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Schmerz 10. Mai 2007

Herausforderung Durchbruchsschmerz

Der Durchbruchsschmerz ist für viele keine Seltenheit. Der bisherige Standard, die Gabe von nicht-retardierten Opioiden, ist aufgrund der Pharmakokinetik nicht die optimale Therapie.

Als Durchbruchsschmerzen (in der anglo-amerikanischen Literatur „breakthrough pain“) bezeichnet man Schmerzen, die aufgrund ihrer Intensität die ansonsten suffiziente Analgesie der Basismedikation „durchbrechen“. Zwischen 40 und 86 Prozent (!) aller Patienten, die an chronischen Schmerzen leiden (sowohl maligner als auch nicht-maligner Genese), geben Durchbruchsschmerzen an, lediglich 25 Prozent der Patienten mit Durchbruchsschmerzen fühlen sich derzeit adäquat behandelt. „Breakthrough pain“ lässt sich in 46 Prozent als somatischer, in 30 Prozent als viszeraler und in zehn Prozent als neuropathischer Schmerz klassifizieren, 16 Prozent der Ursachen entsprechen einer gemischten Ätiologie. 38 Prozent der Schmerzsensationen werden von Seiten der Patienten als „schwer“ bis „unerträglich“ eingestuft, nahezu die Hälfte der Durchbruchsschmerz-Episoden treten spontan auf („spontaneous pain“). In Analogie zur anglo-amerikanischen Klassifizierung wird nun auch im deutschen Sprachraum eine differenziertere Sichtweise gefordert: Der Begriff „Durchbruchsschmerz“ sollte nur mehr für spontan auftretende Schmerzepisoden verwendet werden, im Gegensatz zum Begriff des „Spitzenschmerzes“ („incident pain“) für vorhersehbare Schmerzen bei bestimmten Belastungen. Das Problem der suffizienten Therapie bei diesen häufigen (im Schnitt vier Episoden pro Tag), rasch eintretenden (das Schmerzmaximum wird typischerweise in wenigen Minuten erreicht) und kurz anhaltenden (in 73 Prozent kürzer als 30 Minuten) Schmerzen liegt in der mangelnden Verfügbarkeit von Schmerzmitteln mit raschem Wirkungseintritt und kurzer Wirkdauer. Eine theoretische, wenngleich nicht optimale Therapieoption läge in einer Steigerung der Basismedikation. Studien belegen die Wirksamkeit dieser Methode, allerdings führt dies natürlich auch zu einer Steigerung der Nebenwirkungen. Der bisherige Standard ist die Gabe von nicht-retardierten Opioiden („immediate release“) additiv zur lang wirksamen Basismedikation. Betrachtet man aber die Pharmakokinetik (sämtlicher) oraler Präparationen, so erkennt man, dass die Anschlagzeit (die Zeit bis zum Wirkungseintritt) zumindest 30 Minuten, die Wirkdauer aber (je nach verwendetem Opioid) vier bis acht Stunden beträgt. Im Hinblick auf die oben erwähnte Schmerzcharakteristik kann somit weder eine rasche Schmerzcoupierung noch eine gute Schmerzsteuerung erreicht werden. Im Sinne der optimalen – patientengesteuerten – Analgesie sind daher Präparate mit raschem Wirkungseintritt sowie kurzer Wirkdauer (zur Vermeidung allfälliger Akkumulation mit konsekutiver Verstärkung von Nebenwirkungen) gefordert. Dies ist in erster Linie jedoch ein Problem der Galenik sowie der Bioverfügbarkeit. Neben der intravenösen Applikation (die wiederum einer weitgehenden Autonomie des Patienten widerspricht) besteht nun die Möglichkeit der Implantation intrathekaler oder epiduraler Schmerzpumpen, wo die Patienten die Möglichkeit haben, sich einen zusätzlichen Bolus ihrer Schmerzmedikation zu verabreichen. Diese sehr effektive und in zahlreichen klinischen Studien belegte Methode hat jedoch, wie alle invasiven Eingriffe, auch Nachteile (z.B. Infektionsgefahr).

Transmuköse Applikation

Als nicht-invasive und einfache Alternative haben sich daher (in Analogie zur Behandlung der instabilen Angina Pectoris mit Nitrolingual-Kapseln oder Nitro-Sprays) in den letzten Jahren vermehrt transmuköse Applikationsformen etabliert, die sowohl einen raschen Wirkungseintritt als auch eine kurze Wirkdauer garantieren können. Aufgrund ihres Lösungskoeffizienten sind die meisten Morphinderivate allerdings nur mäßig gut resorbierbar, lediglich Fentanyl (ein reiner µ-Agonist) und Buprenorphin (ein partieller Agonist mit potenzieller Gefahr des „ceiling-effects“) erfüllen die diesbezüglichen Voraussetzungen. Aus der breiten Palette der Opioide ist daher seit wenigen Jahren folgerichtig ein o-TTS (orales Transmukosales Therapeutisches System) Fentanyl auf dem Markt erhältlich, das in mehreren Untersuchungen sowohl seine analgetische Äquipotenz zu als auch den gleichen raschen Wirkungseintritt wie intravenös verabreichtes Morphium belegte. Auch nasal verabreichtes Fentanyl ist ähnlich gut wirksam, zurzeit allerdings noch nicht verfügbar. Ketamin wurde wiederholt sowohl als orale Lösung als auch als Nasenspray getestet und brachte ähnlich überzeugende Ergebnisse. Die Substanz ist aus firmenpolitischen Gründen jedoch bis dato (und wohl auch in näherer Zukunft) nicht im Handel erhältlich. Zusammenfassend muss festgehalten werden, dass derzeitige orale Opioide aufgrund ihrer Kinetik für die Durchbruchsschmerztherapie ungeeignet scheinen. Der Wirkungseintritt erfolgt zu spät und die Wirkdauer ist zu lange. Die transmuköse Applikationsform hingegen verspricht eine kurze Anschlagzeit und gute Steuerbarkeit und sollte daher als Mittel der Wahl betrachtet werden.

Locker, Ärzte Woche

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