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Foto: wikipedia
Etwa 200 Cochlea-Implantate werden jedes Jahr in Österreich gesetzt. Der Eingriff ist besonders für sehr junge Kinder auch ökonomisch sinnvoll.

Prof. Dr. Wolf-Dieter Baumgartner, MBA, Universitätsklinik für HNO-Krankheiten, MedUni Wien

 
HNO 10. Mai 2011

Cochlea Implantate – eine ökonomische Analyse

 

Spitzenmedizin darf sich zur Kostenwahrheit bekennen.

Die Motivation für diese Arbeit stammt aus der Beschäftigung mit der Implantatfinanzierung. Seit 1999 bin ich für das gesamte Implantat-Programm der Universitätsklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten der Medizinischen Universität Wien verantwortlich. Rein finanztechnisch handelt es sich um etwa 1,7 Millionen Euro, die jährlich von uns „verimplantiert“ werden. Ziel dieser Zusammenstellung sind nicht die medizinischen Parameter. Es geht nicht um Hörleistung und Verständnisleistung, die können über Medline abgerufen werden. Ziel dieser Arbeit ist die erstmalige Aufarbeitung der ökonomischen Daten.

 

In Österreich gibt es derzeit etwa 8.000 gehörlose Personen, 2.000 davon sind cochleaimplantiert. Es handelt sich also um die Minderheit einer Minderheit. Jährlich werden im Bundesgebiet etwa 200 Implantationen vorgenommen, davon etwa 100 an der HNO-Universitätsklinik Wien.

Je nach Statistik, gibt es in Österreich etwa 500.000 bis 700.000 nicht „normal“ hörende Personen. Eine genauere Datenlage gibt es nicht, da Hörstörungen keine meldepflichtigen Erkrankungen sind. Die Definition „Hörstörung“ ist unscharf. Von der Hörstörung bis zur hochgradigen Schwerhörigkeit oder gar Taubheit gibt es graduell viele Abstufungen.

Hörstörung / Gehörlosigkeit

In der Diskussion über die Häufigkeit von Hörstörungen und der damit verknüpften Forderung nach Leistungen des Gesundheits- oder Sozialsystems, z. B. die Forderung nach Gebärdendolmetsch im ORF-Fernsehprogramm, werden diese Tatsachen gerne bewusst vermischt, um die scheinbare Wichtigkeit von Forderungen zu unterstreichen. Hörbehinderung ist aber nicht gleichbedeutend mit Gehörlosigkeit. Bei etwa 75.000 Geburten in Österreich finden sich durch das Neugeborenen-Hörscreening im Schnitt 75 Neugeborene mit Hörstörung. Davon ist jedes zehnte tatsächlich gehörlos – sieben bis acht Kinder pro Jahr in ganz Österreich. Alle anderen Kinder können mit Hörgeräten versorgt werden und meistern so ihren Lebensweg.

In der Studie erfasste Patienten

Seit 2002 werden alle Patienten der HNO-Universitätsklinik Wien, die dies wünschen, genetisch aufgearbeitet. Seit 1993 überblicken wir sämtliche Patientendaten und Finanzierungsströme. Ein Fünftel der in Österreich lebenden Gehörlosen und Spätertaubten sind mit einem Cochlea Implantat (CI) versorgt.

Erwachsene: 450 Personen nach dem vollendeten 14. Lebensjahr wurden mit einem bilateralen CI versorgt. Für diese spätertaubten erwachsenen Patienten war weder der österreichische Gehörlosenbund noch das Erlernen der Gebärdensprache eine Alternative. Etliche unserer PatientenInnen hatten ausführlichen Kontakt mit verschiedenen Institutionen und Vereinen im Gehörlosen-/Hörbehinderten-Bereich, fühlten sich aber von diesen unverstanden und im Stich gelassen. Die Optionen „Lernen Sie jetzt mal die Gebärdensprache“ oder die Flucht in die Frühpension sind nicht als willkommene Alternativen betrachtet worden. Die Spätertaubten wollten ihr Leben weiterhin selbst in der Hand halten und in der Gesellschaft der Hörenden verbringen. Kein einzige(r) unserer implantierten Patienten beherrscht die österreichische Gebärdensprache auch nur in Fragmenten. Daraus folgt, dass die österreichische Gebärdensprache nur von einer verschwindenden Minderheit (etwa 2.000 Personen im Bundesgebiet!) gesprochen wird.

Kinder: 450 Säuglinge, Kleinkinder und Schulkinder bis zum 14. Lebensjahr wurden im untersuchten Zeitraum mit einem oder zwei CI versorgt. 90 Prozent dieser Kinder waren kongenital oder prälingual ertaubt. 45 waren nach Spracherwerb im Schulalter ertaubt. Wesentlich ist, dass alle 45 Kinder ihren Schulweg weiter absolvieren konnten und in keinem Fall eine Rückstufung in eine Sonderschule oder Hörbehindertenschule notwendig war.

Kinder nach dem 2. Lebensjahr sind de facto bereits zu alt für eine CI-Versorgung. Jedes Jahr Verzögerung bei der Implantation bedeutet einen unwiederbringlichen Verlust im Hör-Sprachvermögen des Kindes.

1. Kinder, die vor dem 2. Lebensjahr implantiert werden, erreichen bis zur Einschulung ein ausreichendes Hör-Sprachvermögen und eine entsprechende Sprachentwicklung für den erfolgreichen Besuch und Abschluss einer Regelschule.

2. Kinder, die zwischen 2. und 4. Lebensjahr implantiert werden, erreichen bis zur Einschulung nicht das nötige Hör-Sprachverständnis. Sie werden ein Jahr später eingeschult. Nur jedes zweite Kind kommt in die Regelschule, die anderen in den Sonderschulbereich (die Kinder, die dem 4. Geburtstag näher waren).

3. Von den Kindern (prälingual, ohne Spracherwerb), die nach dem 4. Lebensjahr implantiert werden, erreicht keines die Regelschule.

4. Bei allen Kindern, die erst nach dem 6. Lebensjahr implantiert werden, handelt es sich um Individualentscheidungen in Zusammenarbeit mit Eltern, Schulen und Schulbehörden.

Unsere größten Herausforderungen sind die Kinder der Gruppen 3 und 4. Es sind dies Asylkinder, Kinder mit Migrationshintergrund oder durch Familiennachzug ins Land gekommen, die ohne jegliche Sprachkompetenz, auch nicht in Gebärdensprache, bei uns vorstellig werden, oder wo sich erstmals durch die Schulpflicht die Notwendigkeit einer medizinischen Abklärung ergibt.

Die entstehenden Kosten

Für die Medizinische Einzelleistung (MEL) CI erhält die Krankenanstalt je nach Korrekturfaktor 30.000 Punkte. Im Mittel lukriert das AKH Wien aus dem MEL Code CC 050 etwa 30.000 €. Die tatsächlichen Aufwendungen betragen jedoch 51.000 €. Pro CI erhält die Krankenanstalt um 21.000 € zu wenig, um zumindest kostenneutral zu sein.

Demgegenüber stehen die Kosten im vorschulischen und schulischen Bereich: Ein Platz im Sonderkindergartenbereich (oder sonderpädagogischen Bereich) kommt auf 7.500 € pro Kind und Jahr. Ein Kind im Sonderkindergarten kostet so viel wie zehn Kinder im Regelkindergarten. Der staatliche Aufwand pro Kind im gesamten Regel-Pflichtschulbereich beträgt etwa 6.300 €. Laut Bundesfinanzgesetz 2006 wurden für das Bundesinstitut für Blindenerziehung und Gehörlosenbildung 10,6 Millionen € ausgegeben. Jeder Schüler kostet somit pro Schuljahr 44.537 €. Damit bewegen wir uns im Verhältnis 1:7 bis 1:8 im Vergleich der Kosten Regelschule zum Sonderschulbereich. Neun Jahre Pflichtschule im Regelschulbereich kosten etwa 56.700 € oder neun Jahre Pflichtschule im Sonderschulbereich 400.833 €.

Handlungsstrategien

Wichtig ist die getrennte Aufarbeitung von Erwachsenen und Kindern. Ökonomisch gesehen ist es nicht sinnvoll, bereits pensionierte Patienten zu implantieren, wenn diese in der Pension verbleiben. Dies ist eine harte Aussage, die unserer medizinischen, aus der griechischen Philosophie kommenden Ethik widerspricht. Trotzdem gibt es Staaten, die solche ökonomischen Regeln über Medizin und Ethik stellen, z. B. Großbritannien. Im angloamerikanischen Raum steht das Wohl der Population über dem Wohl des Einzelnen. Im Gegensatz zu unseren Wertvorstellungen, die einen Zugang zu individuellem Glück, Freiheit und Selbstverwirklichung sieht. Das Individuum steht in Österreich über der Population. Aus diesem Grund lassen sich für uns unvorstellbare Rationierungen und Restriktionen im englischen Gesundheitssystem durchführen, wie z. B. kein Cochlea Implantat jenseits des 65. Lebensjahrs. Viele dieser Restriktionen sind ökonomisch sinnvoll. Diese ökonomischen Fakten stellen sich auch in dieser Arbeit dar.

Für drei Gruppen sinnvoll

Als Konsequenz der vorliegenden Ergebnisse ergibt sich, dass aus ökonomischen Überlegungen heraus Cochlea-Implantationen nur für drei Gruppen sinnvoll wären:

1. möglichst junge Kinder, die später alle den Regelkindergarten und die Regelschule besuchen;

2. postlingual ertaubte Schulkinder, die nach der Implantation die Regelschule erfolgreich abschließen und einen „normalen“ Lebensweg vor sich haben;

3. Transferleistungsempfänger, bei denen garantiert ist, dass sie nach der Implantation wieder ins Berufsleben einsteigen und Beitragszahler werden.

Bereits die Gruppe der vor und nach der Implantation Erwerbstätigen bringt im Verhältnis zum Gesamtaufwand nur so wenig finanzielle Besserstellung, dass es aus ökonomischer Betrachtung heraus günstiger wäre, einen derartig Erwerbstätigen zunächst einmal zu entlassen oder in Frühpension zu schicken. Erst aus der Gruppe der Transferleistungsempfänger heraus wäre er dann ein ökonomisch würdiger Cochlea-Implantat-Kandidat. Patienten, die sich gehörlos durch den Berufsalltag quälen, sind also auch noch eine Belastung für die ökonomische Evaluation. Für eine korrektere Aufarbeitung sollte eigentlich auch der Nichtverlust des Arbeitsplatzes und das Abgleiten als Transferleistungsempfänger ökonomisch positiv gewertet werden, obwohl der(die)selbe PatientIn als CI-Träger nicht mehr verdient als vor der Implantation. Durch das „nicht mehr verdienen“ als vorher ergibt sich auch kein positiver ökonomischer Effekt.

Ein Millionengrab sind CI-Implantationen für Kinder, die auch mit dem Implantat nicht den Einstieg in die Regelschule schaffen und im Sonderschul- und Gehörlosenbereich verbleiben. Hier verdoppeln sich die Kosten nahezu. Ein Aufwand von über 24 Millionen € für 69 Kinder, die mit CI die Sonderschule besuchen, ist ökonomisch nicht vertretbar. Die frühe Implantation ist sowohl vom medizinischen Erfolg her als auch aus ökonomischer Sicht vital. Ökonomisch gesehen ist eine Implantation nach dem vierten Lebensjahr eines prälingual ertaubten Kindes nicht mehr sinnvoll.

Insgesamt führt das lange Zeitfenster von 18 Jahren zu einem negativen Saldo. Es wurden 18,7 Millionen Euro mehr investiert als lukriert. Es sei hier festgehalten, dass sich sowohl die CI-Patientenpopulation als auch das Umfeld in diesen zwei Jahrzehnten deutlich geändert hat. War die Implantation älterer Kinder früher die Regel, so ist dies heute die Ausnahme.

Ein anderer Ansatz wäre es, das Zeitfenster des Beobachtungszeitraumes mit CI über mehr als sechs Jahre zu legen. Beispielsweise 30 Jahre oder bezogen auf die Gesamtlebenszeit der CI-Träger. Besonders bei den kleinen Kindern wären die Ergebnisse dann noch eindrücklicher. Z. B. Berechnung des Gesamtlebenseinkommens oder Transferleistungen lebenslang gerechnet. Auch dies könnte eine Aufgabe für weiterführende Studien sein. Trotzdem wären auch mit diesem längeren Beobachtungszeitraum die drei grundsätzlich sinnvollen ökonomischen Gruppen der Cochlea-Implantation dieselben. Säuglinge und Kleinkinder, postlinguale Schulkinder und Transferleistungsempfänger, die wieder Beitragszahler werden.

Evaluation des CI-Programms

Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit sind die erstmalige ökonomische Evaluation eines gesamten CI-Programms. Daten, Ergebnisse und Folgerungen stammen von der HNO-Universitätsklinik Wien. Insgesamt wurden von 900 CI-Patienten, die seit 1993 implantiert wurden (450 Erwachsene und 450 Kinder) Gesamtaufwendungen von 68,184 Millionen € dokumentiert. Diese kommen vom Krankenhausträger ( 62,1 Millionen €) und aus den privaten Aufwendungen von Eltern und Patienten in der Höhe von 6,084 Millionen €. Gesamt wurden an positiven ökonomischen Effekten 49,438 Millionen € lukriert. Folglich besteht ein Überschuss an Aufwendungen von 18,746 Millionen Euro.

Ökomomie versus Wertehaltung

Aus der Sicht der Ökonomie sind drei Patientengruppen zur Cochlea Implantation geeignet: Möglichst junge Kinder vor dem 4. Lebensjahr, postlingual ertaubte Schulkinder, die nach der Implantation weiterhin die Regelschule besuchen sowie Transferleistungsempfänger, die nach der Implantation wieder Beitragszahler werden. Aus medizinischer Sicht korrespondiert die ökonomisch klare Schlussfolgerung nicht mit grundsätzlich medizinischen und ethischen Werten. Die Komplexität von Mehrfachbehinderung und kostenintensiven medizinischen Randgruppen wird hier ökonomisch außer Acht gelassen. Trotzdem ist diese Arbeit ein wichtiger Beitrag zur Legitimation der bisher eingesetzten Gelder. Die Vertreter der Kostenträger sehen hier erstmals, welche positiven ökonomischen (nicht nur medizinischen) Folgen ihre Investition in das Gesundheitswesen hatte. Spitzenmedizin darf sich zur Kostenwahrheit bekennen. Entscheidungen, welche Gelder für welche Leistungen auch tatsächlich verwendet werden, bleiben schlussendlich aber immer gesellschaftliche und politische Entscheidungen. Es zeigt sich, dass unsere Entscheidungen nach wie vor medizinisch und ethisch geprägt sind. Dies muss aber nicht immer ökonomischen Überlegungen zuwiderlaufen.

 

Der ungekürzte Originalartikel inklusive Literaturquellen ist nachzulesen in Wiener Medizinischen Wochenschrift Skriptum 8/2010. © Springer-Verlag, Wien

Von Prof. Dr. Wolf-Dieter Baumgartner, MBA, Ärzte Woche 19 /2011

  • Herr Bwnedikt Feldmann, 30.06.2011 um 10:41:

    „Dieses nationalsozialistische Gedankengut hat heute nun mal keinen Platz in unserer Gesellschaft. Kann dieser Beitrag nicht entfernt werden?“

  • Frau Mag. Andrea Höller phil., 09.08.2011 um 08:36:

    „Ich bin schockiert! Dieser Dr. gehört sofort von den Menschenrechtskonventionen angeklagt!
    Obwohl ich selbst hochgradig schwerhörig bin und nur 10% von einer "gehörlos" entfernt bin und mit Hörgeräten und Lautsprache aufgewachsen bin, fand ich gerade durch die Gebärdensprache meine "verlorene" Hälfte.
    Ich würde NIE im Leben ein CI einpflanzen lassen, gerade schon weil eine unglaubliche CI-Lobby jedem Arzt "einimpft", dass ein CI die ultimative Lösung für ängstliche Eltern ist, die plötzlich ein gehörloses Kind hat und sich NIE anstrengen wollen, diesem Kind ein menschenwürdiges Leben zu bieten.
    Meine Eltern haben mich immer und immer wieder unterstützt, inklusive Logopäden, Schulen und Selbstachtung, Selbstbewusstsein und was auch immer. Ich bin stolz auf meine Eltern, die noch zum "alten Schlag" gehören und nicht mit den bequemen und ängstlichen und ahnungslosen Eltern von heute verglichen werden können!
    Was sollen dann die Aussagen von Dr. Baumgartner? Menschenverachtend und so typisch für unser bequemes und Lobby-gefülltes Zeitalter! So ein Artikel gehört widerrufen!
    Ein CI ist und mag für ein kleiner Teil der Gehörlosen die Lösung sein, aber es darf nie auf Kosten eines Gesetzes (Gebärdensprache und Behindertengleichstellung) passieren.
    Das ist quasi Menschenrechtsverletzend und gesetzwidrig!
    Ein Apell an alle Eltern mit gehörlosen Kindern: setzt für Eure Kinder ein, bemüht Euch und lasst Euch nicht von schmeichelnden, lächelnden CI-Lobbisten-Ärzte um den Finger wickeln.
    Wir Schwerhörige und Gehörlose sind nur ein winzig kleiner Prozentsatz auf der Welt, aber gemeinsam haben wir viel erreicht, auch wenn die Welt der Hörenden nichts davon mitkriegt - speziell in Österreich.
    Und ich bin stolz darauf, dass ich Hörgeräte trage und dass ich trotz meinem problemlosen Leben unter Hörenden doch meine fehlende Hälfte in der Gebärdensprache gefunden habe!
    Und alle, die diesen Artikel lesen, sollen das wissen!“

  • Frau Lucy Huanraluk, 09.08.2011 um 09:13:

    „wow 1,7 Millionen verimplant - da würde lieber für Dolmetschkosten für niveauhohe Gehörlosen die studieren wollen!!!!
    Ausserdem viele Gehörlosen wollen aus vielen Gründen nicht implentieren lassen. Es gibt auch viele Nachteilen.“

  • Herr Josef Rothkopf, 09.09.2011 um 09:36:

    „Der Artikel von diesem Herrn Baumgartner hat mich tief betroffen und schockiert. Wo Leben wir? 193? oder 2011?
    Es ist ein Bericht über die menschliche Verachtung der Gehörlosen, weil sie in den Augen dieses Mannes minderwertig sind. Wehrlos sind auch die Eltern, die nicht wissen, wo gute Beratung einzuholen ist.
    Was mich wundert: In Österreich nur 2.000 Personen im Bundesgebeit können Gebärdensprache.
    Da muss der ÖGLB mehr Öffentlichkeitsarbeit betreiben und auf diesem Wege die Eltern zu erreichen.
    Meine Empfehlung für junge Gehörlosen: Vorerst mal, Weg vom CI, mehr zum Hörgerät und später dann endscheiden!“

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