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Orthopädie 3. September 2008

Gesunde Kranke, kranke Gesunde

Menschen suchen einen Arzt auf, weil sie körperliche Beschwerden und/oder Schmerzen haben. Nicht immer findet der Arzt einen passenden Befund zu den Beschwerden des Patienten. Während im Rahmen des biomedizinischen Modells versucht wird, die körperlichen Beschwerden mittels diagnostischer Analysemethoden zu objektivieren, werden im biopsychosozialen Krankheitsmodell sowohl objektive als auch subjektive Parameter gleichberechtigt miteinbezogen. Denn sich gesund fühlen ist etwas anderes als gesund sein, wie eine psychologische Studie am Wiener Orthopädischen Krankenhaus Speising zeigt.

Im Idealfall sind subjektive Symptome und objektive Diagnose miteinander vereinbar, und die optimale Therapie kann erfolgen. Wenn alles gut geht, sind in diesem Prozess beide beteiligten Parteien befriedigt: der Arzt als Experte seiner Profession und der Patient als Experte seiner selbst haben dazu beigetragen, dass der Ursprung des Leidens beseitigt werden konnte.

Diagnose: Zwei wissen davon

Doch was passiert, wenn ein solcher Konsens nicht zustande kommt? Oft trifft man auf Patienten, bei denen subjektive Beschwerden und objektiver Befund nicht korrespondieren. In solch einem Fall befinden sich alle Beteiligten in einer schwierigen Situation: Der Arzt, weil er unsicher ist, welche Therapie für den Patienten zielführend ist; der Patient, weil er sich missverstanden und nicht ausreichend angenommen fühlt. Seit einigen Jahren beschäftigen sich Forscher mit den Diskrepanzen zwischen den Urteilen von medizinischen Experten und den Urteilen der Patienten selbst über ihren persönlichen Gesundheitszustand.

Gesunde Kranke und kranke Gesunde

Myrtek beschrieb 1998 in seiner Theorie des Krankheitsverhaltens einerseits zwei kongruente Gruppen, die er als Gesunde und Kranke im medizinischen Sinne benannte. Andererseits konstatierte er zwei diskrepante Gruppen, denen er „unangemessenes Krankheitsverhalten“ zuschrieb und die er je nach Ausrichtung als „gesunde Kranke“ oder als „kranke Gesunde“, so auch der Titel seines Buches, bezeichnete.

Wiener Befund/Befinden-Modell

Auf Basis dieser Erkenntnisse wurde am Wiener Institut für Klinische Psychologie ein theoretisches Modell formuliert (siehe Abb. 1) und empirisch überprüft, das es erlaubt, den Erfolg medizinischer Rehabilitationsmaßnahmen differenziert zu betrachten. Hierbei werden die Urteile sowohl des medizinischen Experten (objektiver Befund) als auch des Patienten (subjektives Krankheitserleben) in gleichberechtigter Weise betrachtet und einander gegenübergestellt. Es ergeben sich folgende Charakteristika: Bei den „Glücklichen (Gl)“ und den „Benachteiligten (Ben)“ stimmen die subjektiven und die objektiven Beurteilungen des rehabilitativen Fortschritts überein, bei Ersteren in positiver, bei Letzteren in negativer Hinsicht. Beim „Krankheitsparadoxon (KP)“ ergibt sich eine paradoxe Situation insofern, als die eigenen Urteile viel positiver ausfallen, als es die Situation objektiv gemäß dem Expertenurteil eigentlich zulassen sollte. Beim „Gesundheitsdilemma (GD)“ stimmen objektiv erhobene Parameter nicht mit den vom Patienten subjektiv geäußerten Beschwerden überein.

Studie im orthopädischen Bereich

Die folgende Untersuchung fand am Orthopädischen Krankenhaus Speising mit Patienten statt, denen ein künstliches Hüftgelenk eingesetzt wurde und die ein Jahr nach einem standardisierten Behandlungsprogramm katamnestisch überprüft wurden. Zusätzlich zu den jeweiligen fachärztlichen Evaluationsmethoden (Röntgenaufnahme, orthopädisches Evaluationsschema Harris Hip Score) wurde dabei zur Ermittlung der krankheitsspezifischen Funktionskapazität der Patienten ein entsprechender Fragebogen (Funktionsfragebogen Hannover) eingesetzt, der es den Betroffenen erlaubt, ihre Funktionseinschränkungen aus persönlichem Blickwinkel einzuschätzen. Dazu wurde präoperativ sowie katamnestisch das Nottingham Health Profile (NHP) verwendet, mit dessen Hilfe auf physischer, psychischer sowie sozialer Ebene Ergebnisse einer Intervention beurteilt werden können. Das NHP enthält sechs verschiedene Subskalen, unter anderem eine Skala zur Beurteilung des Schmerzausmaßes sowie eine zur Einschätzung von Schlafproblemen, von denen hier speziell berichtet werden soll, da sie eine wichtige Rolle im Prozess der Rehabilitation dieser Patientengruppe spielen.

Untersuchungsergebnisse

Von den 101 Patienten zeigte sich bei etwa 75 Prozent eine Konkordanz der Urteile in dem Sinne, dass sowohl der Facharzt als auch die Patienten selbst den orthopädischen Funktionsstatus übereinstimmend als gut (37,6 Prozent) oder als vergleichsweise weniger gut (36,6 Prozent) einschätzten.
Bei etwa einem Viertel hingegen zeigte sich eine Diskrepanz der beiden Beurteilungsebenen: 10,9 Prozent der Patienten ging es laut ihrer Einschätzung schlechter, als es ihnen eigentlich laut Befund hätte gehen müssen (Gesundheitsdilemma), 14,9 Prozent hingegen schätzten ihren funktionellen Zustand besser ein, als der fachärztliche Befund ihnen konstatierte (Krankheitsparadoxon).

Therapeutischer Erfolg ...

Betrachtet man das Gesamtergebnis, so erkennt man, dass mit Hilfe des operativen Eingriffs und der rehabilitativen Maßnahmen die präoperativ vorhandenen Probleme gut in den Griff bekommen wurden. Insbesondere im Bereich Schmerz, aber auch bei den Schlafproblemen konnten bedeutsame Verbesserungen erzielt werden. Die Differenzen über die Zeit betrugen (auf einer abgestuften Skala von 0 bis 100) für den Bereich Schmerz 46 und für den Bereich Schlafprobleme 20 Punkte (siehe Subskala Schmerzen des NHP, schwarze Linie; hohe Werte deuten auf hohe Ausprägungen der entsprechenden Skalen, niedrige Werte hingegen weisen auf wenige Probleme in den angesprochenen Bereichen hin).Ein zweiter Blick auf die Ergebnisse zeigt aber ein etwas differenzierteres Bild: Bei etwa gleicher Ausgangslage der vier Gruppen, was Schmerz und Schlafprobleme vor dem chirurgischen Eingriff angeht, weisen die Gruppenmittelwerte unterschiedliche Grade an Verbesserung über die Zeit auf.

... mit zweierlei Maß gemessen

Erwartungsgemäß sind die quantitativen Zugewinne für die konkordante Gruppe der sogenannten Glücklichen in beiden Outcome-Variablen am stärksten ausgeprägt (67 Punkte im Schmerzbereich, 32 Punkte im Bereich Schlafprobleme) und für Gruppe der sogenannten Benachteiligten am geringsten (23 bzw. 8). Bei den beiden diskrepanten Gruppen weist aber diejenige Gruppe, bei der die subjektive Funktionseinschätzung diejenige auf objektiv abgesicherter Ebene übersteigt, höhere Zugewinne auf als die Gruppe, bei der die gegenteilige Konstellation gegeben ist (dem Krankheitsparadoxon zugeordnete Patienten: 52 bzw. 31 Punkte Zugewinn; dem Gesundheitsdilemma zugeordnete Patienten: 35 bzw. 7 Punkte Zugewinn (siehe Subskala Schmerzen des NHP).

Das Eigenerleben berücksichtigen

Das Ergebnis zeigt die Wichtigkeit der subjektiven Bewertungsebene als Ergänzung zum Fachurteil des Behandlers auf. Zwei Patienten mit gleicher Befundlage können aufgrund unterschiedlicher Grundausstattung ihren funktionellen Rehabilitationsstatus in unterschiedlicher Weise sehen – das gilt es für den Praktiker einzubeziehen und zu nützen. Aufgrund unterschiedlicher Lerngeschichte, besserer Eigenmotivation und differenzierterer Bewältigungsstrategien brauchen manche Patienten weniger Expertenunterstützung als andere. Bei manchen aber ist es nötig, durch Aufbau einer vertrauensvollen Arzt-Patienten-Beziehung, Anerkennung und Ermunterung die Copingfähigkeiten zu schulen und fördern. Die Einbeziehung des persönlichen Krankheitserlebens sowie die Bewusstwerdung des eigenverantwortlichen Mitgestaltens kann letztendlich den Unterschied zwischen Gesundheitsdilemma und Krankheitsparadoxon ausmachen – und damit die Frage mit beeinflussen, wie viele oder wie wenige Schmerzen am Ende vom Patienten erlebt werden, oder anders formuliert, wie viel Schmerz- und Schlafmedikation schließlich erforderlich ist, um diese Schmerzen nicht verspüren zu müssen.

 Grafiken

Prof. Dr. Reinhold Jagsch ist Klinischer- und Gesundheitspsychologe sowie Gastprofessor an der Fakultät für Psychologie der Uni Wien

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