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Neurologie 26. Juni 2008

Starker Kopfschmerz? Sauerstoff kann helfen

Beim Clusterkopfschmerz kommt es zu rezidivierenden Attacken mit sehr heftigen einseitigen periorbitalen Schmerzen. Sie gehen mit Rötung oder Lakrimation des ipsilateralen Auges sowie mit nasaler Kongestion oder Rhinorrhoe einher. Die Attacken treten bis zu acht Mal pro Tag auf und dauern ab 15 Minuten bis zu drei Stunden. Eine Therapie mit 100 Prozent Sauerstoff über eine Maske bei hohen Flussraten ist in 75 bis 80 Prozent aller Fälle wirksam. Auch ein möglicher prophylaktischer Effekt von hyperbarem Sauerstoff in der Druckkammer wurde untersucht. Experimentelle Befunde sprechen dafür, dass die Sauerstofftherapie zu einer zerebralen Vasokonstriktion führt und die Plasmaexsudation reduziert.

Der Clusterkopfschmerz ist eine extrem schmerzhafte Erkrankung, bei der rezidivierende einseitige, zumeist periorbital bis temporal lokalisierte Schmerzen mit autonomen Begleitsymptomen vor allem im Bereich von Auge und Nase vorkommen. Hierbei kommt es zumeist zu einer Rötung und vermehrtem Tränenfluss im Bereich des ipsilateralen Auges sowie zu Rhinorrhoe oder Verstopfung der Nase. Auch ipsilaterale autonome Symptome wie eine Ptosis, ein Horner-Syndrom, eine Rötung oder vermehrtes Schwitzen der Stirn können auftreten. Im Gegensatz zur Migräne, bei der zumeist ein vermehrtes Ruhebedürfnis besteht, geht eine Clusterattacke häufig mit motorischer Unruhe einher, sodass die Patienten dazu neigen, umherzugehen.

Bis zu mehreren Wochen

Die Dauer der Kopfschmerzattacken liegt unbehandelt bei etwa 15 Minuten bis zu drei Stunden. Charakteristischerweise treten die Attacken in Clustern, also gehäuft auf, wobei die Frequenz von jedem zweiten Tag einmal bis zu acht Mal pro Tag variieren kann. Die Schmerzattackencluster treten zumeist in Episoden über mehrere Wochen auf, um dann spontan zu remittieren. In diesem Fall spricht man vom episodischen Clusterkopfschmerz. Treten die Schmerzattacken aber kontinuierlich auf, oder dauern die Phasen der Remission kürzer als einen Monat an, so handelt es sich um einen chronischen Clusterkopfschmerz. Diese Form ist seltener und schwerer zu behandeln.
Die Standardtherapie der akuten Attacke ist Sumatriptan (6 mg s.c.) oder Sauerstoff bei hohen Flussraten.
Es gibt symptomatische Kopfschmerzen, die Clusterattacken imitieren können. In der Literatur werden u.a. Raumforderungen insbesondere im Bereich der Hypophyse sowie Aneurysmen (etwa im Sinus Cavernosus) oder Gefäßmalformationen beschrieben. Daher ist eine strukturelle Abklärung mittels MRT mit Angiografie-Sequenzen sinnvoll.

Ausflug in die Pathophysiologie

Die Pathophysiologie des Clusterkopfschmerzes ist im gesamten Umfang noch nicht verstanden. Es kommt aber wahrscheinlich zu einer Enthemmung des Trigemino-autonomen Reflexes. Der Trigemino-autonome Reflex ist physiologisch und vermittelt eine Reaktion des autonomen Nervensystems auf einen schmerzhaften Trigeminusreiz. Beispielsweise kommt es bei schmerzhafter Reizung der Augenhornhaut physiologischerweise zu einer Rötung und zu vermehrtem Tränen. Beim Clusterkopfschmerz ist dieser Reflex aber enthemmt, wobei dem Hypothalamus eine wichtige Rolle zukommen dürfte. Analysen mit voxel-basierter Morphometrie, einem wissenschaftlichen Tool, das MRT-Sequenzen des Gehirns objektiv strukturell vergleichen kann, zeigten Veränderungen des posterioren hypothalamischen Graus bei Clusterkopfschmerz-Patienten. Doch ebenso wird eine sterile entzündliche Reaktion des trigemino-autonomen Systems – wie auch bei der Migräne – diskutiert.

Attackenbehandlung mit Sauerstoff

Die Sauerstofftherapie beim Clusterkopfschmerz ist seit langem etabliert. Zur Wirksamkeit von normobarem – d.h. bei normalem Luftdruck applizierten – Sauerstoff gibt es einige kontrollierte Studien, die ein Ansprechen in 75 bis 80 Prozent der Fälle beschreiben. Ältere Untersuchungen entsprechen jedoch nicht immer den modernen Standards (kleine Fallzahl, Randomisierung nicht beschrieben). Eine neue Studie mit entsprechend großer Fallzahl ist erst als Abstract publiziert (IHS-Kongress 2007, Stockholm). Insgesamt wurden 121 Patienten in randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studien eingeschlossen. Es wurde zumeist Sauerstoff über eine Maske mit Flussraten von 6 bis 12 l/min verabreicht. In einer Umfrage waren Übelkeit und Erbrechen sowie motorische Unruhe negative Prädiktoren für das Ansprechen auf Sauerstoff. Zusammenfassend kann also gesagt werden, dass die Evidenz gut ist, jedoch wären weitere Studien mit modernen Standards sinnvoll.

Prophylaxe mit Sauerstoff

Durch die hyperbare Sauerstofftherapie in der Druckkammer werden höhere O2-Konzentrationen im Blut und Gewebe erreicht. Fallberichte und kleinere Serien gaben Hinweise, dass die hyperbare Therapie nicht nur die Attacken unterbrechen, sondern auch ihr neuerliches Auftreten für einige Tage verhindern, selbst die Clusterepisode durchbrechen kann. Dies war Motivation für zwei doppelblinde placebokontrollierte Studien, bei der Patienten in der Druckkammer bei 2-2,5 bar reinem Sauerstoff exponiert wurden. Es erfolgten an aufeinander folgenden Tagen in der einen Studie zwei, in der anderen mehrere Behandlungen. Zusammenfassend fand sich bei etwa einer Hälfte der Patienten während der Behandlungszeit eine prophylaktische Wirkung, deren Andauern über diese Zeit hinaus allerdings fragwürdig bleibt. In einer der beiden Studien, bei der die Kontrollbehandlung in hyperbarer Behandlung mit einem Gemisch aus Sauerstoff und Stickstoff bestand, zeigte sich eine hohe Placeboansprechrate, sodass eine Wirksamkeit der hyperbaren Behandlung diskutiert wurde. Die hyperbare Sauerstofftherapie sollte nicht zuletzt wegen möglicher Nebenwirkungen oder Komplikationen (z.B. Barotraumata im Mittelohr oder Lunge) klinischen Studien vorbehalten bleiben.

Mögliche Wirkmechanismen

Es gibt aus zerebralen Perfusionsmessungen Hinweise auf eine vasokonstriktive Wirkung von Sauerstoff. Denn nach erfolgreicher O2-Gabe kommt es bei Patienten mit Clusterkopfschmerz zu einem Rückgang der während der Attacke erhöhten Durchblutung im temporalen Cortex und in den Basalganglien. Des Weiteren gibt es Hinweise, dass Sauerstoff am trigemino-vaskulären System wirkt, indem er die Konzentration von Peptiden wie CGRP (Calcitonin gene related polypeptide) und VIP (Vasoactive intestinal polypeptide) beeinflusst. Außerdem wurde im Tierversuch gezeigt, dass Sauerstoff die Plasmaexsudation in der Dura mater nach trigeminalen Reizen vermindert, ähnlich wie Sumatriptan also einen antiinflamatorischen Effekt aufweist.
Bei der Sauerstoffapplikation mit hohen Flussraten muss eine COPD ausgeschlossen werden, da es sonst zu einer Verminderung des Atemantriebs und einer CO2-Narkose kommen kann. Die Therapie ist aber gut verträglich, es werden kaum Nebenwirkungen berichtet. Vor der Sauerstoffverordnung sollte die Wirksamkeit – eventuell im Rahmen einer stationären Aufnahme des Patienten – erprobt werden.

Praktisch Relevantes

Es wird empfohlen, Sauerstoff bei einer Flussrate von 8 bis 15 l/min für 20 Minuten in sitzender, nach vorne übergebeugter Haltung über eine Maske, die Rückatmen verhindert, einzuatmen. Die Behandlung sollte gleich zu Beginn der Attacke eingeleitet werden. Sauerstoff kann vom Neurologen verordnet werden. Ein entsprechendes Rezept-Formular wird von diversen Anbietern zu Verfügung gestellt. Es gibt auch portable Sauerstoffgeräte, mit der einige Attacken behandelt werden können.

Fazit

Sauerstoff ist beim Clusterkopfschmerz eine nahezu nebenwirkungsfreie Behandlungsmöglichkeit, die bei jedem Patienten versucht werden sollte. Insbesondere ist Sauerstoff bei Patienten mit Kontraindikationen für Triptane, wie etwa KHK, oder periphere Gefäßerkrankungen eine Option.

 Symptome

Dr. Franz Riederer ist an der Neurologischen Abteilung, Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel in Wien tätig, Dr. Rafaela Essmeister an der Universitätsklinik für Anästhesie, Allgemeine Intensivmedizin und Schmerztherapie, MedUni Wien.

Essmeister, Ärzte Woche 26/2008

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