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Schmerz 13. Juni 2008

Neue Medikamente in der Akutschmerztherapie

Wirklich neue Substanzen sind in den letzten Jahren nicht in die Praxis der Akutschmerztherapie eingeführt worden. Die letzten Neuentwicklungen sind die selektiven COX-2-Hemmer, die parenterale Darreichungsform von Paracetamol und die transdermale, durch Iontophorese unterstützte Applikation von Fentanyl. Immer noch haben Opioide eine überragende Rolle in der Therapie akuter, speziell postoperativer Schmerzen, zumindest immer dann, wenn keine regionalanästhesiologischen Verfahren zur Anwendung kommen.

Die Effektivität einer Opioid-Therapie ist wohl am meisten von einer guten Organisation abhängig. Ein wichtiger Punkt dabei ist das Verhindern von Versorgungslücken, sei es durch nicht geklärte Zuständigkeiten, Schnittstellenproblematik zwischen OP, Aufwachraum und chirurgischer Station oder durch technische Defekte von PCA-Pumpen.
Bedenklich stimmt allerdings die hohe Inzidenz an opioidtypischen Nebenwirkungen bei der Anwendung von i.v. PCA-Pumpen (siehe Nebenwirkungen nach i.v. PCA). Zusätzlich muss mit einer verzögerten Wiederherstellung der normalen Darmfunktion vor allem nach bauchchirurgischen Eingriffen gerechnet werden. Ein anderer Aspekt ist, dass immer mehr betagte Patienten chirurgischen Eingriffen unterzogen werden, deren Rehabilitation durch kognitive Beeinträchtigung und starke Sedierung nach Opioidapplikation verzögert wird.

Strategien zur Opioid-Einsparung

Somit erscheinen alle Verfahren, die zu einem Ersatz oder zumindest einer Reduktion der Opioidtherapie postoperativ führen, hinsichtlich der Reduktion der oben genannten Nebenwirkungen sinnvoll. Klinisch am effektivsten sind regionalanästhesiologische Methoden, die allerdings nicht immer möglich sind oder von Patienten abgelehnt werden. Medikamentös sind verschiedene Ansätze erfolgversprechend. Der konsequente Einsatz von Nichtopioidanalgetika als Basisanalgesie führt zu einer Senkung des postoperativen Opioidbedarfs und der damit verknüpften typischen Nebenwirkungen. Zusätzlich gibt es eine zunehmende Evidenz, dass der perioperative Einsatz von Substanzen mit antihyperalgetischer Wirkung im Sinne einer präventiven Analgesie die postoperative Schmerzsituation verbessert, eventuell sogar die Entwicklung chronischer Schmerzen verhindert.

NSAR

Als Nichtopioidanalgetika kommen die nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) und selektiven COX-2-Hemmer (Coxibe) zum Einsatz. Beide Substanzgruppen sind in der Lage, den Opioidverbrauch postoperativ um etwa 30 Prozent zu senken. Obwohl wenige Studien auch die Konsequenzen des reduzierten Opioidbedarfs erfassten, zeigen die klinische Erfahrung, aber auch neuere Publikationen, dass die Qualität der Analgesie zunimmt und die Inzidenz der opioidtypischen Nebenwirkungen abnimmt.
Pathophysiologische Überlegungen legen zudem nahe, diese Substanzen bereits präoperativ einzusetzen. Dies würde wegen der fehlenden Beeinträchtigung der Thrombozytenfunktion und der guten Liquorgängigkeit besonders für die Gruppe der Coxibe gelten. Die Datenlage hierfür ist wegen des unterschiedlichen Studiendesigns eher widersprüchlich, eine rezente Übersicht zur Auswirkung der präoperativen Gabe von Coxiben sieht aber durchaus positive Effekte. Eine eigene Untersuchung zum Vergleich prä- gegen postoperativen Einsatz von Parecoxib (unveröffentlicht) konnte diesen Vorteil nicht bestätigen.
Allerdings ist auch der Einsatz der Cyclooxygenasehemmer mit verschiedenen Risiken verbunden. Zu beachten sind bei den unspezifischen NSAR ein erhöhtes Blutungsrisiko und gastrointestinale Nebenwirkungen und sowohl für NSAR als auch Coxibe renale und kardiovaskuläre Risiken.

Intravenöses Paracetamol

Alternativ oder in Kombination mit diesen Cyclooxygenasehemmern hat die parenterale Darreichungsform von Paracetamol einen großen Stellenwert in der perioperativen Schmerztherapie erlangt. Durch die höheren Plasmaspiegel und damit verbunden auch höheren zentralen Spiegel nach i.v. Gabe kann eine gute, wenn auch nicht ganz mit den NSAR und Coxiben vergleichbare Analgesie und Opioideinsparung erzielt werden. Dafür kann man bei vernünftiger Dosierung von einem deutlich geringeren Nebenwirkungsrisiko ausgehen. Wichtig für die Analgesie dürfte ein zentraler, serotoninerger Wirkmechanismus sein. Die Blockade des analgetischen Effekts durch die Gabe von 5-HT3-Antagonisten (Granisetron, Tropisetron) konnte nicht nur in einer experimentellen, humanen Studie gezeigt werden, sondern ist auch durchaus klinisch relevant.

Ketamin peri- und postoperativ

Beim perioperativen Einsatz von antihyperalgetisch wirksamen Substanzen spielt niedrig dosiertes S(+)-Ketamin eine zunehmende Rolle. Einerseits darf durch den Einfluss auf die Langzeitpotenzierung, ausgelöst durch repetitive chirurgische Reize, andererseits durch Blockierung der Hyperalgesie, vermittelt durch den intraoperativen Einsatz hochpotenter Opioide, ein positiver Effekt auf die Intensität postoperativer Schmerzen erwartet werden. Nachdem einzelne klinische Studien zu sehr unterschiedlichen Ergebnissen führten, konnte eine rezente Cochrane-Review zeigen, dass die kontinuierliche perioperative Ketaminverabreichung den Bedarf an Opioiden (-14 Prozent) und die Inzidenz opioidtypischer Nebenwirkungen (Übelkeit und Erbrechen 23 Prozent) nach chirurgischen Eingriffen senkt. Für den Routineeinsatz fehlen jedoch einfache, standardisierte perioperative Konzepte. In einem Expertenstatement wurde eine Empfehlung von Himmelseher et al. (2005) dafür adaptiert (siehe Subanästhetische perioperative Ketamingabe).

Chronifizierung vereiteln

In einer Studie wurden abdominalchirurgische Patienten ein Jahr nachbeobachtet: Durch den kombinierten Einsatz von S(+)-Ketamin mit thorakaler Epiduralanästhesie konnte die Chronifizierung von Schmerzen verhindert werden.
Sicherlich sinnvoll ist der Einsatz von kleinen Dosen Ketamin postoperativ bei opioidresistenten Schmerzen. Eine klinische Untersuchung konnte darlegen, dass eine geringe Dosis Ketamin im Aufwachraum einerseits zu einer deutlichen Schmerzlinderung führt, andererseits den konsekutiven Morphinverbrauch, die Inzidenz von Übelkeit und auch von mentaler Beeinträchtigung (MMSE) statistisch signifikant senkt.
Ein relativ neuer Ansatz ist der Einsatz von Gabapentin und Pregabalin zur Reduktion postoperativer Schmerzen. Eine rezente Review (Tippana et al, 2007) kommt zu dem Schluss, dass Gabapentinoide das Ausmaß postoperativer Schmerzen effektiv reduzieren und den Opioidverbrauch signifikant senken (=30+4mg Morphin). Gabapentin führte zu einer Reduktion von opioidtypischen Nebenwirkungen wie Übelkeit (NNT 25), Erbrechen (NNT 6) und Harnverhalten (NNT 7). Vermehrt traten allerdings in der Gabapentingruppe Sedierung (NNH 35) und Schwindel (NNH 12) auf. Aufgrund der Datenlage können leider zurzeit keine Angaben über eine optimale Dosierung und Anwendungsdauer gemacht werden. Zu den Langzeiteffekten fehlen noch entsprechende Untersuchungen.

Multimodale Ansätze

Zur Optimierung der postoperativen Schmerztherapie gehört neben der Steigerung der Effektivität auch die Minimierung von unerwünschten Nebenwirkungen. Da einzelne Methoden und Substanzen oft nur zu einer geringen Verbesserung führen, können wahrscheinlich nur multimodale Ansätze die postoperative Situation für die Patienten möglichst schmerzarm und nebenwirkungsfrei gestalten. Studien zum Vergleich verschiedener Kombinationen sind aufwändig und schwierig durchzuführen. Allerdings sollte man nicht vergessen, dass klinische Studien nicht immer den klinischen Alltag reflektieren. Alle beteiligten Berufsgruppen sind aufgefordert, Konzepte zur Optimierung der Akutschmerztherapie zu entwickeln und deren Effektivität und Verträglichkeit regelmäßig zu evaluieren.

 Inzidenz

Jaksch, Ärzte Woche

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