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Schmerz 27. Mai 2008

Analgetische Hintertür

Bei der Hinterstrangstimulation werden elektrische Impulse geringer Stromstärke über mehrpolige Sonden, welche in den Epiduralraum eingebracht sind, an das Rückenmark abgegeben. Mittlerweile konnten experimentelle Studien zeigen, dass durch rückenmarksnahe angewandte elektrische Impulse eine Vielfalt von schmerzmodulierenden Neurotransmittern freigesetzt werden, welche wenigstens zum Teil für die Antinozizeption verantwortlich sind, jedoch scheint diese Erkenntnis nur ein Teil der Wahrheit zu sein.

 Erysipel
Erysipel über einem implantierten Aggregat.

Foto: Prof. Dr. Wilfried Ilias

Seit ihrer ersten klinischen Anwendung entwickelte sich die Hinterstrangstimulation (SCS) zu einer unentbehrlichen Methode in der Behandlung therapieresistenter, neuropathischer Schmerzen. Der Vollständigkeit halber sei hier auch darauf hingewiesen, dass die SCS mittlerweile ebenso erfolgreich zur Therapie peripherer und koronarer Durchblutungsstörungen eingesetzt wird. In gleicher Weise mehren sich auch Berichte über die erfolgreiche Therapie von Kopfschmerzen, allerdings durch die direkte Stimulation von Nerven (N. occipitalis). Obwohl dies hier nicht Thema ist, soll auch auf die zunehmende Praxis subkutaner Stimulation in der Therapie verschiedener Schmerzarten hingewiesen werden.

Funktionsdauer bis zu 20 Jahre

Lange Zeit war die SCS insbesondere bei hohem Energieverbrauch durch die Batterieerschöpfung limitiert. Das Tragen externer Batterien mit Induktionsantennen, über welche die Energie an das Implantat übertragen wurde, stellte einen unbefriedigenden Kompromiss dar. Einen Durchbruch konnte nun durch die Einführung wieder aufladbarer Implantate erzielt werden, die von drei Erzeugern angeboten werden (EON – ANS, Precision Plus – Boston Scientific und Restore Ultra – Medtronic). Die errechnete Funktionsdauer dieser Aggregate wird mit zehn bis 20 Jahren angegeben. Allerdings ist zu bedenken, dass die Energieabgabe und die daraus resultierende Ladefrequenz limitierende Faktoren der Akku-Lebensdauer darstellen.
Die Anwendungsmöglichkeiten der SCS sind vielfältig, dennoch, und dies nicht zuletzt aufgrund der Kosten-Nutzen-Rechnung sowie der möglichen Schwierigkeiten, sollte die Selektion der Patienten, welche für dieses Verfahren vorgesehen sind, sorgfältig erfolgen. In einer 22 Jahre überschauenden Analyse wurden einige Auswahlkriterien als geeignet empfohlen (siehe Patientenauswahl).
Eine psychologische Abklärung des Persönlichkeitsstatus wird vielfach empfohlen, jedoch gibt es bisher keine einheitlichen Richtlinien über die Art und Weise der Tests. Eine Empfehlung, welche den Oswestry Disability Index, die Kurzform des McGill Pain Questionairs, den Roland Morris Questionaire und den Beck Depression Inventory vorsieht, ist jedenfalls rational nachvollziehbar, da Funktionalität und Motivationsfähigkeit als wesentliche Bedingungen des Krankheitsbegriffes berücksichtigt werden.

Testphase unerlässlich

Eine Testphase mit extern abgeleiteten Elektroden wird von allen Autoren als unerlässlich bezeichnet. Die Dauer der Testphase wird jedoch sehr unterschiedlich beurteilt und schwankt zwischen vier Tagen und drei Wochen. Insbesondere bei Testphasen über den Zeitraum von einer Woche hinaus scheint der regionale Finanzierungsschlüssel eine Determinante der Entscheidung zu sein.
In der Testphase sollte der Erfolg der Stimulation regelmäßig dokumentiert werden, wobei den Patienten ein Schmerztagebuch ans Herz gelegt wird, in welchem sie mehrmals täglich in Bewegung und Ruhe ihre Schmerzpegel eintragen sollten. Es muss davon ausgegangen werden, dass nur jene Patienten, die wenigstens eine 50-prozentige Besserung des Zustandes erreichen, für eine endgültige Implantation infrage kommen. Dies deshalb, weil selbst dann langfristig noch 20 Prozent Misserfolgsraten auftraten.
Die klinischen Kontrollen nach der Implantation sollten in den ersten drei Jahren halbjährlich erfolgen, danach jährlich. Dies richtet sich allerdings freilich auch nach der Energiereserve der implantierten Aggregate. Diese ist bei jeder Kontrolle einfach auszulesen.
Als Hauptindikation kann zweifellos das Postlaminektomiesyndrom (M96.1) mit chronifiziertem Schmerzzustand (R52.1) gesehen werden. Insbesondere in Österreich wird die Diagnose R52.1 als unerlässliche Nebendiagnose für die berechtigte Implantation einer SCS (aber auch einer Morphinpumpe) vorausgesetzt. Obwohl sich – wie oben bereits erwähnt – auch das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS) als Indikation für die SCS etabliert hat, dominiert zweifellos die Diagnose M96.1. Hier wird selbstverständlich die Zervikalregion mit einbezogen. Als weitere Diagnosen sind die refraktäre Angina pectoris und die periphere arterielle Verschlusskrankheit anzusehen. Bei der Indikationsstellung ist jedenfalls darauf zu achten, dass eine gezielte chirurgische oder radiologische Intervention sicher auszuschließen ist. Besonders hervorzuheben sind die teilweise erstaunlichen Resultate beim Einsatz der SCS beim CRPS Typ I.

Eigene Resultate

Seit 1998 wurden in unserem Krankenhaus 131 Doppelsonden- und 57 Einfachsonden-Aggregate implantiert. In die Anzahl der Doppelsondenaggregate sind sechs wieder aufladbare Aggregate inkludiert. Die durchschnittliche Lebensdauer der Aggregate betrug drei Jahre, wobei die wieder aufladbaren Geräte nicht berücksichtigt wurden. Bei zwölf Patienten wurde die Sonde in den zervikalen Epiduralraum implantiert, wobei in zwei Fällen ein CRPS I, in zwei weiteren ein Plexus-brachialis-Ausriss, in den restlichen Fällen ein Postlaminektomiesyndrom bestand. Bei 14 Patienten musste die SCS durch intrathekale Medikamentengabe über implantierbare Pumpen ergänzt werde. Aus klinischen Gründen ergab sich bei 34 Patienten die Notwendigkeit einer MRT, welche in allen Fällen problemlos verlief. Die Komplikationsrate war im Vergleich zur Literatur unterdurchschnittlich, auch die Implantatdysfunktionen lagen niedriger als im oben angeführten Kollektiv. Subkutane Hämatome traten bei fünf Prozent auf, Infektionen in vier Prozent der Fälle, wobei während der Testphase Infektionen im Vordergrund standen. Die Abbildung zeigt ein Erysipel über einem implantierten Aggregat. Die Infektion offenbarte sich vier Wochen nach der Implantation. Das Implantat konnte im vorliegenden Fall durch hoch dosierte antibiotische Therapie und Kontrolle der Infektion gerettet werden.

Fazit

Die SCS kann mittlerweile auch in Österreich als etabliertes Verfahren betrachtet werden. Hervorzuheben ist, dass die Erfolgswahrscheinlichkeit dieser Therapie mithilfe einer gewissenhaften Patientenpräselektion wesentlich gesteigert werden kann. Der Anteil jener Patienten, die trotz SCS noch zusätzliche medikamentöse Therapie benötigen, wird mit etwa 50 Prozent angenommen. Wie eigene Daten zeigen, kann auch eine zusätzliche, intrathekale Therapie über implantierbare Pumpensysteme notwendig sein. Die MRT-Sicherheit der Systeme wird von den Erzeugern nicht gewährleistet, klinische Gründen können aber ein derartiges Verfahren unumgänglich machen. Unsere Untersuchung mit 34 Patienten, welche zum Teil sogar mehrfach einer solchen MRT zugewiesen werden mussten, zeigte keine Komplikationen. Die von uns geübte Praxis, die Geräte während der Untersuchung komplett auszuschalten, hat sich aber bewährt. Rezente Daten zeigen zudem, dass sich hinsichtlich der MRI-Tauglichkeit ein Paradigmenwechsel abzeichnet.

 Patientenauswahl

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