer Komedonen-Akne schwer zu unterscheiden. Es findet sich allerdings eine unterschiedliche Verteilung der Komedonen, welche bei der Chlorakne klassischerweise an den Ohren, retro- und präaurikulär sowie am Jochbeinbogen auftreten.

Welche Substanzen kommen wirklich als Auslöser in Frage? Welche Mengen und Konzentrationen sind erforderlich?
Geusau: Die ersten Fälle von Chlorakne traten am Beginn des letzten Jahrhunderts bei Industriearbeitern auf. Man nannte diese schwere Hautkrankheit Chlorakne, weil man davon ausging, dass Chlorverbindungen dabei eine Rolle spielen. Viel später, in den 50er Jahren, wurden die verantwortlichen Substanzen analysiert, und man hat entdeckt, dass es sich um halogenierte aromatische Verbindungen handelt, von denen es einige hundert gibt. Ein Beispiel sind Dioxine und Furane, relevant im toxischen Sinne sind nur insgesamt 17 Verbindungen. Fälle von Chlorakne traten in erster Linie im Rahmen von Industrieunfällen auf, wie etwa 1976 in Italien in Seveso, wo die Explosion eines Trichlorphenolreaktors in einer Chemiefabrik dazu geführt hat, dass die giftigste dieser Verbindungen, nämlich das 2,3,7,8-Tetrachlordibenzo-p-Dioxin, kurz TCDD, in einem Umkreis von mehreren Kilometern verteilt wurde. Dioxine können im Blut seit Ende der 80er Jahre bestimmt werden, sodass bis dahin das Auftreten bzw. der Schweregrad der Chlorakne als Marker für einen stattge­hab­ten Kontakt mit diesen Substanzen angesehen wurde. Heute ist bekannt, dass die Neigung, Chlorakne zu entwickeln, individuell sehr verschieden ist, es können auch bei hoch kontaminierten Patienten unter Umständen nur eine leichte Form oder gar keine Hautsymptome auftreten. Dioxine und Furane werden in Spuren über die Nahrungskette aufgenommen und lassen sich in einer Größenordnung von etwa 10 pg/g Blutfett nachweisen, wobei TCDD etwa 1 pg/g Blutfett ausmacht. Dies wird als so genannte Hintergrundbelastung bezeichnet. Man muss sich diese Größe vorstellen: Ein Picogramm ist ein Billionstel Gramm (1/1.000.000.000.000 Gramm)! Auf alle Fälle kann dadurch keine Chlorakne erzeugt werden. Die Blutspiegel hoch kontaminierter Patienten mit Chlorakne liegen 1.000- bis 100.000-fach über den Werten der Hintergrundbelastung, wie das auch bei dem rezenten Fall in der Ukraine war. Solche extremen Werte lassen sich nur über eine orale Aufnahme der Substanzen er­zeugen.

Welche Ursachen/Auslöser gibt es neben spektakulären Vergiftungsattentaten? Wo lauern in der Arbeitswelt Gefahren einer Intoxikation?
Geusau: Dioxine wurden nie absichtlich erzeugt, fallen aber als Verunreinigung in geringsten Mengen in der chemischen Industrie, etwa in der Erzeugung von Herbiziden, oder bei Verbrennungsprozessen an. Dies führt bzw. führte zur Kontamination in der Umwelt, da sie durch ihre hohe Stabilität praktisch nicht abgebaut werden. Das ist auch der Grund, weshalb die Halbwertzeit beim Menschen sieben bis elf Jahre beträgt und es kaum zu einem Metabolismus kommt. In modernen Industrieländern sollte durch die getroffenen Schutzmaßnahmen bzw. durch Prozessveränderungen in der Chemieproduktion keine Exposition gegenüber diesen Verbindungen auftreten, die zu einer Chlorakne führen kann. Allerdings können durch Unfälle oder Verbrennungsprozesse Dioxine entstehen, die zu einer hohen Exposition von sich in der Nähe aufhaltenden Menschen führen können.

Welche Therapieoptionen bestehen? Gibt es spezifische Therapieansätze?
Geusau: Die Chlorakne ist eine Hauterkrankung, die in schweren Fällen auch mit massiver Entzündung als Reaktion auf die Zysten einhergeht. Eine kausale Therapie ist nicht möglich. Die Behandlung beschränkt sich auf ein Eröffnen und Entleeren der Zysten und auf die Gabe von Entzündungshemmern bis hin zu systemischen Kortikosteroiden. Retinoide sind wirkungslos, da es sich ja um keine Akne handelt. Das Problem ist, dass die Dioxine so gut wie nicht metabolisiert werden. Der kausale Therapieansatz im Falle einer Vergiftung wäre, die Ausscheidung von Dioxin zu beschleunigen, um den Eruptionsdruck für die Entstehung von Zysten zu reduzieren. Wir konnten an der Wiener Hautklinik die Ausscheidung von Dioxin durch die Gabe von Olestra, einem nicht resorbierbaren Fett­ersatzstoff, beschleunigen.

Wie gut bzw. schlecht ist die Prognose der Erkrankung?
Geusau: Bei schweren Fällen von Chlorakne bleiben die betroffenen Hautareale lebenslang entstellt. Erst nach vielen Jahren konsequenter Lokaltherapie „brennt“ die Chlorakne aus, es entstehen weniger neue Zysten, die Haut heilt narbig ab. Leichte Formen der Chlorakne, wenn nur Komedonen bestanden haben, können unter Lokaltherapie auch narbenlos ausheilen. Unsere eigenen Untersuchungen bei schwer Vergifteten konnten die oft zitierten Effekte auf das Immunsystem wie Infektanfälligkeit oder T-Zell-Effekte nicht bestätigen. In der akuten wie subakuten Phase bestanden in Übereinstimmung zu in der Literatur berichteten Fällen heftige gastrointestinale Symptome mit passagerem Anstieg der Trans­aminasen und Blutfettwerte. Abgesehen von dieser schweren Hautmanifestation, scheint der Mensch zu einer eher unempfindlichen Spezies zu gehören. Bis heute ist kein einziger Fall einer tödlichen Dioxinvergiftung bekannt. Ob und in welchem Ausmaß geringste Spuren von diesen Substanzen im Rahmen der Hintergrundbelastung überhaupt Gesundheitseffekte haben, ist Gegenstand der Forschung, deren Ergebnisse zum Teil nicht konklusiv sind. Tatsache ist, dass Dioxine keine direkten Kanzerogene sind. Auf Grund von strengeren Umweltbestimmungen und Auflagen bei Verbrennungsanlagen und Chemiefabriken ist in den letzten 50 Jahren die Schadstoffbelastung durch diese Substanzen deutlich zurückgegangen.

Dr. Alexander Lindemeier, hautnah

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