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Orthopädie 21. November 2007

Chronischer unspezifischer Rückenschmerz ist ein ganzheitliches Problem

Rückenschmerzen sind neben Kopfschmerzen die häufigsten Schmerzprobleme. Kaum ein Mensch klagt innerhalb seines Lebens nicht zumindest einmal über solche Symptome. Moderne Behandlungskonzepte zum Management des unspezifischen chronischen Kreuzschmerzes zielen neben der Schmerzreduktion vor allem auf den Erhalt der Funktionen im täglichen Leben ab. Sie beschäftigen sich mehr mit Lebensführung als mit Heilung. Der Ansatz ist grundsätzlich multidisziplinär, unter Einbindung medizinischer, sozialer und psychologischer Aspekte.

Unspezifische Kreuzschmerzen sind ein gesellschaftlich und ökonomisch vorrangiges Gesundheitsproblem. Entlastung ist nicht in Sicht, da aufgrund der demographischen Entwicklung das Problem in den kommenden Jahrzehnten deutlich brisanter wird. Gute Gründe zur Erstellung Evidenz- und konsensusbasierter österreichischer Leitlinien für das Management akuter und chronischer unspezifischer Kreuzschmerzen bei Erwachsenen. Diese österreichischen Leitlinien wurden unter dem Vorsitz von Herrn Prim. Univ. Doz. Dr. Martin Friedrich, Abteilung für orthopädische Schmerztherapie, Orthopädisches Spital Speising, Center of Excellence for Orthopaedic Pain Management Speising (CEOPS), und Herrn Univ. Doz. Dr. Rudolf Likar, Präsident der österreichischen Schmerzgesellschaft, Leiter des Zentrums für interdisziplinäre Schmerzambulanz und Palliativmedizin im LKH Klagenfurt, unter Mitwirkung der Präsidenten diverser Fachgesellschaften, welche mit dem Kreuzschmerz beschäftigt sind, oder deren Vertreter erarbeitet. Die Empfehlungen sollen helfen, Versorgungsabläufe zu optimieren, Gefahren für eine allfällige Chronifizierung rechtzeitig zu erkennen, um bleibende Beeinträchtigungen der Lebensqualität und Funktionsfähigkeit zu verhindern. Der Begriff Kreuzschmerz (Low Back Pain) bezieht sich auf Schmerzen im Bereich zwischen den zwölften Rippen und den unteren Glutealfalten mit oder ohne Ausstrahlung ins Bein. Je nach Dauer des Bestehens der Symptomatik werden akute (Dauer über sechs Wochen), subakute (über sechs bis zwölf Wochen) und chronische Kreuzschmerzen (über zwölf Wochen, oder episodisch innerhalb von sechs Monaten) unterschieden. Diese Angaben sind nicht als scharfe Grenzen, sondern vielmehr als fließende Übergänge zu betrachten, da insbesondere bei der Chronifizierung erhebliche individuelle Schwankungen bekannt sind.

Ausschluss spezifischer Kreuzschmerzformen

Da spezifische und unspezifische Kreuzschmerzformen ein völlig unterschiedliches Vorgehen verlangen, verdient die Abgrenzung dieser beiden Entitäten höchste Aufmerksamkeit. Die Unterscheidung basiert zunächst auf klinischen Kriterien im Sinne von Alarmsymptomen (so genannte Red Flags; Kasten 1). Diese Symptome sollten umso stärkere Beachtung finden, je eher die Beschwerden vom erwarteten Verlauf abweichen. Zu den spezifischen Kreuzschmerzformen zählen Schmerzen, die durch Neoplasmen, Entzündungen, Infektionen, Verletzungen, metabolische Knochenerkrankungen, psychische Erkrankungen, bestimmte degenerative Veränderungen, Nervenwurzelirritationen oder Cauda Equina Syndrom verursacht werden. Die Häufigkeit aller spezifischen Kreuzschmerzformen zusammen wird mit etwa 15 Prozent beziffert. Sie sind gemäß der Grunderkrankung abzuklären und zu behandeln.

Kreuzschmerzen aufgrund degenerativer WS-Veränderungen

Einen gewissen Übergang zwischen unspezifischen und spezifischen Formen stellen Kreuzschmerzen im Rahmen von degenerativen Wirbelsäulenveränderungen dar. Diese sind schwierig einzuordnen, weil beim Großteil der degenerativen Veränderung Pathomorphologie und Beschwerden nicht eindeutig korrelieren. Als spezifisch sollten degenerative Kreuzschmerzen nur dann bezeichnet werden, wenn das klinische Bild eng mit dem morphologischen Substrat korreliert und dessen Nachweis therapeutische Implikationen nach sich zieht. Dies trifft vor allem auf die höher gradige fortschreitende Spondylolisthese, auf die aktivierte Facettenarthrose und schwerwiegendere degenerative Bandscheibenerkrankung zu, die spezifische Kriterien der bildgebenden Diagnostik erfüllen. Bei allen anderen degenerativen WS-Veränderungen ist der kausale Zusammenhang zwischen Morphologie und Klinik fraglich.

Diagnostik

Den Grundstein der Diagnostik bilden eine exakte Anamnese und eine orientierende klinische Untersuchung. Anhand davon muss sichergestellt werden, dass die Kreuzschmerzen muskuloskelettalen Ursprungs sind, d.h. auch Pathologien außerhalb der Wirbelsäule ausschließen. Die Anamnese bezieht sich auf die genannten Warnhinweise sowie auf Schmerzdauer, -lokalisation, -auslöser, -austrahlung und -abhängigkeit von Positionen und Bewegungen. Weitere wichtige Fragen sind, ob bereits zuvor ähnliche Episoden bestanden haben, wie stark die Einschränkung der gewohnten Aktivitäten in Beruf und Freizeit sind, welche Vorerkrankungen bestanden haben und wie das soziale Umfeld des Patienten gestaltet ist. Die klinische Befunderhebung orientiert sich an den Ergebnissen der Anamnese. Sie soll folgende Punkte im Sinne einer Minimalanforderung berücksichtigen:
• Inspektion (Schonhaltung, Gangbild, Verletzungszeichen, Deformitäten etc.)
• Palpation (Muskelhartspan, umschriebener Druck- oder Klopfschmerz)
• Bewegungsumfang der LWS
• Orientierende neurologische Untersuchung (motorische Kraft der Kennmuskel, Patellar- und Achillessehnenreflex, Sensibilität und Lasègue-Test im Seitenvergleich, Caudazeichen)

Falls weder die ausführliche Anamnese noch die orientierende Untersuchung das Vorliegen spezifischer Ursachen nahe legen, bringt der routinemäßige Einsatz bildgebender Verfahren und Laboruntersuchungen in diesem Stadium der Erkrankung (erste vier Wochen nach Schmerzbeginn) keine weiterführenden Informationen. Bei Fortbestehen der Beschwerden vier bis sechs Wochen nach deren Beginn ist die Indikation zur bildgebenden Diagnostik mit der Suche nach spezifischen Ursachen zu begründen. Diese sollte durch möglichst definierten Zuweisungsdiagnosen optimiert werden.

Arbeitsdiagnose verifizieren

Die Diagnose „unspezifischer Kreuzschmerz“ wird klinisch gestellt und dient als Arbeitsdiagnose, die der weitere Krankheitsverlauf bestätigt oder infrage stellt. Der Ablauf soll anhand regelmäßiger Kontrollen mit Anamnese und Untersuchung dokumentiert werden. Spricht der Patient auf die Therapie gut an, bestätigt das die Arbeitsdiagnose. In diesem Fall sind klinische Kontrolluntersuchungen ausreichend, eine weitere spezifische Abklärung ist nicht erforderlich. Es empfiehlt sich allerdings, mögliche Risikofaktoren, die das Auftreten von Kreuzschmerzen begünstigen, schon jetzt zu erkennen, zu dokumentieren und mögliche Lebensstiländerungen zu thematisieren. Zu diesen Risikofaktoren zählen etwa Bewegungsmangel, einseitig belastende Tätigkeiten, Übergewicht oder übermäßige psychosoziale Belastungen. Bessern sich die Beschwerden unter laufender Therapie nicht wie erwartet oder verschlechtert sich die Symptomatik zunehmend, sind engmaschige Kontrollen erforderlich, um eine etwaige Dynamik der Warnhinweise auf spezifische Ursachen (Red-Flags) zum frühesten Zeitpunkt zu erfassen. Ergibt sich dabei die Indikation für eine weiterführende Abklärung, richtet sich diese nach dem klinischen Befund und dem Schweregrad der Beschwerden. Ergibt die Reevaluierung bei initial nicht zufrieden stellendem Ansprechen weiterhin keinen Hinweis auf eine spezifische Kreuzschmerzursache, soll die Pharmakotherapie optimiert werden. Kommt es trotzdem zu keiner Besserung der Beschwerden, ist es sinnvoll, nach neuerlichem Ausschluss spezifischer Ursachen die psychosozialen Risikofaktoren zu prüfen. Dies trifft ebenso für den rezidivierenden Kreuzschmerz zu.

Psychosoziale Faktoren triggern Chronifizierung

Der Übergang vom akuten zum chronischen unspezifischen Kreuzschmerz ist ein Prozess, der von psychosozialen Faktoren wesentlich mitgeprägt wird. Spielt beim akuten Geschehen vor allem die Abgrenzung vom spezifischen Kreuzschmerz anhand der Red-Flags eine wichtige Rolle, geht es beim subakuten und chronischen unspezifischen Kreuzschmerz oft darum, psychosoziale Warnfaktoren, so genannte Yellow Flags (Kasten 2),y rechtzeitig zu erkennen, welche die Chronifizierung nachweislich begünstigen. Durch den frühen Einsatz von Maßnahmen, welche den psychosozialen Hintergrund ins Therapiekonzept mit einbeziehen, können die Langzeitfolgen der Erkrankung – schwere Funktionseinschränkung, Invalidität und sozialer Rückzug – limitiert werden. Es muss klar sein, dass Hinweise für spezifische Ursachen prinzipiell auch erst später im Krankheitsverlauf offensichtlich werden können, weswegen bei anhaltenden Schmerzen, diese immer wieder neu evaluiert werden müssen (spezifisch/unspezifisch). Bei der Suche nach spezifischen Wirbelsäulenursachen kann die Durchführung einer Magnetresonanztomografie indiziert sein.

Chronifizierungsstadium

Für die Prognose und die Therapie ist es von Bedeutung, wie weit der Chronifizierungsprozess bereits fortgeschritten ist. Dies kann anhand folgender Fragen erhoben werden:
• Auftretenshäufigkeit der Schmerzen (einmal – mehrmals täglich – dauernd)
• Attackendauer (Stunden/Tage/ über eine Woche)
• Schmerzstärkenwechsel (häufig – gelegentlich – selten)
• Schmerzlokalisation (Mono/bi- oder multilokulär)
• Zahl und Erfolg der Vorbehandlungen
• Medikamenteneinnahme
• Medikamentenentzugsbehand-lungen
• Schmerzbedingte Operationen
• Rehabilitationsbehandlungen
• Inanspruchnahme medizinischer Leistungen: häufiger Arztwechsel, gehäuftes Aufsuchen stationärer Krankenbehandlungen, gehäufte operative Eingriffe
• Besondere, belastende Lebensereignisse
• Multimorbidität
• Aspekte des Gesundheitsverhaltens (Übergewicht, Nikotinkonsum, ausgeprägtes Schon- und Vermeidungsverhalten – Bewegungsmangel)

Therapie des chronischen unspezifischen Kreuzschmerzes

Bei drohender oder bereits eingetretener Chronifizierung sollte die multikausale Genese unbedingt berücksichtigt werden. Daher sind multidisziplinäre Behandlungsprogramme ein Muss. Eine Einzelintervention wie eine ausschließlich medikamentöse Behandlung ist nicht ausreichend, um die Schmerzen anhaltend zu lindern sowie Behinderungen und Arbeitsausfälle zu vermeiden. Zur Diagnostik sind hinsichtlich Schmerzintensität visuelle Analogskalen (VAS oder numerische Rating Scale-NRS,) für die organspezifischen Aktivitätseinschränkungen Fragebögen wie Oswestry disability questionnaire und Roland Morris disability questionnaire hilfreich.

Pharmakotherapie

Je nach Pathophysiologie und Dauer kommen verschiedene Nicht-Opioid-Analgetika, Opioid-Analgetika, Antidepressiva und Muskelrelaxantien zur Anwendung.

Nicht-Opioid-Analgetika

NSAR einschließlich Coxibe und Paracetamol haben sich in Studien als wirksam bei der Behandlung von anhaltenden Kreuzschmerzen erwiesen, wobei NSAR hinsichtlich der Schmerzlinderung den beiden anderen Behandlungsoptionen überlegen sind. Beim längeren Einsatz von Nicht-Opioid-Analgetika müssen immer Wirksamkeit und Sicherheit gegeneinander abgewogen werden. Das Sicherheitsproblem haben auch die Coxibe nicht gelöst. Sie sind bei koronarer Herzkrankheit und Schlaganfallrisiko kontraindiziert. Vorsicht ist darüber hinaus auch bei Patienten geboten, die kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Hypertonie, Diabetes, Zigarettenkonsum oder erhöhte Blutfette aufweisen. Die Kontraindikationen für NSAR seitens des Gastrointestinaltrakts, der Leber und der Niere sowie das verstärkte Blutungsrisiko bei gleichzeitiger Antikoagulanzien- und/oder Cortisonmedikation dürfen als bekannt vorausgesetzt werden.

Opioid-Analgetika

Anwendungsgebiet der Opioide bei chronischen Kreuzschmerzen sind jene Formen, bei denen mit Nicht-Opioid-Analgetika keine ausreichende Schmerzerleichterung erreichbar ist und Kontraindikationen zum Einsatz der Nicht-Opioid-Analgetika bestehen. Bei Opioiden sollte die Verordnung immer von demselben Arzt erfolgen und regelmäßige Kontrollen der Therapiepläne vorgenommen werden. Obwohl sich Opioide aufgrund der fehlenden Organtoxizität und vergleichsweise guten Verträglichkeit sehr gut zur Langzeittherapie eignen, sind sie beim chronischen Kreuzschmerz nicht als lebenslange Therapie gedacht, sondern eher als mittelfristige Überbrückung bis zum Wirksamwerden des Gesamttherapiekonzepts. Nicht ausreichende Schmerzlinderung und/oder mangelnde Compliance gelten als Abbruchkriterien.

Antidepressiva

Sie werden als Koanalgetika eingesetzt, wobei es starke Evidenz für die Wirksamkeit von noradrenergen/serotoninergen und teils von noradrenergen Antidepressiva bezüglich der Schmerzreduktion gibt. Die beste Evidenzlage liegt derzeit für Amitriptylin vor.

Muskelrelaxantien

Sie sind effektiv für die Schmerzlinderung. Die Datenlage zur Verbesserung von Muskelspasmen ist widersprüchlich. Bei längerer Anwendung ist jedoch das Risiko für die Entwicklung psychischer und physischer Abhängigkeit gegeben, daher sollten Muskelrelaxantien vom Benzodiazepin-Typ, wenn überhaupt, nur kurzfristig eingesetzt werden (unter einer Woche).

Antikonvulsiva

Da deren Einsatz vor allem bei neuropathischer Schmerzkomponente indiziert ist, haben sie beim unspezifischen Kreuzschmerz eher untergeordnete Bedeutung. Vielmehr deuten genau jene Symptome, die ihren Einsatz rechtfertigen würden (brennender bzw. einschießender, ins Bein ausstrahlender Schmerz) in Richtung einer radikulären Läsion und damit in Richtung eines spezifischen Kreuzschmerzes, der eine entsprechende Abklärung erfordert.

Capsaicin

Es besteht gute Evidenz, dass die vorübergehende Anwendung von Capsaicin-Schmerzpflastern der Placebobehandlung überlegen ist.

Infiltrationen

Die Evidenz zur Verabreichung von epiduralen und facettengelenksnahen Steriodinfiltrationen beim unspezifischen chronischen Kreuzschmerz ist derzeit nicht ausreichend, um für die Routine eine konkrete Empfehlung abzugeben.

Nichtpharmakologische Therapie

Aufgrund widersprechender oder fehlender Evidenz können die Radiofrequenz-Denervierung von Facettengelenken und von Spinalganglien sowie die intradiscale Radiofrequenz-Thermokoagulation nicht empfohlen werden. Auch für die Spinal cord stimulation ist die Evidenz ist derzeit nicht ausreichend, um eine definitive Empfehlung abzugeben. Selbiges gilt für die Akupunktur, obwohl Vordaten zu noch nicht publizierten Studien künftig eine Empfehlung erwarten lassen.

Physikalische Therapiemaßnahmen

Zur Behandlung des chronischen und chronisch rezidivierenden Kreuzschmerzes sind evidenzbasiert sowohl einzeln als auch kombiniert Bewegungstherapie (Bewegungsübungen, Kraft-Ausdauertraining), Rückenschule (Erlernen von Ergonomie und Heimübungen), Funktions-und Arbeitsplatztraining, Massage sowie eine Kombinationstherapie von Elektro- und Thermotherapie, Massage, Traktionen und Ultraschall zu empfehlen. Frühzeitig ist eine Kombination mit einem verhaltenstherapeutischen Ansatz zu initiieren, um den Patienten die Angst vor dem Schmerz und der Bewegung zu nehmen.

Manualtherapie

Bei gegebenem Befund, etwa Funktionsstörungen, wird die vorübergehende Durchführung adäquater Techniken der Manualtherapie für jene Patienten empfohlen, die anhaltende Probleme bei der Verrichtung der gewohnten Alltagsaktivitäten haben.

Psychologische Behandlung und Psychotherapie

Psychologische Interventionen bei chronischen Kreuzschmerzen verfolgen in erster Linie das Ziel, die Patienten im Umgang mit und bei der Bewältigung von Schmerzen und den sich daraus ergebenden Problemen im Alltag zu unterstützen (bewältigungsorientierter und präventiver Ansatz, lerntheoretisch-kognitiv orientierte Behandlung, Verhaltenstherapie). Ohne solche Interventionen droht ein durch Passivität und Hilflosigkeit erschwerter Verlauf, gefolgt von zunehmender Abhängigkeit des Patienten vom medizinischen Versorgungssystem. Multimodale Schmerzbewältigungsprogramme, soziale Kompetenz- sowie Stressbewältigungstrainings- und Entspannungsverfahren sind daher bei allen Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen indiziert, insbesondere bei jenen mit ausgeprägtem Vermeidungsverhalten (übertriebene Schonung und Rückzug vom aktiven Leben).

„Multimodale Programme“

Bei schweren chronischen Kreuzschmerzformen, die verbunden sind mit schweren Aktivitäts­einschränkungen im Alltag und längerem Krankenstand, sind multidisziplinäre Regime inklusive psychologischer Interventionen (verhaltenstherapeutischer Ansatz) und arbeitsbezogene Rückenschule von hoher Intensität (fünf oder mehr Stunden pro Tag) angebracht (functional restoration program), welche gestuft in stationäre, tagesklinische und ambulante Phasen aufgebaut sein sollen. Diese Programme sind derzeit in Österreich aber nicht flächendeckend verfügbar.

Operative Therapie

Eine chirurgische Intervention beim chronisch unspezifischen Kreuzschmerz kann derzeit nicht empfohlen werden, sofern nicht mindestens über zwei Jahre hinweg geeignete konservative Therapiestrategien erfolglos bleiben. Dann kommt eine operative Therapie in Betracht, sofern unspezifische degenerative strukturelle Auffälligkeiten nachweisbar sind, von denen nicht sicher ausgeschlossen werden kann, dass sie nicht doch in kausalem Zusammenhang mit den Beschwerden stehen, also eigentlich ein spezifischer Kreuzschmerz vorliegt. Da die operative Therapie solcher Veränderungen in Studien keine konsistenten Langzeiterfolge zeigte, muss, sofern eine Operation überhaupt möglich ist, die Indikation mit größter Zurückhaltung gestellt und die Patientenauswahl sorgfältig getroffen werden. Außerdem rechtfertigt die derzeitige Datenlage, wenn überhaupt, ausschließlich Eingriffe, die auf zwei Wirbelsegmente beschränkt sind.

Autor der DFP-Fragen:
Univ.-Doz. Dr. Rudolf Likar, Präsident der Österreichischen Schmerzgesellschaft, Leiter des Zentrums für interdisziplinäre Schmerzambulanz und Palliativmedizin am LKH Klagenfurt

Lecture Board:
Prim. Univ.-Doz. Dr. Martin Friedrich, Wien
Ao. Univ. Prof. Dr. Tatjana Paternostro-Sluga, Wien
Prim. Priv.-Doz.Dr. Christian Lampl

Herausgeber: Österreichische Schmerzgesellschaft

Die gesamten österreichischen Leitlinien für das
Management akuter und chronischer unspezifischer
Kreuzschmerzen wurden in der Wiener Klinischen
Wochenschrift 2007; 119:189-197 veröffentlicht.

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